張靜怡,劉 瑜,崔慧娟
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)脾胃病科,北京 100029;3.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科,北京 100029)
患者女性,62 歲。2019年4月21日無明顯誘因出現(xiàn)右上腹絞痛,間斷發(fā)作,向右肩部放射,未予重視。3d 后疼痛加重,伴皮膚、鞏膜黃染,小便色黃混濁,自覺發(fā)熱,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,于我院行腹部CT 提示:“膽總管末端結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊泥沙結(jié)石,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。
血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)11.28×109/L,中性粒細(xì)胞百分比87.3%;C 反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein ,CRP)179.10mg/L;肝 功 能 指 標(biāo): 總 膽 紅 素 234.02μmol/L,直 接 膽 紅 素133.76μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶255IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶125IU/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶598IU/L,堿性磷酸酶519IU/L,血清總膽汁酸148.5μmol/L;腫瘤標(biāo)記物:糖類抗原-199 (carbohydrate antigen-199,CA-199)>1000U/ml,CA125 43.47U/ml。診斷為“急性膽管炎、梗阻性黃疸”。2019年4月26日行經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺置管引流術(shù),并予對癥抗感染、保肝、抑酸、營養(yǎng)支持治療。期間為進(jìn)一步明確梗阻原因行PET-CT檢查(圖1見插二)提示:“1.肝左葉2 處低密度灶,邊緣局部放射性攝取增加,中心放射性攝取減低,SUVmax:3.1 及3.0,建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。2.膽囊體積小,膽囊壁稍增厚,葡萄糖代謝增加,考慮慢性炎癥改變可能?!备共吭鰪?qiáng)CT(圖2見插二)提示:“膽總管壁輕度增厚,并見強(qiáng)化;肝左葉低強(qiáng)化灶炎性假瘤可能”。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)(圖3見插二)提示:“膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張”。治療10d 后患者黃疸消退,無腹痛、發(fā)熱等不適。復(fù)查肝功能指標(biāo):總膽紅素21.08μmol/L,直接膽紅素18.6μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶27IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶20IU/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶101IU/L,堿 性 磷 酸 酶116IU/L; 腫 瘤 標(biāo) 記 物:CA-199 273.90U/ml,CA125 40.56U/ml。2019年5月20日行膽總管取石+膽囊切除+肝左葉活檢術(shù)。病理示:肝組織匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤,膽小管及纖維組織增生,其中一個匯管區(qū)膿腫形成,周邊見肉芽組織,肝細(xì)胞中度淤膽,局灶肝內(nèi)膽管上皮不典型增生。慢性膽囊炎,膽囊腺肌癥;膽囊結(jié)石。
討論CA-199 是一種腫瘤相關(guān)糖類抗原,成人體內(nèi)主要由膽囊、肝及腸道組織微量產(chǎn)生,主要用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷,尤其對于膽胰惡性疾病的診斷具有較高的價(jià)值[1]。當(dāng)使用100 U/ml 為臨界值時,診斷胰腺癌的特異性可達(dá)95%或更高[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,膽管炎伴膽結(jié)石的患者CA-199>1000 U/ml 的案例[3],但隨著炎癥的消退該類患者CA-199 水平亦逐漸趨向正?;⑶夷懣偣芙Y(jié)石的數(shù)量和大小與CA-199 的水平無關(guān)[4]。
梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)或肝外膽管部分或完全阻塞,使膽汁排出受阻,導(dǎo)致膽汁淤積、膽紅素反流入血引起的,病因有惡性腫瘤、膽道結(jié)石、膽管炎、膽道蛔蟲等。對于梗阻性黃疸的準(zhǔn)確定位和定性,B 超、CT、MRI/MRCP 均有很高的定位準(zhǔn)確率,但定性診斷率偏低。PET-CT 則擁有較高的定位和定性準(zhǔn)確率,但特異性較差[5]。房龍等[6]研究發(fā)現(xiàn),膽管良性梗阻和惡性梗阻患者血清CA-199 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血清CA-199≥150 U/ml 時對膽管梗阻定性診斷的預(yù)測意義更大。因此,CA-199 水平并不能作為梗阻性黃疸的良惡性鑒別指標(biāo),還需要聯(lián)合影像學(xué)檢查。此外,動態(tài)觀察其水平變化在鑒別良惡性梗阻性黃疸方面具有重要的意義。
本例患者發(fā)病時查血清CA-199>1000U/ml,血常規(guī)、CRP 提示存在炎癥表現(xiàn),2 次腹部CT 提示存在膽管炎、膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石,給予膽汁引流、抗感染、保肝治療后CA-199 水平明顯下降。結(jié)合患者病理結(jié)果,PET-CT、腹部增強(qiáng)CT 及CA-199 水平動態(tài)變化,考慮該患者CA-199>1000U/ml 為良性梗阻性黃疸導(dǎo)致的可能性大。
圖1 全身PET-CT圖,見肝左葉低密度灶,建議增強(qiáng)掃描。
圖2 腹部增強(qiáng)CT,可見到肝左葉低強(qiáng)化灶,考慮炎性假瘤。
圖3 MRCP,可見到肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石。