系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染的臨床特點

白巧紅

摘要：目的? 探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染的臨床特點。方法? 回顧性分析2017年1月～2019年1月在運城市中心醫(yī)院住院的215例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，根據(jù)是否合并感染分為感染組91例和非感染組124例，分析兩組的臨床特點、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染的菌群種類、感染部位。結(jié)果? 感染組的血清白蛋白較非感染組低，24h尿蛋白定量、血沉、CRP、降鈣素原、ANA滴度較非感染組高，感染組SLEDAI值高于非感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;感染組心臟受累者（17.58%）、肺部受累（16.48%）、腎臟受累（47.25%）分別高于非感染組的3.23%、4.84%、22.58%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。合并感染患者中呼吸道感染45例（49.45%），泌尿道感染25例（27.47%），消化道感染5例（5.49%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例（2.20%），皮膚黏膜感染14例（15.38%）。感染菌群中以細菌感染居多，革蘭氏陰性菌居多，多為大腸埃希菌;其他為真菌、結(jié)核分支桿菌、帶狀皰疹、EB病毒、巨細胞病毒感染。結(jié)論? 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動合并低蛋白血癥、尿蛋白陽性，累及心臟、肺部、腎臟者更易合并感染。感染菌群較多，部位分布廣泛，臨床工作中應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時，警惕合并感染，合理選擇藥物，提高診療水平。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡;感染;白蛋白;SLEDAI值

中圖分類號：R593.24? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.023

文章編號：1006-1959（2019）23-0086-03

Clinical Features of Systemic Lupus Erythematosus Infection

BAI Qiao-hong

（Department of Rheumatology and Immunology，Yuncheng Central Hospital，Yuncheng 044000，Shanxi，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical features of systemic lupus erythematosus infection. Methods? A retrospective analysis of 215 patients with systemic lupus erythematosus admitted to Yuncheng Central Hospital from January 2017 to January 2019 was conducted according to whether the infection was classified into 91 patients in the infection group and 124 patients in the non-infected group. Characteristics， types of systemic lupus erythematosus infection， infection site. Results? The serum albumin of the infected group was lower than that of the non-infected group. The 24-hour urine protein quantitation， erythrocyte sedimentation rate， CRP， procalcitonin， and ANA titer were higher than those in the non-infected group. The SLEDAI value of the infected group was higher than that of the non-infected group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the affected group （17.58%）， lung involvement （16.48%）， and renal involvement （47.25%） were higher than the non-infected group 3.23%， 4.84%， 22.58%， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the patients with infection， 45 cases （49.45%） had respiratory infection， 25 cases （27.47%） had urinary tract infection， 5 cases （5.49%） had digestive tract infection， 2 cases （2.20%） had central nervous system infection， and 14 cases had skin mucosal infection（15.38%）. Infected flora is mostly bacterial infection， Gram-negative bacteria are mostly， mostly Escherichia coli; others are fungi， Mycobacterium tuberculosis， herpes zoster， Epstein-Barr virus， cytomegalovirus infection. Conclusion? Systemic lupus erythematosus is associated with hypoproteinemia and urinary protein， and it is more likely to be infected with the heart， lungs and kidneys. There are many infected bacteria and extensive distribution. In clinical work， we should actively treat the primary disease， be alert to the infection， rationally select drugs， and improve the level of diagnosis and treatment.

Key words：Systemic lupus erythematosus;Infection;Albumin;SLEDAI value

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，通過早期診斷及綜合性治療，可明顯改善預(yù)后。但由于疾病本身的免疫功能異常及長期的激素免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致SLE合并感染的病例屢見不鮮，給診斷和治療帶來了更大的挑戰(zhàn)，且成為影響病情預(yù)后的一個重要因素。本研究選取了2017年1月～2019年1月在運城市中心醫(yī)院住院的SLE患者215例，其中合并感染患者91例，分析SLE合并感染的相關(guān)因素及臨床特點，以期為今后的臨床診斷及治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料? 回顧性分析2017年1月～2019年1月在運城市中心醫(yī)院住院的215例SLE患者，所有患者均符合2009年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、肌炎、皮肌炎）、慢性傳染性疾?。砸腋?、丙肝、結(jié)核等）、惡性腫瘤、合并妊娠、藥物性狼瘡等。其中男性15例，女性200例，年齡14～65歲，平均年齡（35.25±14.06）歲，體重指數(shù)17.00～28.12 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.38±2.67）kg/m2，病程1～240個月，平均病程（85.70±75.62）個月。根據(jù)是否合并感染分為感染組91例，非感染組124例。

