• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的綜合治療

    2019-01-05 21:37:27王昊李亭賀志軍
    中國普通外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:門脈胃底門靜脈

    王昊,李亭,賀志軍

    (中南大學湘雅二醫(yī)院 普外器官移植科,湖南 長沙 410000)

    肝硬化門脈高壓EVB發(fā)生的主要風險因素有:門靜脈壓力增高、食管胃底黏膜破損和肝功能失代償導致的凝血功能異常[5-6],其中門靜脈壓力增高和食管胃底黏膜破損是肝硬化患者EVB發(fā)生的必要條件。降低門脈壓力和保護并處理曲張靜脈可有效地控制出血并預防復發(fā),而對患者肝功能儲備的維護則影響其長期預后。因此,筆者從降低門脈壓力、保護并處理食管胃底曲張靜脈以及改善肝功能這三個方面來評價各種臨床處理手段的臨床貢獻。

    1 降低門脈壓力

    1.1 相關(guān)血管活性藥物

    腹內(nèi)臟器的高血流灌注狀態(tài)是肝硬化門脈高壓形成的重要原因之一[7-8],因此,應用血管活性藥物調(diào)整內(nèi)臟血流動力學狀態(tài)是臨床降低門脈壓力的重要治療手段。

    1.1.1 非選擇性β受體阻滯劑 非選擇性β受體阻滯劑(nonselective β-blockers,NSBB)如普萘洛爾,通過非選擇性阻斷β1、β2受體,使心率及心輸出量降低,同時舒張內(nèi)臟血管,從而降低門靜脈壓力,降低靜脈曲張患者出血風險。但研究表明其降低門脈壓力作用有限,平均程度在15%左右[9-10]。其對于GOV的形成無明顯預防作用,且長期服用有導致哮喘發(fā)作、低血壓、竇性心動過緩等不良反應風險[11]??ňS地洛作為一種新型NBSS,同時具有α1受體阻斷作用,可降低肝內(nèi)血管張力和阻力[12],且可通過抗血管生成作用延緩肝硬化進展過程[13]。一項系統(tǒng)回顧研究[10]顯示:卡維地洛對肝靜脈壓力梯度的降低作用明顯大于普萘洛爾等其他NBSS。但該藥物目前在國內(nèi)應用較少,其有效性及安全性有待進一步證實。

    近期的臨床指導建議使用NSBB作為PH所致EVB一級預防(首次出血)和二級預防(再次出血)的主要藥物[14]。但在一級預防中,NBSS不推薦用于無GOV及輕度GOV患者[15],研究表明預防性使用NBSS患者發(fā)生腹水及肝性腦病比例、首次出血率及病死率與對照組均無明顯差異且不良反應較多。中重度GOV患者則推薦使用,對于出血的預防效果與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)相當[16]。NBSS因其對體循環(huán)的降壓作用不推薦用于急性出血期。在二級預防中,近年來研究表明NBSS可能增加Child-Pugh C級患者病死率[17],因此僅推薦用于Child-Pugh A/B級患者再出血的預防。

    1.1.2 血管加壓素及其類似物 血管加壓素及其類似物主要通過直接收縮內(nèi)臟血管,收縮肝動脈,減少門脈血流量,降低肝竇內(nèi)血壓,進而降低門靜脈壓力,且可增加腎臟灌注,改善肝腎綜合征。在EVB患者開展內(nèi)鏡治療之前就應盡早使用,其縮血管治療能加強止血效果,并能降低患者的7 d病死率[18]。但同時由于其收縮全身內(nèi)臟血管作用,慎用于高血壓患者,且有致心肌梗死等嚴重并發(fā)癥風險[19]。該類藥物是臨床上最早使用降低門脈壓的藥物,近年來研究[20]表明,該類藥物與生長抑素及其類似物在控制EVB中療效相似,由于其對系統(tǒng)血流動力學干擾較大,臨床上主要用于急性出血期降低門脈壓力。

    1.1.3 生長抑素及其類似物 可通過收縮腸系膜血管,降低門脈血流及門脈壓力[21-22]。生長抑素可抑制多種胃腸激素的分泌,其中胰高血糖素和內(nèi)皮素與門脈高壓密切相關(guān),作為內(nèi)臟血管擴張劑同其他生物因子一同促成了門脈高動力循環(huán)[23-24]。楊文燕等[25]的研究表明,長效奧曲肽通過降低門脈高壓患者增高的血漿胰高血糖素和內(nèi)皮素水平,減少門脈系統(tǒng)血流,降低門脈壓,并可一定程度上延緩肝組織損害及門脈高動力循環(huán)形成。Cirera等[26]的研究結(jié)果顯示:連續(xù)輸注生長抑素(250或500 μg/h)無全身效應,但顯著降低了肝靜脈壓梯度(-6.1%,-15%)和肝血流(-10%,-18%),注射500 μg/h后,奇靜脈血流量減少(-23%)。長效生長抑素及其類似物可有效降低門脈壓力,而且對系統(tǒng)血流動力學副作用小,在臨床上廣泛用于EVB的控制和預防。

