角膜塑形鏡矯治近視的研究進(jìn)展

王瑞 史婧儒 羅向霞

近視是目前全世界發(fā)生率最高的屈光不正，受到社會、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)等多種因素的影響，已經(jīng)成為嚴(yán)重的世界公共衛(wèi)生問題。近年來我國的近視發(fā)病率逐年遞增，現(xiàn)已超過90%，其中有一千萬人為病理性近視，因近視致盲的青少年人數(shù)已達(dá)30萬人。在阿托品等其他化學(xué)藥物長時間臨床運用后發(fā)現(xiàn)其具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)后，一種非手術(shù)、可加工的替代品--角膜塑形鏡(orthokeratology, Ortho-K)成為了熱點[1]，大量的國內(nèi)外研究證實[2, 3]，配戴角膜塑形鏡可以快速地提高裸眼視力(UCVA)，降低球鏡度數(shù)，而且長期佩戴效果明顯。但由于角膜塑形鏡的特殊塑形作用和佩戴方式，臨床也產(chǎn)生了諸多問題，筆者通過整理相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究文獻(xiàn)，對角膜塑形鏡矯治近視的有效性和安全性現(xiàn)狀進(jìn)行探討。

1 角膜塑形鏡矯正近視的原理

角膜塑形鏡的作用機(jī)制存在多種說法，主要包括：機(jī)械壓迫 、角膜上皮細(xì)胞重新分配或壓縮 、細(xì)胞壓縮伴隨細(xì)胞間液的轉(zhuǎn)移以及代謝改變引起的基質(zhì)重塑[4]。其中的主流看法是角膜塑形鏡的基弧區(qū)直接與角膜的前表面相接觸，眼瞼的機(jī)械壓力通過基弧區(qū)作用于角膜，而反轉(zhuǎn)弧區(qū)則對角膜前表面產(chǎn)生負(fù)壓吸引，使得中央角膜變薄，旁中央角膜變厚，進(jìn)而改變角膜曲率和屈光狀態(tài)，達(dá)到矯正視力的治療目的[5]。也有學(xué)者認(rèn)為其機(jī)理可能是，重塑角膜前表面的形態(tài)，使周邊視網(wǎng)膜變成近視性離焦,進(jìn)而控制軸性近視發(fā)展[6]。

2 角膜塑形鏡的材料與設(shè)計

角膜塑形鏡利用的是透氣性硬質(zhì)角膜接觸鏡材料(RGP材料)，是在早期的聚甲丙烯酸甲酯材料的基礎(chǔ)上添加硅膠或氟-硅膠等開發(fā)出來的。氟和硅使鏡片具有透氧的性能，甲基丙烯酸乙酯使鏡片具有一定的濕潤角，甲基丙烯酸甲酯使鏡片具有一定的機(jī)械和光學(xué)穩(wěn)定性。故鏡片具有透氧性、濕潤角、穩(wěn)定性、可塑性、硬度、屈光指數(shù)以及被加工的能力等特征[4]。

角膜塑形鏡設(shè)計的關(guān)鍵在于 “矯形”，共經(jīng)歷了四代產(chǎn)品。最早的設(shè)計是3弧，可矯正近視屈光度有很大限制，同時存在持續(xù)的偏位。4弧鏡片則包括基弧、邊弧、配適弧和反轉(zhuǎn)弧。進(jìn)一步提升其矯形作用。5弧設(shè)計是將配適弧分成兩個弧，因而獲得了較好的周邊配適，中央光學(xué)區(qū)的直徑可按需而改變，使鏡片更好矯形的同時也更加穩(wěn)定。故4弧、5弧設(shè)計是目前最佳的方案。

3 有效性

3.1動物研究

動物實驗研究表明，外周視覺比視網(wǎng)膜中心凹對裸眼視力起到的作用更大， Norton 等[7]認(rèn)為，近視患者視網(wǎng)膜周邊處于相對遠(yuǎn)視性離焦，加劇了眼軸的增長。陳志[8]運用White Leghorn小雞模型研究，發(fā)現(xiàn)利用周邊近視性離焦能顯著減緩小雞LIM模型的近視進(jìn)展和眼軸增長。

3.2臨床研究

3.2.1基于眼軸長的改變 近視的最主要原因是眼軸長度的增加，引起所射入眼球的光線投影于眼底視網(wǎng)膜前方，因此控制眼軸長的增加是諸多眼科科研工作者及臨床醫(yī)師評判近視度數(shù)增長的關(guān)鍵指標(biāo)。角膜塑形鏡是目前最佳控制近視發(fā)展的手段之一。陳小虎[9, 10]等通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡能夠改變角膜曲率，延緩眼軸增長，從而控制眼睛的度數(shù)。另外，有專家學(xué)者[11, 12]通過長時間觀察發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡控制眼軸增長明顯優(yōu)于框架眼鏡、軟性角膜接觸鏡、漸進(jìn)多焦點眼鏡、PALs、SVLs等其他眼鏡。

3.2.2基于角膜的改變 角膜塑形鏡直接作用于角膜表面，一方面通過機(jī)械壓力改變角膜前表面的曲率，一方面，影響角膜表面的生物學(xué)特性(彈性、粘滯性、水合作用等)，可借助眼反映分析儀測量戴鏡后的角膜滯后量和角膜阻力因子來初步評估效果。有學(xué)者[13]通過臨床研究證實配戴角膜塑形鏡可有效降低角膜曲率。Nieto- Bona[14]的研究表明配戴角膜塑形鏡會引起角膜微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但這些變化并沒有破壞角膜的完整性或增加角膜病變的風(fēng)險。呂燕云等[15]通過長達(dá)5年時間的觀察發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡在改變角膜形狀的同時對角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯影響。但仍有研究表明[16]，配戴角膜塑形鏡時，會出現(xiàn)壓平區(qū)與瞳孔中心不能完全重合，即偏心的情況，因此會引起視覺質(zhì)量下降。

