目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在老年患者開(kāi)腹肝切除術(shù)中的應(yīng)用

申盛乾，段小輝，劉蘇來(lái)，趙媛，魏來(lái)，李雪鵬，張智樺，蔣波

[湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 1. 肝膽外科（湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)膽道疾病研究中心；湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)療技術(shù)研究中心；湖南師范大學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；湖南省人民醫(yī)院膽道疾病研究室；湖南省人民醫(yī)院膽道外科研究室） 2. 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410006]

肝切除術(shù)是治療肝臟良惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手術(shù)手段[1]。傳統(tǒng)的液體治療缺乏靈敏、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，易導(dǎo)致容量超負(fù)荷或容量不足，通過(guò)影響組織灌注進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[2-4]。由于老年患者血管順應(yīng)性差、心儲(chǔ)備功能弱等特點(diǎn)，液體不足或過(guò)量對(duì)患者圍術(shù)期影響更為明顯[5-6]，然而迄今為止臨床對(duì)于老年年齡的界限并無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，摩根麻醉學(xué)老年患者麻醉管理將老年人定義為65歲及其以上人群。肝切除術(shù)中為減少肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中出血，目前臨床仍廣泛采用控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術(shù)，但其對(duì)容量靈敏性、特異性差及中心靜脈置管所致的并發(fā)癥多等問(wèn)題越來(lái)越凸顯[9-11]，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始尋求更優(yōu)的補(bǔ)液方案。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）以改善組織灌注、優(yōu)化組織氧供氧耗為目標(biāo)，是目前最為合理的補(bǔ)液方式[5,12]。本研究旨在探討每搏量變異度（SVV）指導(dǎo)的GDFT對(duì)老年肝切除患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治?、出血量等指?biāo)的影響?，F(xiàn)將研究相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究通過(guò)湖南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者簽署知情同意書(shū)。選取2018年2月—2018年10月于我院行擇期開(kāi)腹肝切除老年患者64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡≥65歲；⑵ 擇期肝切除術(shù)（兩段及兩段以上）；⑶ 術(shù)前評(píng)估無(wú)明顯嚴(yán)重基礎(chǔ)病，糖尿病及高血壓控制良好；⑷ ASA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；⑸ 肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；⑹ 愿意加入該研究并簽署知情同意書(shū)。排除及退出標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 急診手術(shù)；⑵ 術(shù)中外科評(píng)估不適宜行肝切除；⑶ 術(shù)中出現(xiàn)心律失常，非竇性心律＞4次/min、持續(xù)5 min以上；⑷ 嚴(yán)重肥胖BMI＞35 kg/m2。將入選患者采用電腦隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：CLCVP組及GDFT組，每組32例。CLCVP組2例患者因術(shù)中探查不宜行肝切除而退出研究，GDFT組2例患者分別因不宜行肝切除術(shù)和過(guò)敏性休克退出研究，每組實(shí)際納入研究均為30例。

1.2 方法

入組患者進(jìn)入手術(shù)室后予以林格補(bǔ)充生理需要量、禁食及腸道準(zhǔn)備造成的液體丟失。開(kāi)放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、袖帶血壓、指氧飽和度。局麻下行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）。兩組橈動(dòng)脈連接美國(guó)愛(ài)德華Flotrac/Vilige系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每搏量變異度，常規(guī)誘導(dǎo)前調(diào)定零點(diǎn)，調(diào)節(jié)完成后用不透明幕布遮擋CLCVP組Vilige。兩組均采用常規(guī)且相同麻醉藥物誘導(dǎo)和維持。呼吸參數(shù)：氣流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，吸呼比1:2，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末CO2分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用靜吸復(fù)合麻醉。維持鼻溫≥36 ℃，每小時(shí)尿量＞0.5 mL/kg，血紅蛋白＞80 g/L。CLCVP組由同一麻醉師行CLCVP補(bǔ)液，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）65～100 mmHg，CVP 2～8 mmHg；GDFT組控制SVV在8%～20%，心臟指數(shù)（CI）＞2.2L/（min·m2）（圖1）。

