腦脊液檢測在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中的研究進展

王賽賽 馬艷 劉洋

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)引起的以腦膜為主的非化膿性炎性疾病。雖然TBM僅占結(jié)核病的1%左右[1]，但卻是結(jié)核感染最嚴重的表現(xiàn)形式，具有較高的發(fā)病率和死亡率[2]。由于TBM早期癥狀不典型，誤診率多在30%左右[3]，常被誤診為化膿性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎(cryptococcul neoformans meningitis，CNM) 和病毒性腦膜炎(viral meningitis，VM)等，導致早期診斷困難，延誤治療，顯著降低患者預后質(zhì)量。有研究表明，50%的TBM患者最終導致死亡或遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]，多發(fā)生在起病的6個月內(nèi)[4]，認為與診斷和治療的延遲有關[5]。故早期診斷及鑒別診斷TBM并及時行抗結(jié)核藥物治療，對減少并發(fā)癥、提高治愈率、降低死亡率有重要意義。目前的診斷方法主要基于腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)MTB細胞學的檢測及MTB侵入機體后CSF發(fā)生的一系列生物化學和微生物學變化，是診斷TBM的基礎。因此，筆者通過整理近年來檢測CSF方法的文獻，進行分類綜述與總結(jié)，為早期診斷與鑒別診斷TBM提供理論依據(jù)。

TBM的早期診斷

一、CSF細菌學檢測

(一)抗酸桿菌涂片鏡檢

抗酸桿菌涂片鏡檢是實驗室診斷的基礎，具有操作簡單、價格低廉、報告結(jié)果快等優(yōu)點。最早由埃利希(Ehrlich)在1882年發(fā)明，但診斷MTB的準確性并不理想；改進后的齊爾-尼爾森染色法(Ziehl-Neelsen染色法，Z-N染色)雖陽性檢出率僅提高至10%～20%[6]，但仍在臨床中廣泛應用。有研究表明，該染色法檢測TBM患者的CSF時，需每毫升CSF中至少有5000～50 000個MTB[7]，且標本量約為10～15 ml，但由于MTB致病機制的特殊性，CSF含菌量平均每毫升僅10個左右[8]，遠遠不能滿足檢測的需要，導致其診斷的準確性較差。

為提高涂片鏡檢的敏感度，研究人員不斷優(yōu)化標本采集程序、標本加工和顯微鏡技術等[9-11]，但因標本采集及加工的局限，顯微鏡的改進成為研究重點。熒光顯微鏡是Z-N染色的標準診斷方法，與傳統(tǒng)的Z-N染色相比，不但可提高敏感度(痰液檢測時約提高10%)，還可減少檢測時間；發(fā)光二極管熒光顯微鏡(light-emitting diode fluor escence microscopy，LED-FM)因在結(jié)核病各標本中的檢測敏感度高于常規(guī)熒光顯微鏡，且較氟化鉻染料(金胺-O或金胺-羅丹明)的熒光顯微鏡更為便宜而應用廣泛[11-12]，但在肺外結(jié)核樣本中的準確度還需進一步驗證[12]。

(二)MTB培養(yǎng)