    1.1.4 硝酸酯類藥物 硝酸酯類如單硝酸異山梨醇酯,通過釋放一氧化氮,松弛動脈平滑肌,擴張動脈使血壓下降,反射性地引起內(nèi)臟血管收縮,減少門靜脈血流,同時擴張靜脈系統(tǒng),松弛門脈側(cè)支,降低心臟前負荷,刺激心肺壓力感受器,反射性地引起內(nèi)臟血管收縮,從而降低門靜脈壓力。Bellis等[27]的研究表明單硝酸異山梨酯能夠抵抗餐后門靜脈壓力的升高,而對動脈血壓僅有輕度影響。但該類藥物擴血管作用可引起低血壓等不良反應,故較少應用于一級預防。硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑等其他藥物聯(lián)合使用療效較優(yōu),門靜脈壓力下降幅度較單用藥物明顯,且可減少不良反應發(fā)生,可用于EVB二級預防,降低病死率[28-29]。

    1.2 介入治療

    介入治療是近年來發(fā)展較快的治療手段,因其創(chuàng)傷小的特點在臨床上被廣泛應用。肝硬化門脈高壓的介入治療主要包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、脾部分栓塞術(shù)(partial splenic embolization,P S E)、脾動脈主干栓塞術(shù)(splenic artery trunk embolization,SATE)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)等[30]。經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)和球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)由于其并發(fā)癥較多,適應證窄等原因,目前臨床使用較少。

    1.2.1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 該方法經(jīng)頸靜脈穿刺在門靜脈和肝靜脈間置入支架,使高壓的門靜脈血流直接經(jīng)此通道進入低壓的肝靜脈。該方法的成功率和有效率均可達到90%以上[31-34]。一項臨床研究顯示:該術(shù)式可立即降低門靜脈壓力(57±14)%[32]。TIPS可迅速控制急性出血,且術(shù)后靜脈曲張再出血顯著減少[35]。研究[36]表明出血后早期(72 h內(nèi))使用TIPS可使病死率降低25%,且可減少肝硬化患者腹水產(chǎn)生[37]。但是,由于有部分門靜脈血流經(jīng)分流通道直接進入體循環(huán),這部分血液內(nèi)的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝, 導致患者術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率高達20%~35%[38],而且,TIPS術(shù)后肝臟的有效血流灌注明顯減少,會加重肝功能失代償,增加肝功能失代償肝硬化患者的病死率[39-40]。同時,研究[41]表明:金屬裸支架置入后的血管內(nèi)皮細胞增生導致分流道狹窄或閉塞而造成的GOV再次出血也是TIPS術(shù)后的另一個主要臨床問題。臨床上通過控制支架直徑和應用覆膜支架可一定程度減少其相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[42-43]。在二級預防中TIPS與各種形式的內(nèi)鏡治療相比,術(shù)后復發(fā)出血風險降低了3倍以上。植入TIPS后再出血的比率為9%~40.6%,而繼續(xù)單獨內(nèi)鏡治療的再出血率為20.5%~60.6%[44],說明門脈壓力的降低在控制急性出血和預防出血發(fā)生中作用重大。Zheng等[45]的一項Mate分析顯示:TIPS雖可顯著減少GOV再出血的發(fā)生,但術(shù)后患者肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率增加,該組患者和內(nèi)鏡治療組之間的全因病死率相似。由于TIPS對肝功能的不良影響及其術(shù)后高的并發(fā)癥發(fā)生率,其在肝功能失代償患者的應用受到限制,但其可用于Child-Pugh A/B級患者在藥物、內(nèi)鏡治療失敗后的挽救性治療[46]。

    社會的不斷發(fā)展,信息技術(shù)的不斷提升,必然帶來當今社會的信息化程度不斷提升。當前,我國關(guān)于計算機方面的教育水平普遍比較低,培養(yǎng)出的人才數(shù)量和質(zhì)量難以滿足社會對計算機人才的需要。信息化程度不夠?qū)τ诒揪鸵劳杏诰W(wǎng)絡(luò)和信息化的計算機技術(shù)人才培養(yǎng)捉襟見肘,限制了部分計算機專業(yè)學生在學業(yè)水平和學習效果上的提升,造成了我國高校計算機專業(yè)學生難以適應社會需要的尷尬境地。教育工作者要想改變我國計算機信息化教育的這一現(xiàn)狀,必須進行積極的改變。

    1.2.2 脾部分栓塞術(shù) PSE是通過介入栓塞脾內(nèi)動脈使部分脾梗死,減少脾實質(zhì)對外周血細胞的破壞,主要用于緩解臨床脾功能亢進癥狀[47]。同時,它可因脾動脈血流量減少而降低門靜脈壓力[48]。臨床上有將其聯(lián)合食道胃底靜脈套扎術(shù)用于EVB的控制和預防[49-51]。但是,由于PSE術(shù)后部分脾臟的急性梗死,臨床上其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,且程度較為嚴重,如腹膜炎、脾膿腫、肺炎及胸腔積液及門靜脈血栓等[52-57]。這些問題使PSE在肝硬化EVB患者的應用有所限制,特別對于Child-Pugh C級的肝硬化患者。