1.2方法? 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、病程、是否累及臟器損害、入院前激素的維持量、免疫抑制的使用情況、SLE病情活動度指數(shù)（SLEDAI）。記錄實驗室指標(biāo)：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白、免疫球蛋白、24h尿蛋白定量、補體C3、血沉、C反應(yīng)蛋白、ANA滴度、dsDNA滴度、降鈣素原。SLE合并感染患者還需記錄：感染菌種類、病原學(xué)標(biāo)本檢查結(jié)果（痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、咽拭子等）、病毒測定、T-SPOT、GM實驗、G實驗、應(yīng)用抗生素種類、時間長短、聯(lián)合方案、激素及免疫抑制劑的使用、患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較? 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組實驗室指標(biāo)比較? 感染組血清白蛋白較非感染組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;感染組24h尿蛋白定量、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、ANA滴度較非感染組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組白細胞、血紅蛋白、血小板、免疫球蛋白、補體C3、dsDNA滴度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組病情活動度比較? 感染組SLEDAI值為（11.20±2.54），高于非感染組的（5.67±2.19），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組臟器受累情況比較? 感染組心臟受累、肺部受累、腎臟受累比率大于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組消化系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、血液系統(tǒng)受累比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5兩組激素及免疫抑制劑使用情況比較? 兩組入院前糖皮質(zhì)激素（等量換算為強的松）維持量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組入院前免疫抑制使用比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.6感染組感染部位及感染菌情況? 91例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染患者中呼吸道感染45例（49.45%），泌尿道感染25例（27.47%），消化道感染5例（5.49%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例（2.20%），皮膚黏膜感染14例（15.38%）。感染菌群中以細菌感染居多，67例，革蘭氏陰性菌居多，多為大腸埃希菌，革蘭氏陽性菌以凝固酶陽性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌居多;其他真菌感染4例，結(jié)核分支桿菌感染5例，帶狀皰疹10例，EB病毒感染4例，巨細胞病毒感染1例。91例狼瘡合并感染患者經(jīng)積極治療，87例治愈，2例死亡，2例因自動出院后失訪。

3討論

SLE是一種可累及全身系統(tǒng)的自身免疫性疾病，雖然近年來SLE的預(yù)后已有顯著的改善。然而SLE的病死率仍維持在較高的水平。各種并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡已經(jīng)高于SLE的直接病死率，感染是其中最主要的原因[1-3]。一方面SLE患者存在多種的免疫功能異常，包括免疫球蛋白缺陷、趨化功能、吞噬功能缺陷、補體消耗、細胞免疫功能異常等使SLE患者對感染的抵抗力下降，另一方面糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥增加了SLE患者的感染發(fā)生率，并加重了感染的嚴(yán)重程度。