CSF標本中MTB的培養(yǎng)已成為確診TBM、判斷新開發(fā)檢測方法的可行性和診斷價值的金標準。CSF培養(yǎng)較抗酸桿菌涂片鏡檢更為敏感，是目前診斷TBM特異度(100%)最高的方法[13]；但與CSF涂片鏡檢一樣受CSF中MTB含菌量少，以及培養(yǎng)耗時長、需要3級生物安全實驗室、敏感度低等影響，對TBM的早期診斷價值受限。其主要培養(yǎng)方式有固體培養(yǎng)和液體培養(yǎng)，傳統(tǒng)的固體培養(yǎng)方法因4～8周的培養(yǎng)時間而失去早期診斷意義；而近年來的液體培養(yǎng)方法，如BACTEC MGIT 960系統(tǒng)、BACTEC TB 460系統(tǒng)、MB/BacT系統(tǒng)和ESP系統(tǒng)Ⅱ等，雖較傳統(tǒng)培養(yǎng)法可以明顯縮短培養(yǎng)時間(至少10 d)，且敏感度達到16%～51%，但仍不足以滿足早期診斷[4]。2011年WHO推薦的顯微鏡觀察藥物敏感性技術(microscopic observation drug susceptibility，MODS)[14]是2000年Caviedes等建立的一種MTB實驗室快速診斷和耐藥性測定技術，僅需1周即可獲得MTB培養(yǎng)及耐藥性檢測結(jié)果，快于商業(yè)固體或液體培養(yǎng)基[15]，敏感度可達65%[14]，在縮短檢測時間、降低檢測成本上具有優(yōu)勢[15-16]，但因受無菌實驗室條件的影響，目前僅應用于TBM患者的藥物敏感性分析[17]。

二、分子生物學檢測技術

(一)聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)

核酸擴增技術(nucleic acid amplification tests，NAAT)因可以檢測到少于10個微生物的標本而被用于臨床標本或培養(yǎng)中識別MTB[18]，并于1990年首次采用CSF標本診斷TBM[19]，由此產(chǎn)生的多種PCR檢測方法因快速、敏感度和特異度高而在TBM診斷應用方面具有較廣闊的前景。常規(guī)PCR對MTB檢測的敏感度為31%～100%，特異度為66%～100%[20]；但因該法只能定性檢測及擴增產(chǎn)物易受污染的原因而改進為實時熒光定量PCR(real-time fluorescent quantitative PCR，F(xiàn)Q-PCR)、多重PCR(multiplex polymerase chain reaction，mPCR)、巢式PCR(nested PCR)等方法。

FQ-PCR是美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Durg Administration，F(xiàn)DA)承認并推崇的診斷技術，具有縮短操作及檢測時間、定量檢測、降低交叉感染風險的自動化檢測優(yōu)點[21]。相較于CSF涂片鏡檢、固體培養(yǎng)和液體培養(yǎng)，具有較高的敏感度與特異度[22]。de Almeida等[23]的研究還顯示了當循環(huán)閾值截斷值(cut-off值)≤39.5時可提高FQ-PCR檢測CSF樣本中MTB的診斷性能，提示將傳統(tǒng)的微生物檢測和臨床算法相結(jié)合可提高其診斷價值。最新研究評估了4種DNA提取方法(苯酚-氯仿-硫氰酸酯胍、硅膠-硫氰酸胍、樹脂、乙醇樹脂)及FQ-PCR擴增的3種靶點(IS6110、MPB64、hsp65KDa)對診斷TBM的價值，結(jié)果表明苯酚-氯仿-硫氰酸酯胍的提取方法聯(lián)合IS6110靶點檢測的效果最佳(敏感度為100%、特異度為98%)[24]，提示可通過最佳提取DNA和特異性靶點相結(jié)合檢測以提高FQ-PCR對TBM的診斷準確度；但對于缺乏某一靶點的MTB菌株則難以檢測出來，因此mPCR技術顯得尤為重要。

mPCR通過在同一反應體系里加入2對及2對以上的引物實現(xiàn)對多個核酸片段的擴增，在提高通量、保持高特異度和高敏感度的同時能大大降低成本、節(jié)省樣本，更加簡單、快速和高效。其診斷TBM價值高于CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)[25]，敏感度高于單相PCR。多項研究已證明，多引物聯(lián)合的mPCR診斷TBM較單相PCR更有價值[26-27]。當采用IS6110和16S rDNA序列對TBM與細菌性腦膜炎(bacterial meningitis，BM)進行診斷及鑒別診斷時，其陽性率為100%、特異度為96.5%[28]。然而，因mPCR的敏感度受到待測標本數(shù)量的影響[29]，及對實驗操作人員專業(yè)水平的高要求而難以在臨床中廣泛開展。