圖1 GDFT組補(bǔ)液方案Figure1 Fluid supplementation scheme in GDFT group

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者誘導(dǎo)前5 min（T0）、進(jìn)腹時(shí)（T1）、第二次肝血流阻斷時(shí)（T2）、關(guān)腹時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）各時(shí)間點(diǎn)的MAP、心率（HR）、CVP、CI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及pH、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）、乳酸（Lac）等血?dú)夥治鲋笜?biāo)；統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中晶體液、膠體液及總液體量、出血量、尿量、肝血流阻斷時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)總體不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、合并癥、疾病種類(lèi)、既往手術(shù)史及手術(shù)方式均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups of patients (n=30)

2.2 治療過(guò)程中兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與各自T 0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組M A P、C V P在T 1、T 2、T 3、T 4時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（均P＜0.05），H R在T 1時(shí)間點(diǎn)明顯下降（均P＜0.05），CLCVP組CI在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)明顯升高（均P＜0.05），而GDFT組CI在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯升高（均P＜0.05）。兩組間MAP、HR在各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但GDFT組CVP在T3時(shí)間點(diǎn)明顯高于CLCVP組、CI在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯高于CLCVP組（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=30，±s）Table2 Comparison of the hemodynamic parameters between the two groups (n=30, ±s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=30，±s）Table2 Comparison of the hemodynamic parameters between the two groups (n=30, ±s)

注：1）與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs. T0 time point of the same group

參數(shù) CLCVP組 GDFT組 F P T0 MAP（mmHg） 100.57±8.39102.17±8.850.5170.475 HR（次 /min） 78.57±9.2278.93±9.070.0240.877 CVP（mmHg） 9.07±1.629.23±1.830.1400.710 CI [L/（min·m2）] 2.86±0.332.92±0.330.6000.442 T1 MAP（mmHg） 86.90±10.001) 90.23±7.571) 2.1190.151 HR（次 /min） 74.47±6.121) 74.53±6.171) 0.0020.967 CVP（mmHg） 6.63±1.451) 6.97±1.921) 0.5760.451 CI [L/（min·m2）] 3.01±0.333.13±0.361) 1.7070.197 T2 MAP（mmHg） 88.10±9.291) 89.70±9.801) 0.4220.519 HR（次 /min） 75.07±5.7176.63±7.030.8980.347 CVP（mmHg） 5.80±1.581) 6.27±2.121) 0.9350.338 CI [L/（min·m2）] 3.09±0.331) 3.29±0.331) 5.1840.027 T3 MAP（mmHg） 94.17±9.841) 89.83±9.411) 3.0390.087 HR（次 /min） 77.13±5.9877.77±7.360.1340.716 CVP（mmHg） 5.27±1.291) 6.27±1.601) 7.1470.010 CI [L/（min·m2）] 3.16±0.351) 3.36±0.371) 4.8700.031 T4 MAP（mmHg） 95.53±8.261) 92.47±9.581) 1.7620.190 HR（次 /min） 74.57±6.2574.97±7.550.0500.824 CVP（mmHg） 8.07±1.601) 7.33±1.791) 2.8090.099 CI [L/（min·m2）] 3.08±0.381) 3.39±0.351) 10.3270.002

2.3 治療過(guò)程中血?dú)庵笜?biāo)比較

與各自的T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組血pH值在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯降低（均P＜0.05），CLCVP組SCVO2在各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯變化（均P＞0.05），GDFT組SCVO2在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯升高（均P＜0.05），兩組Lac在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯升高（均P＜0.05）。兩組間血pH值在各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯差異（均P＞0.05），但GDFT組SCVO2在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯高于CLCVP組、Lac在T3、T4時(shí)間點(diǎn)明顯低于CLCVP組（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（n=30，±s）Table3 Comparison of the blood gas indexes between the two groups (n=30, ±s)

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（n=30，±s）Table3 Comparison of the blood gas indexes between the two groups (n=30, ±s)

注：1）與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs. T0 time point of the same group