    1.2.3 脾動脈主干栓塞術(shù) 脾動脈是門靜脈的主要血供來源之一。早期的研究發(fā)現(xiàn):肝硬化患者的脾動脈代償性增粗導致脾靜脈回流血量增加,是門脈高壓形成的重要原因之一[58]。脾動脈血流占門脈血流來源的40%~50%以上[59]。脾動脈主干栓塞術(shù)不同于脾部分栓塞術(shù),它是通過介入技術(shù)在脾動脈主干內(nèi)植入彈簧圈或球囊,在胰背動脈開口的遠端與脾門血管的近端之間完全阻斷脾動脈主干血流,主要用于脾損傷止血、脾動脈盜血和降低門脈壓力[60-61]。王承恩等[62]研究表明:SATE可明顯減少門脈高壓患者的門靜脈血流量,并增加肝動脈供血;患者SATE術(shù)后的脾亢、肝功能狀態(tài)及食道胃底靜脈曲張程度均得到改善。由于SATE術(shù)后脾臟還可以通過脾門部小的側(cè)支循環(huán)動脈獲得少量動脈血供,脾臟的梗死進程得以減緩,臨床術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度較PSE均明顯減低和減輕,短期及長期預后均明顯優(yōu)于PSE[63-65]。Li等[66]進行了一項對肝硬化失代償?shù)幕颊咴诟我浦残g(shù)前進行SATE序慣治療的前瞻性臨床研究,結(jié)果表明SATE可明顯降低門靜脈壓力并促使門脈側(cè)支循環(huán)關(guān)閉,增加肝動脈血供改善患者肝功能狀態(tài),且術(shù)后并發(fā)癥輕微,可安全地應用于Child-Pugh C級的肝硬化患者,并可明顯縮短患者的肝移植手術(shù)時間,減少術(shù)中出血、術(shù)后腹水及其它術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在應用SATE治療門脈高壓、脾功能亢進的臨床實踐中發(fā)現(xiàn):SATE具有門脈降壓效果顯著、技術(shù)簡便、術(shù)后并發(fā)癥少而輕、可改善患者肝功能狀態(tài)和不受肝功能儲備限制等優(yōu)點。王林安[67]對14例肝硬化EVB患者應用SATE進行治療,取得了極佳的止血及預防再次出血的臨床效果,提示SATE是一種非常有效的EBV控制及預防的臨床治療手段。但目前尚未見將SATE應用于EVB急診治療及預防的其他大宗病例報道,其相關(guān)臨床價值有必要通過進一步對比性研究進行全面評估。

    1.3 常規(guī)手術(shù)治療

    常規(guī)的外科手術(shù)術(shù)式有:分流術(shù)和斷流術(shù)。分流術(shù)是通過手術(shù)建立門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)通道達到降低門脈壓力為目的,包括非選擇性門體分流術(shù)、選擇性門體分流術(shù)。多用于控制急性出血。非選擇性門體分流術(shù)雖然可有效降低門脈壓力,但同時顯著減少了門脈的入肝血流及肝臟的有效血流灌注,易誘發(fā)肝性腦病及肝功能衰竭,且在術(shù)中破壞了第一肝門的解剖結(jié)構(gòu),增加了日后肝移植的手術(shù)難度[68]。選擇性門腔分流術(shù)式的要點在于選擇適當?shù)牟课缓托》至骺趶?,通過合適的門體靜脈分流,達到部分降低門靜脈壓力的目的,代表術(shù)式為遠端脾腎靜脈分流術(shù)[69]。該術(shù)式目的是選擇性地減壓食管胃和脾區(qū),同時保持腸系膜門靜脈向肝臟的血流[70]。既可防止食管、胃底曲張靜脈再次破裂出血,同時又可維持高于正常的門靜脈壓力來減少肝性腦病發(fā)生。但分流手術(shù)相對復雜,急診手術(shù)病死率高,不適用于Child-Pugh C級患者。斷流術(shù)的經(jīng)典術(shù)式為賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)。由于脾臟切除后脾靜脈血流減少,門靜脈壓力下降,同時術(shù)中離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支,手術(shù)止血率高[71]。腹腔鏡賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)相對開放手術(shù)在減少手術(shù)損傷及相關(guān)并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[72]。許斌[73]應用手助腹腔鏡技術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥,效果良好。該術(shù)式保留了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,而手術(shù)難度和風險更低。斷流術(shù)具有止血效果好、手術(shù)簡單的優(yōu)點,但脾臟的損失可能帶來患者日后發(fā)生嚴重感染性疾病的風險,且門靜脈系統(tǒng)血栓形成可能性顯著增加,可造成肝前性阻塞,進一步加重門脈高壓[74]。喬自勇等[75]的對比性研究表明:脾動脈及胃冠狀靜脈主干結(jié)扎手術(shù)治療EVB,在病死率、手術(shù)損傷、技術(shù)難度等方面相對賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢,而在脾亢及止血方面兩者療效相似。Zilberstein等[76]應用腹腔鏡下食道胃底周圍血管離斷聯(lián)合脾動脈主干結(jié)扎的手術(shù)方式治療EVB也取得了良好的治療效果。而Helmy等[77]采用腹腔鏡下單純食道胃底周圍血管離斷術(shù)治療EVB,則臨床效果欠佳,再出血達33%(6/18)。說明為減少損傷而對斷流術(shù)進行保留脾臟的技術(shù)改良,在臨床上可行,但結(jié)扎脾動脈主干的技術(shù)環(huán)節(jié)不能忽視。由于肝硬化EVB患者的肝功能儲備往往不足,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高,理想的手術(shù)方式是能有效地控制出血,且對機體及肝功能損害最小。通常各種手術(shù)治療僅用于內(nèi)鏡套扎及硬化劑注射等內(nèi)科治療失敗或因條件所限無法進行介入治療的Child-Pugh A/B級患者[78];對于Child-Pugh C級患者,不宜選擇用于EVB治療[79]。