巢式PCR是使用2對PCR引物進行2個周期PCR反應的技術，第1對PCR擴增片段與普通PCR相似，第2對為結(jié)合在第1次PCR產(chǎn)物內(nèi)部的巢式引物，可減少非特異性擴增造成的污染。其DNA擴增的敏感度和特異度明顯高于傳統(tǒng)的單步PCR[30]；診斷TBM的敏感度高于CSF涂片鏡檢、羅氏固體(L-J)和BacT/ALERT培養(yǎng)[31]。但由于巢式PCR有較高的假陰性和假陽性率，不能作為啟動或終止TBM治療的標準，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學及細胞學和微生物學檢查結(jié)果綜合判斷[31]。近年來，該技術與FQ-PCR 和mPCR等相結(jié)合，均取得較好的臨床診斷結(jié)果[30，32]。

(二)環(huán)介導等溫擴增技術(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)

LAMP技術是2000年日本學者Notomi等[33]發(fā)明的一種新的核酸體外擴增技術，可以在恒定溫度下單支試管中擴增DNA，避免了PCR的熱循環(huán)，使其更適合于資源有限的環(huán)境[34]。與PCR相比，檢測MTB的下限提高了10倍[35]，更適用于含菌量較低的標本檢測；與FQ-PCR相比，盡管檢測MTB的敏感度相當，但檢測時間僅1 h，且無需昂貴的檢測儀器[36]。在LAMP首次應用于TBM診斷的研究中發(fā)現(xiàn)，以插入序列IS6110設計的6條引物診斷TBM的敏感度(88.23%)和特異度(80%)優(yōu)于巢式PCR(分別為52.9%和90%)、CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)[36-37]。最新的Meta分析也證實了LAMP診斷肺外結(jié)核的準確性，且該技術操作簡單，對于缺乏經(jīng)驗的實驗技術人員培訓后即可開展實驗[38]。

(三)線性探針技術(line-probe assays，LPAs)

LPAs是基于mPCR原理，并將PCR擴增、反向雜交、膜顯色技術合為一體的快速診斷結(jié)核病及藥物耐藥性的實驗方法。具體包括分子線性探針法(INNO-LPA)、Geno-type MTBDR分子線性探針法、自身免疫性診斷MTB耐藥分子線性探針法(the autoimmun diagnostika TB resistance line probe assay，AIDLPA)和反向雜交MTB耐藥分子線性探針法(the REBA MTB-rifa@assay，REBA-LPA)[39]，四類方法檢測MTB及其耐藥的效果相當[40]。2008年WHO正式推薦使用LPAs檢測肺外結(jié)核標本[41]，但不同研究對于TBM診斷的結(jié)果相差較大[42-44]，這可能是CSF標本含菌量較低、目的基因擴增量少和DNA提取過程易受外界影響等原因造成。同時LPAs還存在操作復雜、價格昂貴、探針有限、需要專用PCR空間降低污染的風險，以及污染問題的處理比較棘手、需要適當?shù)幕A設施及技術熟練的實驗員等問題，其早期診斷的價值有待進一步研究。

(四)GeneXpert MTB/RIF檢測技術(簡稱“GeneXpert”)

GeneXpert是一項全自動半巢式FQ-PCR體外診斷技術，只需2 h即可同時實現(xiàn)MTB定性和利福平(RFP)耐藥性檢測[45]，與傳統(tǒng)培養(yǎng)方法有相似或更高的收益，報告結(jié)果更快，更適用于早期診斷[46]。2013年WHO用于成年人和兒童肺外結(jié)核及疑似TBM患者的CSF檢測診斷[47]。但因研究數(shù)據(jù)質(zhì)量較低[47-48]、陽性預測值和陰性預測值較低[49-50]，以及需CSF標本量大等原因使得GeneXpert對TBM的診斷價值有所不同，需要重新評估。強調(diào)增加CFS標本量、改進和標準化CSF標本處理以獲取最大化的診斷敏感度和特異度[51-53]。此外，在資源有限的環(huán)境中實現(xiàn)GeneXpert檢測也有局限和挑戰(zhàn)[54]，尤其在HIV感染高發(fā)的地區(qū)，檢測TBM的敏感度可低至36%[53]。2017年WHO建議新一代的GeneXpert MTB/RIF Ultra替代GeneXpert，可使GeneXpert單元檢測限從114個/ml菌落降低到15.6個/ml，提高了檢測敏感度[55]，彌補了CSF中MTB較少的不足，但同時也降低了特異度[56]，將之作為優(yōu)先初步診斷方法應更為謹慎。