有研究表明腎臟受累、低蛋白血癥可以增加SLE感染風(fēng)險[4]。在本研究中感染組患者與非感染組年齡、性別、體重指數(shù)、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。感染組的血清白蛋白較非感染組低，感染組的24h尿蛋白定量較非感染組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)報道一致。SLE低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降，累及腎臟則可能出現(xiàn)尿蛋白陽性，低白蛋白血癥，這些均導(dǎo)致患者容易合并感染。多項研究表明，病情活動性越高，合并感染風(fēng)險越 大[5]，本研究中感染組的ANA滴度、SLEDAI滴度均高于非感染組。感染組的肺部受累、腎臟受累、心臟受累比率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明病情活動性高，越累及重要臟器，越易合并感染。同時提示醫(yī)務(wù)人員積極控制原發(fā)病，維持病情穩(wěn)定，減少并發(fā)癥可以減少感染的風(fēng)險。感染組的血沉較非感染組高，但血沉受疾病活動及炎癥影響，受血清白蛋白、免疫球蛋白、血紅蛋白等影響較多，因此尚不能作為鑒別感染與病情活動的指標(biāo)。CRP在SLE活動時可能不增高，但在感染時可在6～12 h增高[6，7]，因此可作為鑒別診斷指標(biāo)。降鈣素原與SLE活動缺乏相關(guān)性，而細菌感染時增高，可作為鑒別SLE活動與感染的指標(biāo)[8]。本研究中感染組的CRP、降鈣素原均高于非感染組（P<0.05）。這需要醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中根據(jù)病情、檢查結(jié)果注意鑒別SLE病情活動及感染，既要抓住治療時機又要避免抗生素濫用或盲目加大激素用量。Costa-Reis P等[9]研究表明，潑尼松累積劑量達到10 g可使感染的風(fēng)險增加40%，嗎替麥考酚酯的使用與SLE的感染密切相關(guān)，連續(xù)使用該藥6個月后風(fēng)險增加16%，12個月后風(fēng)險增加34%。另有研究表明[10，11]，環(huán)磷酰胺的使用也會增加感染風(fēng)險。本研究因是回顧性分析，資料記錄不全，只對患者入院前激素維持量及是否仍在使用免疫抑制劑進行了對比，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。關(guān)于激素具體使用量及某一免疫抑制劑的使用對感染的影響有待進一步研究。醫(yī)務(wù)工作者在治療SLE中既要注重控制病情，減少并發(fā)癥，同時在控制病情穩(wěn)定后應(yīng)盡量用小劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑維持治療。本研究中SLE合并感染分布較廣，主要為呼吸道、泌尿道等。感染菌群較多，大部分為細菌感染，同時存在真菌、分枝桿菌、帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒等感染。感染部位的廣泛，菌群種類繁多，需要仔細甄別，全面認(rèn)真篩查，正確選擇抗生素、抗病毒藥，以期在最佳時期治療疾病，控制病情，改善預(yù)后，減少致死致殘率。

綜上所述，SLE患者病情復(fù)雜多變，臨床表現(xiàn)多樣，累及臟器較多，并發(fā)癥多，感染是SLE最重要死亡原因。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員要注意對疾病活動性、感染仔細鑒別診斷，明確病情，合理選擇藥物，提高診療水平，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，以獲得良好的治療效果。

參考文獻：

[1]Barber C，Gold WL，F(xiàn)ortin PR.Infections in the lupus patient：perspectives on prevention[J].Curr Opin Rheumatol，2011，23（4）：358-365.

[2]Danza A，Ruizirastorza G.Infection risk in systemic lupus erythematosus 29 patients： susceptibility factors and preventive strategies[J].Lupus，2013，22（12）：1286-1294.

[3]Sciascia S，Cuadrado MJ，Karim MY.Management of infection in systemic lupus erythematosus[J].Best Practice&Research Clinical Rheumatology，2013，27（3）：377-389.

[4]Chen D，Xie J，Chen H，et al.Infection in Southern Chinese Patients with Systemic Lupus Erythematosus：Spectrum，Drug Resistance，Outcomes，and Risk Factors[J].J Rheumatology，2016， 43（9）：1650-1656.

[5]高飛，林禾，陳志涵.肺部受累的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者 64 例臨床分析[J].疑難病雜志，2014，13（2）：193-195.

[6]劉?？?，戴冽，謝敏妍，等.C 反應(yīng)蛋白聯(lián)合降鈣素原檢測在鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并發(fā)熱的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（20）：9368-9371.

[7]陳欽，朱蕓蕓，鐘瑜，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者感染臨床特點及危險因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（5）：420-422.

[8]Serio I，Arnaud L，Mathian A，et al.Can procalcitonin be used to distinguish between disease flare and infection in patients with systemic lupus erythematosus：a systematic literature review[J].Clin Rheumatol，2014，33（9）：1209-1215.

[9]Costa-Reis P，Nativ S，Isgro J，et al.Major infections in a cohort of 120 patients with juvenile-onset systemic lupus erythema-tosus[J].Clin Immunol，2013，149（3）：442-449

[10]敬雪明，敬雨佳，敬劍英，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者醫(yī)院感染的臨床特點及影響因素[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2014（5）：334-338.

[11]Bosch X，Guilabert A，Pallare's L，et al.Infections in systemic lupus erythematosus：A prospective and controlled study of 110 patients[J].Lupus，2006，15（9）：584-589.

收稿日期：2019-8-10;修回日期：2019-9-2

編輯/肖婷婷