    2 黏膜保護及食道胃底曲張靜脈的處理

    2.1 相關(guān)藥物

    食道和胃的黏膜是食道胃底黏膜下曲張血管的重要保護屏障。胃鏡下的黏膜紅斑征提示黏膜的破損,是肝硬化門脈高壓患者發(fā)生EVB的高風險征象。應用藥物對食道及胃黏膜的進行保護對于防止EVB的發(fā)生有著重要作用。臨床常用的相關(guān)藥物有質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑和胃黏膜保護劑。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑能提高胃內(nèi)pH值,保護胃黏膜,促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成,避免血凝塊過早溶解,有利于止血和預防再出血[80]。胃黏膜保護劑可在胃黏膜表面形成保護膜,減輕胃酸對受損黏膜組織的破壞,達到保護黏膜的目的。他們均可用于EVB的預防和控制。

    2.2 內(nèi)鏡治療

    隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)的發(fā)展,臨床上可通過內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?、硬化劑注射等方法對已形成的曲張靜脈進行積極主動處理,極大地提高了肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者的治療效果。EVL及內(nèi)鏡下硬化劑注射(endoscopic injection sclerosis,EIS)通過直接處理黏膜下曲張靜脈,達到有效控制肝硬化患者EVB的目的[81-82]。內(nèi)鏡治療是目前各國指南針對食管靜脈曲張主要的推薦治療措施[83]。對于急性出血,EVL和EIS的止血率可達90%~95%,能有效降低再出血率,但大出血時操作難度大[84]。EVL術(shù)需分多次進行,每2~4周進行1次,直到靜脈曲張消除,從而達到止血和預防再出血的目的。但其術(shù)后壞死脫痂期有發(fā)生大出血風險,還有發(fā)生疼痛、食管潰瘍、穿孔等并發(fā)癥可能。與常規(guī)外科手術(shù)方法相比,EVL和EIS具有明顯的優(yōu)勢:適應證寬、操作方便、止血成功率高且并發(fā)癥少。但肝硬化患者門脈高壓狀態(tài)的持續(xù)存在可導致曲張靜脈的復發(fā),影響其遠期治療效果,需定期觀察,反復套扎。

    3 改善肝功能儲備狀態(tài)

    對于肝硬化患者,目前還缺乏有效的藥物治療逆轉(zhuǎn)肝臟的纖維化進程,明顯改善肝硬化帶來的肝功能儲備不足的狀態(tài)。在現(xiàn)有的各種EVB治療方法中,脾切除術(shù)、部分脾栓塞術(shù)及脾動脈主干栓塞術(shù)均可一定程度地改善患者的肝功能儲備狀態(tài),其機理可能與脾動脈血流阻斷后肝動脈血流增加有關(guān)[59,66]。而各種類型的分流手術(shù)因其減少了肝臟的有效血流灌注,皆有損于肝功能的儲備,不利于患者的長期預后[39-40,68]。肝移植是目前最有效的EVB終極處理手段,技術(shù)上已日趨成熟,它可同時從根本上解決肝硬化和門脈高壓的問題。但由于費用大、技術(shù)要求高、供體來源困難及免疫抑制相關(guān)問題的存在,主要用于肝功能失代償患者的根治性治療[85-86]。

    4 綜合治療

    4.1 內(nèi)鏡與藥物聯(lián)合治療

    內(nèi)鏡治療能通過套扎或栓塞出血靜脈,有效地控制曲張靜脈的破裂出血,而藥物治療可降低門脈壓力。兩者的結(jié)合有可能帶來比單一治療更好的臨床效果。EVL與NBSS聯(lián)合應用是否可降低患者出血及死亡等不良結(jié)局發(fā)生率仍存在爭議,Puente等[87]的一項納入了5項隨機臨床試驗、476例患者的Mate分析顯示,EVL與NBSS或硝酸酯類藥物聯(lián)合使用可降低再出血風險并使總體病死率呈現(xiàn)下降趨勢,而并無顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率。而有研究則認為聯(lián)合用藥不能降低患者首次出血或死亡風險,且不良反應發(fā)生率較高,但可降低GOV的復發(fā)率。