三、免疫學檢測技術

(一) γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assays，IGRAs)

IGRAs作為國際上篩查潛伏性結(jié)核感染的最新方法已上市10余年，主要通過測定早期分泌靶抗原6(ESAT-6)、培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)刺激外周血單核細胞產(chǎn)生的γ-干擾素水平來診斷結(jié)核病，但因診斷TBM所需CSF標本量大(>2 ml)、結(jié)果準確度不高(15%)、耗時較長等原因無法作為早期診斷的確診方法，但可以作為輔助手段服務于臨床。

雖然IGRAs對肺結(jié)核的診斷價值有限[57]，但其在局部特異性淋巴細胞上的應用可能具有診斷價值[58]。一項最近的Meta研究，分析了近幾十年包括8項血液標本和6項CSF 標本的IGRAs診斷TBM的方法[59]，匯總敏感度、特異度分別為78%和77%、61%和88%，且CSF標本的特異度高于血液。但也有研究認為，二者敏感度與特異度受閾值(cut-off value)的影響較大，總體ROC曲線下面積對估計總體診斷價值應更為可靠。有研究表明，采用血液標本與CSF 標本的IGRAs法診斷TBM的ROC曲線下面積均低于采用NAAT[60]和腺苷脫氨酶(ADA)[61]進行診斷時，且診斷時間(約為16 h)長于NAAT和ADA[62]，提示采用血液標本與CSF標本的IGRA法的整體診斷價值可能低于NAAT和ADA。

(二)抗原抗體檢測技術

CSF中MTB抗原抗體檢測的研究已開展30余年，主要的抗原有GlcB、HspX、白細胞介素等，主要的抗體有抗-19 kD、抗-38 kD、抗-ESAT6、抗-抗原5等。Haldar等[63]對532例印度TBM患兒采用FQ-PCR和抗原抗體方法(GlcB、HspX、MPT51、Ag85B和PstS1)檢測CSF中MTB進行前瞻性診斷評估，發(fā)現(xiàn)GlcB、HspX和MPT51抗原檢測的敏感度和特異度分別為92%～95%和93%～96%，且與FQ-PCR聯(lián)合檢測時可確診所有TBM患者，特異度極高。Huang等[64]Meta分析了近年來基于CSF中抗體檢測的TBM診斷方法，納入的36篇文獻(58項研究)中抗體檢測的敏感度為0.75(95%CI：0.66～0.82)，特異度為0.98(95%CI：0.96～0.99)，ROC曲線下面積(AUROC)為0.97(95%CI：0.95～0.98)；在亞組分析中，抗-M37Ra(AUROC=0.99; 95%CI：0.98～1.00)檢測高于抗-抗原5[AUROC=0.99，95%CI：0.97～0.99]和抗-M37Rv[AUROC=0.97，95%CI：0.95～0.98]，對TBM的早期診斷具有重要意義。但由于對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后宿主和細菌的反應知識不完整，該方法的應用具有嚴重的局限，未能轉(zhuǎn)化為常規(guī)的臨床檢測。

