伴空洞的胞內(nèi)分枝桿菌肺病與繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)對(duì)比分析

楊佳 呂圣秀 李春華 舒?zhèn)?qiáng) 王惠秋 唐光孝 劉雪艷

在東亞地區(qū)，鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumavium-intracellarecomplex，MAC)是引起非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)肺病最常見(jiàn)的致病菌[1-2]，文獻(xiàn)對(duì)MAC肺病的影像報(bào)道較多，認(rèn)識(shí)相對(duì)較為全面，根據(jù)其影像學(xué)特征主要分為結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型和空洞型[3-4]，但對(duì)MAC中某一菌種所致肺病的影像表現(xiàn)報(bào)道較少。胞內(nèi)分枝桿菌(M.intracellulare)為MAC中主要組成菌種之一，而同時(shí)伴有空洞的胞內(nèi)分枝桿菌肺病與繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別較為困難。本研究對(duì)比、分析了伴有空洞的胞內(nèi)分枝桿菌肺病與繼發(fā)性肺結(jié)核的CT特征，探討兩種疾病影像學(xué)表現(xiàn)上的差異，以提高鑒別診斷能力，減少誤診。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象的選擇：搜集2016年6月至2018年3月，經(jīng)重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者，共計(jì)26例，作為觀察組；其中，男17例，女9例；年齡22～76歲，平均(51.4±17.2)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法在同期符合納入標(biāo)準(zhǔn)(與觀察組一致)的862例繼發(fā)性肺結(jié)核患者中抽取40例患者，作為對(duì)照組；其中，男28例，女12例；年齡19～66歲，平均(42.1±14.8)歲。

2. 兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診患者，既往未經(jīng)過(guò)抗NTM、抗結(jié)核藥物治療；(2)具有治療前完整的臨床和胸部CT檢查資料；(3)雙肺至少有1個(gè)直徑>10 mm的空洞；(4)排除并發(fā)塵肺、糖尿病、HIV或其他感染的患者。

3. 主要臨床癥狀：觀察組咳嗽23例，咳痰21例，咯血12例，呼吸困難1例，發(fā)熱2例；對(duì)照組咳嗽35例，咳痰29例，咯血9例，呼吸困難6例，發(fā)熱9例。

4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：NTM肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)2007年聯(lián)合發(fā)布的相關(guān)指南《NTM?。涸\斷、治療和預(yù)防正式聲明》[5]；肺結(jié)核診斷根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]。根據(jù)支氣管擴(kuò)張程度影像分型分為：(1)柱狀支氣管擴(kuò)張：支氣管破壞較輕，CT表現(xiàn)為管腔擴(kuò)張、管壁增厚呈雙軌征；(2)靜脈曲張狀支氣管擴(kuò)張：支氣管破壞較重，CT表現(xiàn)為支氣管不規(guī)則擴(kuò)張，呈波浪、串珠型；(3)囊狀支氣管擴(kuò)張：支氣管破壞最重，CT表現(xiàn)呈蜂窩狀、葡萄串樣改變，遠(yuǎn)端擴(kuò)張較近端更嚴(yán)重[7]。因本研究觀察組所有患者靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張均同時(shí)存在，故將靜脈曲張狀和囊狀支氣管擴(kuò)張放入一類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

二、研究方法

采用日本東芝公司Aquilion16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部平掃，患者取仰臥位；掃描范圍：深吸氣后在屏氣狀態(tài)下從肺尖掃描至橫膈水平；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚、間隔5 mm，螺距為1，矩陣為512×521。

三、CT圖像分析評(píng)估

由2名具備10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師用盲法分析所有CT圖像，并最終對(duì)評(píng)估的圖像內(nèi)容達(dá)成一致。分析內(nèi)容包括：(1)病變分布范圍：把左舌段視為單獨(dú)肺葉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，即右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺舌段、左肺下葉；(2)影像表現(xiàn)：支氣管擴(kuò)張分型(同一例患者各分型同時(shí)存在時(shí)，按支氣管擴(kuò)張最嚴(yán)重的分型記錄)，肺實(shí)質(zhì)病灶鈣化，肺體積縮小，肺氣腫，大結(jié)節(jié)(直徑≥10 mm)，結(jié)節(jié)邊緣模糊，空洞的大小、數(shù)量、位置、與鄰近胸膜的關(guān)系及空洞壁的厚薄(多發(fā)空洞均以最大者作為目標(biāo)空洞計(jì)算)，雙側(cè)胸膜病灶，縱隔淋巴結(jié)，心包積液。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)”或“率(%)”表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，當(dāng)理論頻數(shù)為1≤T≤5時(shí)采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，當(dāng)理論頻數(shù)T<1時(shí)采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者CT表現(xiàn)