    4.2 內(nèi)鏡與介入聯(lián)合治療

    介入手術(shù)可通過TIPS或減少脾動脈血流(PSE/SATE)來大幅降低門脈壓力。臨床研究[88-89]表明對于早期TIPS結(jié)合內(nèi)鏡治療可明顯改善EVB患者的治療成功率及預后。也有研究[90]提示早期TIPS結(jié)合內(nèi)鏡治療可有效防止EVB的復發(fā),但對生存率無改善。TIPS的技術(shù)相關(guān)的嚴重并發(fā)癥及禁忌證限制了其臨床應用[91-94]。PSE聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療EVB可有效地控制急性出血和預防再出血的發(fā)生[53]。其對于TIPS無法實施的患者也可帶來良好的臨床效果[95]。Taniai等[49]研究了接受EVL和PSE聯(lián)合治療的患者與單獨使用EVL或單獨使用EIS治療的患者術(shù)后6個月、1年和2年的GOV復發(fā)率,結(jié)果表明聯(lián)合治療組復發(fā)率明顯低于EVL或EIS單獨治療組[50]。Murata等[51]在對PSE術(shù)后患者進行了為期1年的隨訪,研究結(jié)果顯示,PSE術(shù)后1年內(nèi)患者膽堿酯酶、總膽固醇、總蛋白、白蛋白和凝血酶原時間均得到了持續(xù)改善。盡管PSE具有技術(shù)簡單、預防和止血效果顯著等優(yōu)點,但其極高的并發(fā)癥發(fā)生率及較為嚴重的發(fā)生程度使其臨床應用有所限制,特別對于Child-Pugh C級患者[96-97]。而與PSE相比較,SATE同樣具有技術(shù)簡單,能迅速降低門脈壓力,對EVB控制和預防療效顯著的優(yōu)點,且其并發(fā)癥嚴重程度輕微,易于耐受,可安全地應用于Child分級C級的患者[64,66-67,97]。盡管目前在臨床上還未見將其與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應用于EVB控制和預防的臨床報道,但脾動脈主干栓塞與內(nèi)鏡治療相結(jié)合的聯(lián)合治療方案在理論上具備可迅速降低門脈壓力及閉塞黏膜下曲張靜脈的優(yōu)勢,且能一定程度改善患者的肝功能儲備狀態(tài),并不受Child分級的限制。有必要對該聯(lián)合治療方案的臨床療效進行進一步的對比性研究。

    4.3 手術(shù)與內(nèi)鏡聯(lián)合治療

    基于有效止血、減少損傷、保護肝臟功能的EVB手術(shù)方式治療原則,常規(guī)的分流術(shù)及斷流術(shù)逐步退讓于腹腔鏡下的脾動脈結(jié)扎聯(lián)合食道胃底周圍血管離斷術(shù)。Colaneri等[98]應用腹腔鏡脾動脈及胃左靜脈結(jié)扎聯(lián)合術(shù)后內(nèi)鏡套扎治療門脈高壓EVB患者,平均隨訪84個月,遠期預防效果良好,提示降低門脈壓力的手術(shù)方式與內(nèi)鏡處理食道胃底曲張靜脈相結(jié)合,能有效保證臨床治療效果。

    5 結(jié)論及展望

    由于內(nèi)鏡治療對肝硬化EVB患者的止血成功率在90%以上,而對于內(nèi)鏡治療失敗的病例,應用介入治療的成功率及有效率也超過90%,且該類患者對手術(shù)治療耐受力有限等原因,常規(guī)手術(shù)治療在肝硬化EVB患者的適應證明顯縮窄,僅用于內(nèi)鏡及介入治療失敗或相關(guān)技術(shù)缺乏醫(yī)院的患者。能同時有效控制門脈壓力并處理曲張靜脈的綜合治療方案的臨床療效良好。內(nèi)鏡結(jié)合脾動脈主干栓塞的聯(lián)合治療方案具備優(yōu)于其它治療方案的理論優(yōu)勢。肝移植是EVB的根治性治療手段。依據(jù)患者的肝功能代償狀態(tài),采用藥物、內(nèi)鏡、介入、常規(guī)手術(shù)以及肝移植等各種方法進行聯(lián)合和序慣治療,可為肝硬化門脈高壓EVB患者提供較為完整的治療方案。