(三) 腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)檢測

機體感染MTB后，T淋巴細胞介導的細胞免疫調(diào)節(jié)失衡，由此生成的ADA廣泛分布于體液中。在正常CSF中ADA水平為 6～8 U/L，而在TBM患者中可升高至31.2 U/L[65]，因此可通過檢測CSF中ADA的含量來診斷TBM，具有較高的敏感度與特異度[66]。但不同地區(qū)ADA的cut-off值具有較大差異[67-68]，不能確定合適的cut-off值來鑒別TBM和細菌性腦膜炎(BM)[69]。目前，我國對ADA診斷TBM的cut-off值尚無統(tǒng)一界定。盡管ADA的檢測是一項簡單、快速、廉價的診斷方法，但TBM患者CSF中ADA的升高并非特異性，尤其在并發(fā)HIV感染的患者中診斷價值更為有限[69]。

(四)皮質(zhì)醇檢測

皮質(zhì)醇是壓力刺激(如感染、創(chuàng)傷或大手術)后腎上腺產(chǎn)生的一種脂溶性小分子，在劇烈的壓力條件下可迅速產(chǎn)生，且可長時間(幾天至幾個月，甚至幾年)保持在較高水平[70]，具有快速、成本低等優(yōu)勢，但其診斷TBM的準確性有待于進一步研究。Holub等[71]發(fā)現(xiàn)BM患者CSF中的皮質(zhì)醇水平升高，且與疾病嚴重程度相關。Mahale等[72]對20例TBM患者、20例無菌性腦膜炎(AM)患者和25例無神經(jīng)障礙的對照組患者檢測CSF皮質(zhì)醇水平時發(fā)現(xiàn)，TBM患者平均CSF皮質(zhì)醇水平(8.82 μg/dl)明顯高于AM組(3.47 μg/dl)和對照組(1.05 μg/dl)(P值均<0.001)，同時CSF檢測還可發(fā)現(xiàn)有蛋白質(zhì)升高、低血糖和淋巴細胞增多癥等結(jié)果；而AI-Mendalawi[73]的研究就CSF中皮質(zhì)醇的cut-off 值未能在印度臨床環(huán)境中得到實際應用，及ADA替代皮質(zhì)醇方法有優(yōu)勢等原因，對Mahale等[72]的觀點持懷疑態(tài)度，說明CSF中皮質(zhì)醇的檢測意義還需深入研究。

四、蛋白質(zhì)組學和代謝組學檢測技術

蛋白質(zhì)組學技術是聯(lián)合雙向電泳和高分辨率質(zhì)譜(mass spectrometry，MS)對疾病的相關蛋白質(zhì)進行大規(guī)模篩選的技術。Yang等[74]采用iTRAQ標記結(jié)合液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜(iTRAQ-LC-MS/MS)的定量蛋白組學技術，在TBM組和健康對照組CSF中共鑒別出81種差異蛋白，蛋白印跡實驗(western blotting，WB)驗證結(jié)果指出TBM患者潛在生物標志物尼爾樣-2型分子(Nel-like type 2 molecule，NELL-2)水平顯著下降，敏感度和特異度分別為83.3%和75%，具有良好的診斷效能。Kumar等[75]采用同樣方法不僅能識別出已知的差異蛋白信號調(diào)節(jié)蛋白α(SIRPA)和蛋白質(zhì)二硫鍵異構(gòu)酶家族A成員6(PDIA6)，還能識別出新型過表達蛋白雙載蛋白(AMPH)和神經(jīng)束蛋白(NFASC)，以及下調(diào)的鐵蛋白輕鏈(FTL)，并對新型差異蛋白進行驗證。然而，這些差異蛋白的研究都是基于小樣本資料，若應用于臨床診斷TBM還需大樣本多中心的研究進行證實。