參數(shù) CLCVP組 GDFT組 F P T0 pH 7.47±0.057.46±0.060.0140.908 SCVO2（mmHg） 71.67±3.3770.93±5.580.3800.540 Lac（mmol/L） 0.80±0.210.78±0.210.1360.714 T1 pH 7.44±0.057.45±0.060.3520.555 SCVO2（mmHg） 72.80±3.3473.00±4.540.0380.847 Lac（mmol/L） 1.10±0.251)1.12±0.241)0.1740.678 T2 pH 7.40±0.071) 7.42±0.051)2.2110.142 SCVO2（mmHg） 72.70±3.5474.77±3.881)4.6470.035 Lac（mmol/L） 1.45±0.321) 1.31±0.271)3.5090.066 T3 pH 7.38±0.051) 7.41±0.061)4.3260.042 SCVO2（mmHg） 73.07±3.5076.03±2.791)13.2280.001 Lac（mmol/L） 1.72±0.271) 1.49±0.361)7.7580.007 T4 pH 7.42±0.061) 7.42±0.061)0.2480.620 SCVO2（mmHg） 72.53±3.1675.70±3.291)14.4500.000 Lac（mmol/L） 1.70±0.311)1.53±0.331)4.4310.040

2.4 其他術(shù)中指標(biāo)比較

兩組膠體液、晶體液、總液體量、尿量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但GDFT組出血量少于CLCVP組、肝血流阻斷時(shí)間短于CLCVP組（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)中其他指標(biāo)比較（n=30，±s）Table4 Comparison of other intraoperative variables between the two groups (n=30, ±s)

表4 兩組術(shù)中其他指標(biāo)比較（n=30，±s）Table4 Comparison of other intraoperative variables between the two groups (n=30, ±s)

參數(shù) CLCVP組 GDFT組 t/Z P晶體液（mL） 826.67±123.00880±156.80 -1.1320.257膠體液（mL） 720.00±121.49690.00±126.90 -0.9740.330總液體量（mL） 1546.67±201.261570.00±249.69-0.3990.692出血量（mL） 510.00±244.03393.33±189.25 -1.9720.049尿量（mL） 540.00±173.40473.33±179.91 -1.5590.119肝血流阻斷時(shí)間（min） 45.83±7.1842.27±6.312.0430.046

3 討 論

從CVP到SVV指導(dǎo)肝切除補(bǔ)液，臨床工作者一直在尋找一個(gè)簡(jiǎn)單、客觀、靈敏的指標(biāo)來(lái)判斷機(jī)體的血容量狀態(tài)，行早期、個(gè)體化的補(bǔ)液治療。SVV通過(guò)計(jì)算一定時(shí)間內(nèi)每搏量（SV）的變異程度，根據(jù)容量負(fù)荷指標(biāo)能客觀準(zhǔn)確判斷血容量狀態(tài)，是指導(dǎo)G D F T靈敏度、特異度較高的指標(biāo)之一，并且在胃腸外科及泌尿外科等多領(lǐng)域已經(jīng)證實(shí)其能減少液體相關(guān)并發(fā)癥及降低住院費(fèi)用[13-14]。與傳統(tǒng)的液體治療相比，個(gè)性化的GDFT不僅要求穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，更強(qiáng)調(diào)早期優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)[5,15]。血流動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)單常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)：MAP、HR、CVP、CI，其中CI為心功能狀態(tài)最重要的指標(biāo)之一，能較準(zhǔn)確反映機(jī)體器官及組織灌注情況[16-18]。通過(guò)本研究結(jié)果分析可知：兩組MAP、HR總體比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組T0時(shí)間點(diǎn)MAP明顯高于其他時(shí)間點(diǎn)，兩組T1時(shí)間點(diǎn)HR較T0明顯下降。同時(shí)兩組CVP、CI比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，GDFT組CVP明顯高于CLCVP組，且兩組T0時(shí)間點(diǎn)CVP明顯高于其他時(shí)間點(diǎn)；GDFT組CI高于CLCVP組，CLCVP組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)CI高于T0時(shí)間點(diǎn)，GDFT組T1、T2、T3、T4較T0明顯上升。本研究中，兩組MAP、HR各時(shí)間點(diǎn)變化主要考慮麻醉藥物誘導(dǎo)維持所致，同時(shí)兩組MAP、HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CVP、SVV存在差異，可能是CVP、CI液體反應(yīng)性?xún)?yōu)于MAP及HR；兩組CVP、CI基礎(chǔ)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而GDFT組CI在T2、T3、T4較CLCVP組高，說(shuō)明GDFT能指導(dǎo)補(bǔ)液使機(jī)體更趨向于最優(yōu)的容量負(fù)荷狀態(tài)。上述結(jié)果表明，SVV指導(dǎo)的GDFT能穩(wěn)定老年肝切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。