    猜你喜歡
    門脈胃底門靜脈
    3.0T MR NATIVE True-FISP與VIBE序列在肝臟門靜脈成像中的對比研究
    基于W-Net的肝靜脈和肝門靜脈全自動分割
    3D腹腔鏡下巨大食管裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的臨床應用
    改良三明治法同步與序貫聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效比較
    經(jīng)腹腔鏡Nissen與Toupet胃底折疊術(shù)治療GERD前瞻性隨機對照研究的Meta分析
    門脈高壓患者上消化道出血時間的分析及臨床護理
    肝臟門靜脈積氣1例
    門脈高壓性膽病臨床診療進展
    基于ROC方法對門脈高壓脾切后PVT早期預測的診斷研究
    肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的DSA 表現(xiàn)及介入方法的探討
    99热这里只有是精品50| 18美女黄网站色大片免费观看| 丰满人妻一区二区三区视频av| 中文亚洲av片在线观看爽| 日韩欧美 国产精品| 国产精品久久视频播放| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 日本黄大片高清| 国产精品不卡视频一区二区 | 99国产精品一区二区三区| 淫妇啪啪啪对白视频| 好男人在线观看高清免费视频| 伦理电影大哥的女人| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 99国产综合亚洲精品| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 在线观看午夜福利视频| 国产一区二区在线av高清观看| 色噜噜av男人的天堂激情| 国产爱豆传媒在线观看| 精品不卡国产一区二区三区| 欧美高清成人免费视频www| 国产精品电影一区二区三区| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 欧美xxxx性猛交bbbb| 日本一二三区视频观看| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产成人福利小说| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 黄片小视频在线播放| avwww免费| 精品人妻1区二区| 嫩草影视91久久| 国产精品一区二区性色av| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 一本综合久久免费| 可以在线观看毛片的网站| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 51国产日韩欧美| 日韩亚洲欧美综合| 色精品久久人妻99蜜桃| 最近中文字幕高清免费大全6 | 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产探花极品一区二区| 国产精品不卡视频一区二区 | 国产欧美日韩一区二区三| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产精品亚洲av一区麻豆| 欧美成狂野欧美在线观看| 免费人成视频x8x8入口观看| 国产黄色小视频在线观看| 国产精品日韩av在线免费观看| 在线免费观看的www视频| 久久伊人香网站| 午夜激情福利司机影院| 日韩有码中文字幕| 高清毛片免费观看视频网站| 久久久久九九精品影院| 性插视频无遮挡在线免费观看| 舔av片在线| 久久精品综合一区二区三区| 深夜精品福利| 久久精品国产自在天天线| 亚洲精品成人久久久久久| 午夜福利18| 午夜福利高清视频| 国产一区二区三区视频了| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲一区二区三区不卡视频| av专区在线播放| 久久久精品大字幕| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 亚洲,欧美,日韩| 国产精品不卡视频一区二区 | 九色成人免费人妻av| 99热只有精品国产| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 亚洲国产精品999在线| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 日韩精品青青久久久久久| 一区二区三区激情视频| 全区人妻精品视频| 国产午夜福利久久久久久| 国产精品综合久久久久久久免费| 日韩欧美 国产精品| 此物有八面人人有两片| 日韩免费av在线播放| 国产午夜福利久久久久久| av在线蜜桃| 日本黄大片高清| 在线观看av片永久免费下载| 人妻夜夜爽99麻豆av| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲一区二区三区色噜噜| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲精品在线美女| 亚洲一区二区三区色噜噜| 亚洲电影在线观看av| 两个人的视频大全免费| 老熟妇仑乱视频hdxx| 成人av一区二区三区在线看| 97碰自拍视频| 一区二区三区高清视频在线| 一区二区三区激情视频| 成人国产一区最新在线观看| 国产精品综合久久久久久久免费| 男人舔奶头视频| 久久国产乱子伦精品免费另类| 色噜噜av男人的天堂激情| www.色视频.com| 久久这里只有精品中国| 91av网一区二区| 国产av不卡久久| 国产精品女同一区二区软件 | 久久精品国产自在天天线| 午夜福利欧美成人| 宅男免费午夜| www.999成人在线观看| 香蕉av资源在线| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲精品粉嫩美女一区| 亚洲无线在线观看| 亚洲最大成人av| 亚洲七黄色美女视频| 性色avwww在线观看| 国产淫片久久久久久久久 | 中文字幕久久专区| 国产探花在线观看一区二区| 亚洲午夜理论影院| 国产精品国产高清国产av| 黄色一级大片看看| av福利片在线观看| 国产精品一区二区性色av| 97碰自拍视频| 一级a爱片免费观看的视频| 一区福利在线观看| 亚洲综合色惰| 男女床上黄色一级片免费看| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 久久久久久大精品| 亚洲精品影视一区二区三区av| 高清毛片免费观看视频网站| 国产成人aa在线观看| 国产精品久久久久久久久免 | 成人国产综合亚洲| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 久久精品人妻少妇| 精品国产三级普通话版| 天堂√8在线中文| 午夜福利视频1000在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 欧美成人a在线观看| 国产真实乱freesex| 最新在线观看一区二区三区| 别揉我奶头 嗯啊视频| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 欧美xxxx性猛交bbbb| 久久九九热精品免费| 毛片女人毛片| 欧美高清性xxxxhd video| 国产高清三级在线| 国产av麻豆久久久久久久| 91狼人影院| 国产精品亚洲一级av第二区| 亚洲第一区二区三区不卡| 又粗又爽又猛毛片免费看| 欧美bdsm另类| 亚洲,欧美精品.