代謝組學是對生物樣品中代謝物綜合圖譜進行定量分析的研究，不僅可為疾病的代謝途徑提供新的見解，還可確定潛在的疾病標志物[76]。該方法已用于TBM的研究，目前主要為核磁共振(nuclear magnetic resonance，NMR)譜和MS分析平臺。盡管NMR是高度量化和可重復的，但較低的敏感度大大限制了其在代謝組學中的應用；MS通常與各種色譜系統(tǒng)組合，敏感度和分辨率均高于NMR[77]。氣相色譜-質(zhì)譜(gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS)氨基酸譜的分析可準確識別出TBM患者中丙氨酸、天冬氨酸、甘氨酸、賴氨酸和脯氨酸的升高[78]，有助于TBM的早期診斷和治療。但目前的分析技術無法實現(xiàn)對所有低相對分子質(zhì)量代謝物的鑒別和定量，大多數(shù)研究的目的主要是獲得TBM發(fā)病機制的生物學解釋，而不是確定診斷價值。因此，診斷TBM的潛在標記物還需大樣本研究進行驗證。

TBM的鑒別診斷

一、TBM與化膿性腦膜炎的鑒別診斷

TBM是MTB引起的腦膜非化膿性炎性疾病，與化膿性腦膜炎相比，檢測化膿性細菌感染后升高的指標是最直接的鑒別方法。C-反應蛋白(CRP)在化膿性細菌感染4～6 h內(nèi)迅速增加，上升速度快于TBM，30～50 h達到高峰值，可為正常值的100～1000倍，其半衰期短，約4～6 d[79]；且CRP水平不受放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療的影響，對鑒別早期感染性疾病的效果優(yōu)于CSF中有核細胞分類計數(shù)及早期蛋白定性等項目[80]，可作為感染初期診斷指標。

另外，還可通過直接比較CSF和血漿中生化指標比值的差異性進行鑒別[81-83]：TBM組CSF中氯化物、乳酸、CD64比值低于化膿性腦膜炎組，ADA、組蛋白高于化膿性腦膜炎組(P值均<0.01)，兩組CSF與血漿糖比值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；TBM組血漿蛋白、組蛋白、氯化物、氮化物、乳酸均低于化膿性腦膜炎組，而ADA高于化膿性腦膜炎組(P<0.05)。

CSF細胞學是通過檢測CSF中細胞數(shù)量、形態(tài)改變，以及各種細胞的百分比來進行研究。多數(shù)研究表明，化膿性腦膜炎CSF細胞學呈中性粒細胞增多反應，而TBM呈中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等混合細胞增多反應，具有診斷及鑒別診斷兩病的重要意義[84-85]。

二、 TBM與CNM的鑒別診斷

CNM是新型隱球菌引起的腦膜非化膿性炎癥，其臨床表現(xiàn)、CSF檢測和影像學方面與TBM極為相似[86-87]。由于我國結(jié)核病疫情較重，臨床醫(yī)師在診斷時會首先想到TBM而造成誤診，導致治療不及時、預后差等問題；因此提高對CNM的認識，在未找到隱球菌前對疑似TBM而CSF不符合典型改變者，或疑似TBM但抗結(jié)核藥物治療無效者，尤其對與禽類有密切接觸史者，以及長期應用抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和HIV感染或AIDS患者應警惕并發(fā)CNM的可能[87]，采用多項指標檢測有利于早期診斷[86-87]。

CSF涂片墨汁染色法是采用印度墨汁對離心沉淀后的CSF標本染色，通過鏡下背景呈黑褐色而菌體不著色的現(xiàn)象檢測CNM。目前，根據(jù)CSF涂片墨汁染色的病原學方法找到隱球菌或CSF檢測隱球菌抗原陽性與TBM鑒別，可確診CNM[88]。但CSF檢測隱球菌抗原培養(yǎng)法周期長、敏感度低，難以早期診斷，影響患者預后。另外，結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)可通過檢測MTB感染后特異性T細胞分泌的γ干擾素來快速判斷近期是否感染結(jié)核，該方法2 d即可得出結(jié)果，在排除顱外結(jié)核感染后可作為鑒別TBM和CNM的輔助方法[89]，但由于檢測費用相對較高而未在臨床廣泛應用。

