某綜合醫(yī)院實習護生急診臨床學習環(huán)境調查

楊俐俐

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

臨床學習環(huán)境是臨床環(huán)境中影響學生學習效果的各種因素的總和，包括臨床工作人員、學生、服務對象、教育機會、學習資源等，是影響學生學習經歷的重要因素[1]。在臨床實踐過程中，良好的臨床學習環(huán)境對護理實習生的培養(yǎng)具有重要意義，它可以使護生將認知、精神和情感的各項技能與解決問題的實際能力相結合，提高應用知識、技能、態(tài)度和評價的能力[2]?？茖W的開展臨床學習環(huán)境評價（clinical learning environment review，CLER），將有助于發(fā)現(xiàn)和改善教學中存在的不足之處。目前美國、澳大利亞等國，在教學過程中都借助結構化的評價量表來系統(tǒng)地開展臨床學習環(huán)境評價。

在我國，按照醫(yī)學院校教學大綱規(guī)定，所有護生都必須在急診科進行4～6 周的實習輪轉。急診科急危重癥患者多，病情復雜，護理工作繁重，如何在特殊環(huán)境下和有限時間內讓急診護生完成實習任務，是需要高度關注的內容。為了解實習護生在急診實習培訓期間的臨床學習環(huán)境狀況，特進行了本次調查研究。

1 資料與方法

1.1 調查對象

針對北京某三甲綜合醫(yī)院2017年8月～2018年8月在急診科實習的護理學生，發(fā)放實習護生臨床學習環(huán)境評價量表。本次參與調查的學生138 人，其中男性12 人、女性126 人。本科生110 人，大專生28 人。在急診科實習平均時間為4.3 周。

1.2 調查方法

鑒于目前國內尚無權威性的學術機構或行業(yè)組織發(fā)布適合中國國情的臨床學習環(huán)境評估工具。研究者通過回顧國內外相關文獻資料，對相關內容進行分析總結，結合急診實習護生實際情況，設計了實習護生臨床實習環(huán)境評價量表。量表全部為閉合式問題，共40 條，6 個維度（臨床指導老師、培訓氛圍、培訓質量改善、培訓條件、同事關系、護理安全）。每個條目的評分方法采用Likerts Scales 5 級評分制，分為完全不同意到完全同意共5 個等級。

2 結果

急診科臨床學習環(huán)境整體較好，培訓對象與同事關系融洽，臨床指導老師教學意識及臨床帶教能力令人滿意，科室整體培訓氛圍也得到實習護生的認可，但是調查中培訓條件、培訓質量改善及護理安全環(huán)節(jié)得分偏低，值得關注。

3 討論

3.1 急診科臨床學習環(huán)境的優(yōu)勢因素

（1）人際關系：有研究指出人際關系對建立良好的學習環(huán)境至關重要[3]，本次調查顯示盡管急診科工作壓力較大、護理工作充滿挑戰(zhàn)，但是內部同事關系、師生關系融洽，護生在緊張的實習期間，能夠享受良好的人際關系。（2）臨床指導老師教學意識及帶教能力：從本次調查結果來看，急診科指導老師總體上教學態(tài)度積極并愿意和護生進行討論，工作中實習護生遇到護患糾紛，指導老師總能及時給予幫助。護生認為，急診科病種豐富、患者素質參差不齊，危重患者較多，指導老師應急迅速，臨床綜合能力較強，教學方法多樣，帶教能力強。（3）培訓氛圍：護生在實習期間，經常有機會參加科室內豐富的學術和科研活動；護士長及帶教老師對護生的培訓內容比較關注；科室教學內容有較強的系統(tǒng)性、計劃性，教學活動相對固定，不會輕易改動；科室內培訓與考核較為公平、客觀，有利于護生的臨床學習。

3.2 急診科臨床學習環(huán)境的劣勢因素

（1）教學時間：臨床指導老師在教學時間投入方面偏低、對于學生實習任務的完成質量關注不夠。通過補充訪談了解到，急診科由于臨床工作強度較大，指導老師在實習生帶教過程中，仍然要承擔大量的臨床護理工作，難以做到全脫產帶教，導致教學時間有限，在教學活動安排上不盡合理，影響實習教學質量。因此建議在急診教學安排中，優(yōu)化人員配置，合理搭配師生臨床排班，以確保指導老師教學時間。（2）教學資源：急診科在承擔實習護生教學的同時，還需要承擔專科護士、規(guī)范化培訓護士、進修護士等各類人員的護理教學工作，使得急診教學資源出現(xiàn)相對緊缺[4]，影響教學質量。提示在急診科教學安排過程中，應根據(jù)實際師資力量嚴格科學測算額定時間內可容納的培訓對象總量，控制培訓規(guī)模[5]。（3）教學反饋：在急診科實習期間，護生反饋指導老師多側重于臨床知識的傳授和教學手段的應用，而對于能力日常反饋重視不夠；在反饋方式上也多采取非正式的形式，對于國際主流的形成性評價、正式反饋工具使用較少。然而，培訓過程中的正式反饋環(huán)節(jié)是教學過程中不可或缺的部分，醫(yī)院教學專職部門以及帶教老師應定期對實習護生進行正式反饋，提示實習中存在的問題，制定改進計劃，以持續(xù)提高實習護生的臨床綜合能力。（4）培訓質量改善：本次調查顯示，實習護生對指導老師及教學內容的評價較少，教學質量反映不暢；實習護生在急診培訓期間承擔了較多與培訓目標無關的工作?？剖覒⑾到y(tǒng)的教學質量評價機制，定期采用座談、問卷調查、360 度評價等方法收集教學信息，促進護理教學質量持續(xù)性改進。建議科室將帶教老師、教學護士長以及臨床指導老師骨干組成臨床教學小組，制定教學質量改善計劃，每月對科室教學工作進行質量評價。（5）護理安全：急診科工作環(huán)境特殊，區(qū)域較多且相對獨立，在護理教學過程中相比其他科室面臨更大的挑戰(zhàn)[6]。雖然醫(yī)院對職業(yè)暴露、暴力事件等安全隱患有較為完善的預案，但在急診實習期間，護生因缺乏經驗、心里素質欠缺等多種因素，針刺傷、護患糾紛和不良事件仍經常發(fā)生。為了進一步保證實習護生的護理安全，新護生入科時，應由教學護士長或帶教老師實地介紹急診科的環(huán)境、結構、各個區(qū)域的設置和功能，詳細講解急診護理工作流程、急診的規(guī)章制度、急診消毒隔離與職業(yè)防護要求等； 同時注重安全文化的教育，幫助護生盡快樹立護理安全意識，消除初到急診實習的緊張恐懼心理；應鼓勵護生積極地報告實習過程中發(fā)現(xiàn)的臨床隱患或失誤。

3.3 實習護生的自身改變

急診科工作環(huán)境復雜、患者危重、急救知識豐富，但臨床帶教的時間和資源有限，實習周期較短。因此，護生在實習過程中不能處于被動狀態(tài)，應充分體現(xiàn)自身能力，提前熟悉急危重癥的基礎理論知識，實習過程中積極主動與指導老師進行溝通，合理安排業(yè)余時間主動查找資料，練習急救技能操作，從而提高臨床學習效果。另外，同伴支持也是臨床環(huán)境中幫助護生學習的有利因素，建議護生在實習過程中的心得體會能夠相互分享，相互學習。