| 丰满乱子伦码专区| 国产高清有码在线观看视频| 国产淫片久久久久久久久| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 国产精品久久久久久精品古装| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产欧美日韩精品一区二区| 一个人看视频在线观看www免费| 熟女电影av网| 亚洲av国产av综合av卡| 搡女人真爽免费视频火全软件| xxx大片免费视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 国内精品宾馆在线| 国产v大片淫在线免费观看| 新久久久久国产一级毛片| 国产精品不卡视频一区二区| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 亚洲美女视频黄频| 夫妻午夜视频| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 国产精品一区www在线观看| 亚洲精品456在线播放app| 亚洲人成网站高清观看| 亚洲无线观看免费| 成人亚洲欧美一区二区av| 久久99精品国语久久久| 一区二区av电影网| 中国国产av一级| 一本久久精品| 男人狂女人下面高潮的视频| 天堂网av新在线| 日韩国内少妇激情av| 国产精品久久久久久久电影| 神马国产精品三级电影在线观看| www.色视频.com| 日韩成人av中文字幕在线观看| 麻豆成人午夜福利视频| 国产精品久久久久久久久免| 精品久久久噜噜| 亚洲国产日韩一区二区| 交换朋友夫妻互换小说| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 免费大片18禁| 性色avwww在线观看| 亚洲精品一区蜜桃| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 精品酒店卫生间| 中文字幕av成人在线电影| 各种免费的搞黄视频| 色播亚洲综合网| 欧美丝袜亚洲另类| 新久久久久国产一级毛片| 一个人看视频在线观看www免费| 22中文网久久字幕| 日韩制服骚丝袜av| 激情 狠狠 欧美| 欧美成人一区二区免费高清观看| 天堂俺去俺来也www色官网| 乱码一卡2卡4卡精品| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 中文字幕av成人在线电影| 99久久中文字幕三级久久日本| av国产精品久久久久影院| 久久久久国产精品人妻一区二区| 久久久a久久爽久久v久久| 国产欧美亚洲国产| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 亚洲精品色激情综合| 在线观看免费高清a一片| 欧美丝袜亚洲另类| 成人午夜精彩视频在线观看| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 99热国产这里只有精品6| 超碰av人人做人人爽久久| 日韩一区二区三区影片| 真实男女啪啪啪动态图| 伦理电影大哥的女人| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 男插女下体视频免费在线播放| 高清毛片免费看| 大香蕉久久网| 国产亚洲5aaaaa淫片| 午夜激情久久久久久久| 六月丁香七月| 伦理电影大哥的女人| 18禁动态无遮挡网站| 十八禁网站网址无遮挡 | 秋霞伦理黄片| 精品人妻一区二区三区麻豆| 中文字幕免费在线视频6| 免费看日本二区| 一级黄片播放器| 亚洲国产精品国产精品| 97在线人人人人妻| 天堂网av新在线| 国产伦精品一区二区三区四那| 伦精品一区二区三区| 国产有黄有色有爽视频| 天堂中文最新版在线下载 | 3wmmmm亚洲av在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 免费人成在线观看视频色| 一个人看视频在线观看www免费| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 日本与韩国留学比较| 精品一区二区免费观看| 一级毛片电影观看| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲成人一二三区av| 久久久久久久久久久丰满| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 成人亚洲欧美一区二区av| av在线观看视频网站免费| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲最大成人手机在线| 男人狂女人下面高潮的视频| av黄色大香蕉| 亚洲无线观看免费| 熟女电影av网| 日韩伦理黄色片| 色哟哟·www| 国产av国产精品国产| 超碰97精品在线观看| 男女无遮挡免费网站观看| 国产男女超爽视频在线观看| 日韩中字成人| 国产视频首页在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 亚洲成色77777| 欧美日韩视频精品一区| 久久久国产一区二区| 日韩欧美精品免费久久| 18禁动态无遮挡网站| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 久久久久久久久久人人人人人人| 欧美日韩视频精品一区| 九色成人免费人妻av| 婷婷色综合www| 超碰97精品在线观看| 在线播放无遮挡| 日日啪夜夜撸| 久久人人爽人人爽人人片va| 色视频在线一区二区三区| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 国产成人a∨麻豆精品| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产在线男女| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 少妇人妻 视频| 99九九线精品视频在线观看视频| 午夜福利视频1000在线观看| 国产精品一二三区在线看| 国产色爽女视频免费观看| 久久久久久久久久人人人人人人| 26uuu在线亚洲综合色| 国产高清国产精品国产三级 | 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产视频内射| 另类亚洲欧美激情| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 亚洲精品第二区| 天天一区二区日本电影三级| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲内射少妇av| 色播亚洲综合网| 国产精品久久久久久精品古装| 不卡视频在线观看欧美| 久久久亚洲精品成人影院| 亚洲伊人久久精品综合| 精品少妇久久久久久888优播| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲精品一区蜜桃| 高清视频免费观看一区二区| 美女主播在线视频| 91在线精品国自产拍蜜月| 九九爱精品视频在线观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产精品av视频在线免费观看| 日韩免费高清中文字幕av| 免费黄频网站在线观看国产| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 国产成年人精品一区二区| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 18+在线观看网站| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 新久久久久国产一级毛片| 国内精品美女久久久久久| 激情五月婷婷亚洲| a级毛色黄片| 国产成人freesex在线| 最新中文字幕久久久久| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲av成人精品一区久久| 中文字幕av成人在线电影| 综合色丁香网| 涩涩av久久男人的天堂| 欧美精品一区二区大全| 成人特级av手机在线观看| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 欧美精品一区二区大全| 久久综合国产亚洲精品| 中文字幕免费在线视频6| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 