三、 TBM與VM的鑒別診斷

由于TBM與VM的病程相似，CSF的某些臨床檢測結(jié)果相同，因此在臨床上難以區(qū)分[90]，一旦誤診而應用糖皮質(zhì)激素治療后會引起MTB全身播散，后果極為嚴重。鄒德智[91]的研究中對TBM和VM的CSF中乳酸水平進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，TBM 的CSF中乳酸均值(>3 mmol/L)高于VM均值(<2 mmol/L)，提示乳酸含量具備兩者鑒別診斷的價值，尤其是初次檢查結(jié)果還與疾病的嚴重程度有關。

CSF細胞學檢查操作簡便，所需時間短，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷、病情和療效評估有重要價值，值得大力推廣應用。熊林和宋濤[92]通過探討TBM與VM早期CSF細胞學情況，發(fā)現(xiàn)TBM嗜中性粒細胞所占比例明顯高于VM。鄭立恒等[93]的研究也證實了這一點，并表明多數(shù)VM的CSF白細胞中嗜中性粒細胞在1～3 d內(nèi)迅速減少或消失，隨后出現(xiàn)淋巴細胞學反應，隨病情好轉(zhuǎn)細胞數(shù)量恢復正常；TBM早期CSF白細胞以嗜中性粒細胞為主，隨后呈混合細胞學反應，嗜中性粒細胞多在1個月后才有明顯降低，隨病情好轉(zhuǎn)淋巴細胞升高直至正常。

四、多種腦膜炎間的鑒別診斷

結(jié)核感染時隨著MTB越過血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得CSF呈現(xiàn)出淋巴細胞優(yōu)勢、蛋白質(zhì)含量增加和低葡萄糖濃度的代謝改變過程。近年來，對于TBM與其他腦膜炎的鑒別診斷開始關注各疾病間代謝產(chǎn)物的變化。Dai等[94]通過全球代謝組學分析來鑒別TBM與VM、BM和CNM之間差異表達的代謝物，采用超高效液相色譜聯(lián)用飛行四極桿時間質(zhì)譜(UHPLC-QTOF-MS)來分析患者CSF中的代謝物，發(fā)現(xiàn)4種腦膜炎代謝特征的改變，其中TBM的代謝物和途徑均有氨基酸、脂質(zhì)和核酸的代謝參與，為TBM的診斷及鑒別診斷提供了有價值的信息。在未來的研究中，應注重驗證研究結(jié)果和分析代謝產(chǎn)物的改變與疾病病理生理學之間的聯(lián)系。

總 結(jié)

綜上所述，TBM目前還沒有一種高效、經(jīng)濟、便捷的診斷方法，最終確診應結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)、CSF檢查和診斷性抗結(jié)核藥物治療的效果。CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)法敏感度和特異度均較低，所需CSF標本量多，培養(yǎng)周期長，雖在近年來對兩種檢測方法進行改進，但效果仍不盡如人意，對早期診斷價值有限。PCR及相應分子水平技術檢測CSF中 MTB的方法提高了敏感度與特異度，但所需儀器設備的高昂價格及對實驗室和實驗技術人員的高要求，使得在中低收入地區(qū)廣泛應用受到限制。免疫檢測方法較PCR等技術更為簡單、易行，但對于TBM的診斷準確度僅處于中等水平，不能鑒別相似神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法獨立作為確診TBM的方法。臨床醫(yī)師應加深對TBM臨床表現(xiàn)的了解，掌握相似疾病間的鑒別診斷方法和及早進行診斷性抗結(jié)核藥物治療，將有助于快速診斷；實驗室技術人員應重視各種檢測方法的規(guī)范操作，以利于正確診斷；科研人員應注重CSF檢查方法和檢查項目的探索及MTB診斷方法的研究，在積極改進現(xiàn)有診斷技術的同時探索快速、高效、經(jīng)濟的新方法，并關注這種診斷方法的可及性；國家應加大對高效、準確診斷MTB方法的支持力度，積極引進先進技術并將其納入醫(yī)保，使快速診斷技術在臨床得以廣泛推廣。