在肝切除術(shù)中，常采用阻斷肝血流及CLCVP輸液相結(jié)合以減少術(shù)中出血[19-21]。隨著學(xué)者對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前臨床肝切除術(shù)中阻斷肝血流的方式多種多樣，本研究中仍采用經(jīng)典的第一肝門(mén)Pringle法。CLCVP補(bǔ)液常對(duì)液體輸注過(guò)于嚴(yán)格，易引起血容量不足、組織缺氧，導(dǎo)致血Lac升高，增加液體相關(guān)并發(fā)癥。研究[22-23]表明SCVO2較混合靜脈血氧飽和度可更好地判斷患者組織總體灌注情況，靈敏度更高，應(yīng)用方便可行。本研究結(jié)果表明：兩組血pH無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組T0較T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯高；GDFT組SCVO2明顯高于CLCVP組，GDFT組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)SCVO2較T0上升；同時(shí)CLCVP組Lac總體高于GDFT組，T3、T4兩時(shí)間點(diǎn)CLCVP組Lac高于GDFT組。雖然Lac、SCVO2因不能反映局部組織灌注情況而存在一定局限性，卻能較好的提示機(jī)體氧供-氧耗及組織整體灌注情況[24-25]。上述結(jié)果提示GDFT能改善機(jī)體氧供-氧耗平衡，使組織灌注更佳。兩組在膠晶體液、膠體液、總液體量及尿量無(wú)明顯差異，但GDFT組術(shù)中出血量、肝血流阻斷時(shí)間少于CLCVP組，這提示兩組結(jié)果差異很可能不是液體種類(lèi)、液體總量所致；可能因?yàn)椴捎肅LCVP補(bǔ)液方案在肝實(shí)質(zhì)離斷前通常過(guò)分限制液體輸注，而肝實(shí)質(zhì)離斷完成后過(guò)量補(bǔ)液擴(kuò)容所致。同時(shí)提示GDFT能早期判斷機(jī)體血容量狀態(tài)，并及時(shí)適量調(diào)整補(bǔ)液。

SVV指導(dǎo)的GDFT能穩(wěn)定老年肝切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，改善血?dú)夥治?，減少術(shù)中出血及肝血流阻斷時(shí)間。這一個(gè)性化的補(bǔ)液模式正與加速康復(fù)外科理念相符[26-29]，可作為肝切除補(bǔ)液的參考依據(jù)。老年患者血管順應(yīng)性差，心儲(chǔ)備功能弱，本研究較普通成人肝切除研究更可能得出陽(yáng)性結(jié)果。然而SVV應(yīng)用需滿(mǎn)足幾個(gè)基本條件：⑴ 潮氣量≥8 mL/kg；⑵ 無(wú)自主呼吸的機(jī)械通氣模式；⑶ 心律整齊[5,30]，這使得其目前主要應(yīng)用于手術(shù)室、ICU，不宜在各科室常規(guī)用來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液。本研究只選取老年開(kāi)腹肝切除患者作為研究對(duì)象，并只對(duì)術(shù)中主要指標(biāo)進(jìn)行探討，未涉及GDFT對(duì)老年開(kāi)腹肝切除術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效及獲益情況等數(shù)據(jù)分析，因此仍需多中心大樣本更全面的研究試驗(yàn)。