亚洲综合精品二区| 国产精品国产av在线观看| 免费观看a级毛片全部| 国产在视频线精品| 午夜免费观看性视频| 日韩伦理黄色片| 日本欧美国产在线视频| av在线亚洲专区| 久久99热这里只有精品18| 亚洲熟女精品中文字幕| 91久久精品国产一区二区成人| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲av中文av极速乱| 69人妻影院| 国产成人a区在线观看| 国产精品成人在线| 大片免费播放器 马上看| 欧美97在线视频| 国产精品偷伦视频观看了| 精品久久久久久久末码| 午夜精品一区二区三区免费看| 亚洲av国产av综合av卡| 超碰av人人做人人爽久久| 直男gayav资源| 男的添女的下面高潮视频| 国产高清有码在线观看视频| 丝瓜视频免费看黄片| 成人毛片60女人毛片免费| 青青草视频在线视频观看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 欧美三级亚洲精品| 久久久精品94久久精品| 午夜精品国产一区二区电影 | av国产免费在线观看| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 成人欧美大片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 好男人视频免费观看在线| 精品久久久噜噜| 精品国产乱码久久久久久小说| 黄色视频在线播放观看不卡| 少妇高潮的动态图| 亚洲自偷自拍三级| 天堂俺去俺来也www色官网| 久久精品久久久久久久性| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 交换朋友夫妻互换小说| 久久6这里有精品| 日韩一区二区视频免费看| 黄片wwwwww| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲国产精品999| 亚洲av免费在线观看| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 又爽又黄a免费视频| 日韩欧美精品v在线| 下体分泌物呈黄色| 久久久久国产网址| av又黄又爽大尺度在线免费看| 亚洲成人一二三区av| 日韩欧美 国产精品| 国产av国产精品国产| 成人午夜精彩视频在线观看| 亚洲av男天堂| 女人被狂操c到高潮| 成年女人看的毛片在线观看| 久久精品久久精品一区二区三区| 久久这里有精品视频免费| 国产成人91sexporn| 干丝袜人妻中文字幕| 天堂中文最新版在线下载 | 91精品国产九色| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 欧美成人一区二区免费高清观看| 亚洲精品一二三| av免费在线看不卡| 一级av片app| 亚洲av国产av综合av卡| av国产久精品久网站免费入址| 精品一区二区三卡| 久久久久精品久久久久真实原创| 久久久久性生活片| 国产精品久久久久久久电影| 久久97久久精品| 人人妻人人看人人澡| 爱豆传媒免费全集在线观看| 特大巨黑吊av在线直播| 日韩av不卡免费在线播放| 插阴视频在线观看视频| 国产一区二区三区综合在线观看 | 看免费成人av毛片| 日韩av免费高清视频| 亚洲人成网站高清观看| 又大又黄又爽视频免费| 日韩一区二区三区影片| 亚洲欧美精品自产自拍| 欧美zozozo另类| 男女无遮挡免费网站观看| 亚洲国产精品专区欧美| 热re99久久精品国产66热6| 日韩欧美 国产精品| 好男人视频免费观看在线| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 婷婷色av中文字幕| 国产永久视频网站| 大香蕉97超碰在线| 国产老妇女一区| 男男h啪啪无遮挡| 在线精品无人区一区二区三 | 精品一区在线观看国产| 天堂网av新在线| 99久久中文字幕三级久久日本| 亚洲人成网站在线播| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| av又黄又爽大尺度在线免费看| 国产在线一区二区三区精| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产成人aa在线观看| 大话2 男鬼变身卡| 性色avwww在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 校园人妻丝袜中文字幕| 人人妻人人看人人澡| 国产黄a三级三级三级人| 国产成人精品一,二区| 国产成人免费观看mmmm| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 91aial.com中文字幕在线观看| 亚洲人与动物交配视频| 永久网站在线| 美女内射精品一级片tv| 免费看光身美女| 亚洲色图综合在线观看| av在线亚洲专区| 噜噜噜噜噜久久久久久91| kizo精华| 久久ye,这里只有精品| 看黄色毛片网站| 亚洲内射少妇av| 欧美潮喷喷水| 中文精品一卡2卡3卡4更新| tube8黄色片| 成人欧美大片| 九色成人免费人妻av| av在线老鸭窝| 色吧在线观看| 欧美极品一区二区三区四区| 日本色播在线视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产真实伦视频高清在线观看| 麻豆乱淫一区二区| 日韩av在线免费看完整版不卡| 丝袜脚勾引网站| 九九在线视频观看精品| 97热精品久久久久久| 看免费成人av毛片| 69av精品久久久久久| 国产毛片a区久久久久| 国产成人免费无遮挡视频| 成人免费观看视频高清| 色播亚洲综合网| 岛国毛片在线播放| 99九九线精品视频在线观看视频| 久久这里有精品视频免费| 国产男女内射视频| 精品久久久噜噜| 亚洲av福利一区| 久久久a久久爽久久v久久| 97超视频在线观看视频| 日本一本二区三区精品| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| av在线老鸭窝| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 亚洲在线观看片| 亚洲内射少妇av| 久热这里只有精品99| 综合色av麻豆| 另类亚洲欧美激情| 欧美少妇被猛烈插入视频| av专区在线播放| a级毛片免费高清观看在线播放| 少妇的逼水好多| 亚洲内射少妇av| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产精品不卡视频一区二区| 天美传媒精品一区二区| 免费看光身美女| 国产免费视频播放在线视频| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 精品久久久久久久末码| 大陆偷拍与自拍| 国产免费一区二区三区四区乱码| 99视频精品全部免费 在线| 99久国产av精品国产电影| 亚洲精品aⅴ在线观看| 亚洲av免费高清在线观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 人妻系列 视频| 精品人妻视频免费看| 国产爽快片一区二区三区| 国产精品久久久久久精品电影| tube8黄色片| 国产黄a三级三级三级人| 少妇的逼水好多| 综合色丁香网| 白带黄色成豆腐渣| 六月丁香七月| 亚洲电影在线观看av| av女优亚洲男人天堂| 国产黄色免费在线视频| 国产精品一二三区在线看| 日韩中字成人| 又爽又黄a免费视频| 777米奇影视久久| 国产午夜精品一二区理论片| 综合色丁香网| 国产黄片美女视频| 好男人视频免费观看在线| 国产午夜福利久久久久久| 国产 精品1| av播播在线观看一区| 特大巨黑吊av在线直播| 国产成人91sexporn| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 亚洲最大成人av| 久久精品国产亚洲av涩爱| 一区二区三区免费毛片| 国产精品久久久久久久电影| 久久久久精品性色| 亚洲自拍偷在线|