觀察組發(fā)生支氣管擴(kuò)張多于對(duì)照組，其中靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張(圖1，2)發(fā)生率多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；觀察組肺部病灶鈣化、肺體積縮小、肺氣腫、薄壁空洞及空洞鄰近胸膜增厚(圖3，4)均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；觀察組≥10 mm的結(jié)節(jié)影、結(jié)節(jié)邊緣模糊(圖5)、單發(fā)空洞、厚壁空洞(圖6)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；觀察組出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大、心包積液的發(fā)生率少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；在空洞周?chē)樾l(wèi)星灶、肺內(nèi)斑片影、胸腔積液、胸膜增厚及淋巴結(jié)鈣化，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 不同CT表現(xiàn)在兩組患者間的比較

續(xù)表1

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)

圖1～4 胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者CT表現(xiàn)。圖1為43歲的男性患者，右肺中葉、左肺舌段出現(xiàn)靜脈曲張狀支氣管擴(kuò)張(黑箭)；圖2為72歲男性患者，左肺舌段出現(xiàn)囊狀支氣管擴(kuò)張(黑箭)，伴周?chē)仔詽B出；圖3～4為65歲男性患者，右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞(黑箭)，鄰近胸膜增厚(白箭) 圖5，6 繼發(fā)性肺結(jié)核患者。圖5為21歲女性患者，左肺下葉背段顯示大結(jié)節(jié)影(直徑≥10 mm)(黑箭)，結(jié)節(jié)邊緣模糊；圖6為46歲男性患者，右肺上葉后段顯示不規(guī)則的厚壁空洞，周?chē)檠仔詽B出(黑箭)

二、柱狀支氣管擴(kuò)張、靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張、空洞在兩組患者各葉的分布情況

觀察組在右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉、左肺舌段、左肺下葉5個(gè)肺葉中靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，右肺下葉的比率兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者柱狀支氣管擴(kuò)張?jiān)?個(gè)肺葉的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者空洞均好發(fā)于雙肺上葉，在各葉的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者空洞均未發(fā)生在右肺中葉。見(jiàn)表2。

表2 不同CT表現(xiàn)及發(fā)生部位在兩組患者中的比較

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)；b：采用Fisher確切概率法

表3 支氣管擴(kuò)張、靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張?jiān)陔p肺各區(qū)域受累情況

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)

三、支氣管擴(kuò)張、靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張?jiān)陔p肺各葉受累情況

觀察組未發(fā)生支氣管擴(kuò)張、支氣管擴(kuò)張占1～2葉的發(fā)生率均低于對(duì)照組，支氣管擴(kuò)張占3～4葉及≥5葉的發(fā)生率均高于對(duì)照組；觀察組靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張占3～4葉的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，觀察組未發(fā)生靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張的比率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張占1～2葉、≥5葉的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表3。

討 論

隨著菌種鑒定技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的菌種被認(rèn)識(shí)，而不同菌種對(duì)藥物的敏感性差異很大，因此臨床治療針對(duì)不同致病菌的鑒別需求越來(lái)越高[8]。盡管最終診斷依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果[9]，但是由于從有臨床癥狀到確診的過(guò)程等待時(shí)間太長(zhǎng)，所以影像學(xué)評(píng)估對(duì)不同NTM菌種所致肺病的鑒別起著重要作用。

一、空洞形態(tài)及好發(fā)部位

對(duì)比兩組患者的空洞情況顯示，觀察組發(fā)生薄壁空洞的比率明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[10-11]。Kim等[10-11]提出“MAC肺病支氣管受損-形成空腔-空洞”的一個(gè)病理過(guò)程假設(shè)，并通過(guò)影像演變特點(diǎn)進(jìn)行推理，解釋了觀察組空洞壁較薄的產(chǎn)生過(guò)程。而Martinez等[12]則認(rèn)為MAC肺病空洞較小、壁較薄的原因是疾病進(jìn)展緩慢引起的。Burrill等[13]同時(shí)也做了類(lèi)似的研究，證實(shí)了早期肺結(jié)核空洞多表現(xiàn)為不規(guī)則的厚壁空洞。以上研究可以理解為空洞壁的厚薄與疾病發(fā)展的階段和進(jìn)展的速度相關(guān)，觀察組空洞壁較薄，因?yàn)榘麅?nèi)分枝桿菌致病力較弱，發(fā)展過(guò)程較慢，病程較長(zhǎng)，相反結(jié)核分枝桿菌致病力強(qiáng)，發(fā)展過(guò)程快，所以結(jié)核病一般發(fā)現(xiàn)在初級(jí)階段，空洞壁更厚，周?chē)喟橛醒仔詽B出改變。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者空洞均好發(fā)于雙肺上葉，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)榉渭獾难貉h(huán)較差，巨噬細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺尖的數(shù)量少，且通氣不暢，導(dǎo)致局部組織抵抗力低，無(wú)論胞內(nèi)分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌均易在上肺停留、繁殖，形成空洞[14]。另外，本研究結(jié)果顯示觀察組空洞多位于肺周邊的胸膜下，且鄰近胸膜出現(xiàn)增厚的發(fā)生率多于對(duì)照組，與李芳等[15]的研究結(jié)果一致；Tanaka等[16]研究表明，MAC感染的過(guò)程一般起始于胸膜下終末細(xì)支氣管，所以空洞多位于胸膜下，且MAC的毒力較弱，病情發(fā)展較緩慢，空洞鄰近的胸膜長(zhǎng)期受到低毒性炎癥刺激，導(dǎo)致該處胸膜增厚的發(fā)生率較對(duì)照組更高。