3.2.3基于屈光度的改變 研究證實[9, 17]，角膜塑形鏡可以控制屈光度的增長，同時能夠有效降低當(dāng)前的屈光度，從而提高患者的裸眼視力。相較于以往阿托品的治療不同，長時間應(yīng)用角膜塑形鏡后能夠更好的維持其療效，降低屈光度，且副作用更少，對癥治療后對療效不產(chǎn)生任何影響。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[18]，中高度近視患者，特別是高度近視III級患者，使用角膜塑形鏡的控制效果顯著。

3.2.4其他情況 角膜塑形術(shù)的關(guān)注點不僅限于眼球本身，還需關(guān)注角膜塑形鏡的使用方法、日常護(hù)理、年齡和性別等[19]。陸燁、張艷艷等[20]對接受角膜塑形鏡治療的近視患者進(jìn)行宣教、眼部護(hù)理、鏡片護(hù)理及心理護(hù)理等優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，發(fā)現(xiàn)在角膜塑形鏡的治療效果上還可以有效降低其角膜曲率，改善其視力和屈光度，同時有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡后其調(diào)節(jié)功能滯后情況明顯小于框架式眼鏡，有效地提高了眼球的敏感度和準(zhǔn)確性。也有研究表明[22]，夜間佩戴效果相對優(yōu)于白天佩戴且?guī)缀醪挥绊懰哔|(zhì)量。李鑫[23]等認(rèn)為佩戴角膜塑形鏡較一般框架眼鏡可以顯著的提高正相對調(diào)節(jié)力。

4 安全性

4.1角膜基底神經(jīng)叢的改變 角膜富含感覺神經(jīng)，三叉神經(jīng)眼支的神經(jīng)末梢在角膜內(nèi)脫髓鞘，從前彈力層后分支進(jìn)入上皮細(xì)胞層，故角膜塑形鏡在作用于角膜表面時也會影響到基底神經(jīng)叢。近年來有研究表明[24]，短期和長期配戴角膜塑形鏡都會對角膜基底神經(jīng)叢的形態(tài)、密度和功能造成影響，但與角膜敏感性的關(guān)系仍不確切，可能與角膜中周邊區(qū)域的神經(jīng)彎曲度有關(guān)。

4.2角膜自身改變 角膜塑形鏡直接接觸角膜表面，對角膜產(chǎn)生機(jī)械作用，改變了自然狀態(tài)下的角膜形狀，這種改變一方面可以調(diào)節(jié)角膜的屈光度，提高裸眼視力，另一方面也可能引起不良反應(yīng)。馬志堅，盧化梅等[25]等通過長時間大樣本觀察，發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡的角膜并發(fā)癥主要是角膜上皮損傷，且II級及以下居多，主要原因是早期摘戴鏡不熟練、鏡片清洗不到位、超時配戴及青少年依從性弱。有學(xué)者研究表明[26]，佩戴角膜塑形鏡對淚液分泌、角膜的厚度、內(nèi)皮細(xì)胞密度及數(shù)量幾乎沒有影響，對近視患者是安全且有效的。

4.3淚膜的改變 淚膜是覆蓋于眼球表面的一層液體，具有防止角膜結(jié)膜干燥，保持角膜光學(xué)特性的作用，眼球表面形態(tài)不規(guī)則可能導(dǎo)致淚膜質(zhì)或量的異常，從而引起淚膜功能障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致干眼癥，角膜炎等。有臨床研究證實[10, 27]，佩戴角膜塑形鏡6mo以上后發(fā)現(xiàn)持續(xù)配戴角膜塑形鏡會引起淚膜穩(wěn)定性的下降，結(jié)膜、角膜上皮會出現(xiàn)不同程度的影響，但總體來看損傷小。

4.4其他并發(fā)癥 隨著近年來角膜塑形鏡的應(yīng)用增加，以往報道較少或罕見的并發(fā)癥也被眼科工作者提出來。有研究[28]結(jié)果顯示，佩戴角膜塑形鏡的主要并發(fā)癥有：角膜上皮脫落及損傷、不適感、視力不穩(wěn)定、重影、眩光等，另外還存在極少的過敏性結(jié)膜炎、角膜炎、角膜異物、一過性角膜上皮水腫、角膜色素沉著及角膜潰瘍(罕見但最嚴(yán)重)等?？傮w來看，佩戴角膜塑形鏡引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是個別案例，對其有效性及安全性影響甚微。

5 討論

綜上所述，角膜塑形鏡矯治近視的療效明確，副作用小。但因其有彈性和可塑性，不可能根治近視，只是暫時性矯正視力。目前已有的大量臨床研究多為回顧性研究，有一定局限性[19]。影響角膜塑形鏡療效的因素眾多，除了以上提及的問題， 有學(xué)者[29]對視覺質(zhì)量、波前像差、角膜后表面曲率等新問題進(jìn)行了初步研究，仍需進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對照實驗。另外，戴鏡時加強(qiáng)宣教，鏡片和眼部護(hù)理能夠有效減少可能的并發(fā)癥，獲取更優(yōu)的、安全的塑形效果。也有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合中醫(yī)藥、針灸治療效果更佳[30]。因此，通過探究對角膜塑形鏡矯治近視的影響因素，進(jìn)一步探討各因素的作用機(jī)制，可更好地指導(dǎo)眼科醫(yī)師工作，提高配戴效果的預(yù)知性，促進(jìn)角膜塑形鏡設(shè)計方案的改良，提升其有效性及安全性。