二、支氣管擴(kuò)張分類(lèi)特征

本研究結(jié)果顯示，觀察組支氣管擴(kuò)張明顯多于對(duì)照組，其中靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張發(fā)生率也多于對(duì)照組，提示胞內(nèi)分枝桿菌肺病的支氣管受損、擴(kuò)張的程度較對(duì)照組更重，Middleton等[17]曾經(jīng)報(bào)道，MAC不同于結(jié)核分枝桿菌，其易通過(guò)纖維連接蛋白附著于受損的呼吸道黏膜，所以MAC感染易首先引起支氣管壁受累，隨著病情的緩慢發(fā)展，受累支氣管周?chē)纬尚〉慕Y(jié)節(jié)性肉芽腫(樹(shù)芽征)、潰瘍，導(dǎo)致支撐其管壁正常結(jié)構(gòu)的軟骨、平滑肌破壞，支氣管擴(kuò)張進(jìn)而呈靜脈曲張狀和囊狀改變[10, 18]，有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核性支氣管擴(kuò)張以柱狀支氣管擴(kuò)張為主[19]。而李芳等[15]研究結(jié)果認(rèn)為結(jié)核組發(fā)生囊狀支氣管擴(kuò)張較NTM組多，這可能與NTM組選取標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)；該研究NTM為多菌種的總和，其中MAC僅占NTM組的50%，且MAC中未對(duì)胞內(nèi)分枝桿菌所占比例進(jìn)行研究，與本研究結(jié)果有所差異；而柱狀支氣管擴(kuò)張兩組患者發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李芳等的研究結(jié)果相似。

三、肺部其他CT表現(xiàn)

對(duì)比兩組患者其他CT表現(xiàn)顯示，觀察組并發(fā)肺氣腫的比率較對(duì)照組患者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易耽誤診斷及治療時(shí)間，病程較長(zhǎng)，病灶易發(fā)生廣泛纖維化、肺體積縮小，嚴(yán)重影響肺功能，且NTM容易累及有基礎(chǔ)疾病的患者，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者[10, 20-22]，所以肺氣腫表現(xiàn)較繼發(fā)性肺結(jié)核更多見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組大結(jié)節(jié)影(直徑≥10 mm)、結(jié)節(jié)邊緣模糊的發(fā)生率低于對(duì)照組。Fujita 等[18]和Ushiki等[23]對(duì)胞內(nèi)分枝桿肺病患者支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張支氣管周?chē)喟l(fā)小結(jié)節(jié)影進(jìn)行病理檢查，顯示增厚的支氣管周?chē)鷥H為單核細(xì)胞、類(lèi)上皮細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡區(qū)基本顯示正常，而直徑≥1 cm的結(jié)節(jié)影病理改變顯示為干酪樣壞死物質(zhì)、類(lèi)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、肉芽組織、肺泡壁炎性增厚，這些被認(rèn)為后者較前者組織受損更嚴(yán)重，進(jìn)一步驗(yàn)證了胞內(nèi)分枝桿菌的毒性、致病力弱于結(jié)核分枝桿菌。另外，在免疫功能正常的機(jī)體，低毒性的胞內(nèi)分枝桿菌對(duì)肺外的播散有限，所以觀察組中表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大、心包增厚及積液者明顯少于對(duì)照組。

由于本研究樣本量較小，CT檢查顯示空洞周?chē)樾l(wèi)星灶、肺內(nèi)斑片影、胸腔積液、胸膜增厚、淋巴結(jié)鈣化的比率，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還有待擴(kuò)大數(shù)據(jù)量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者CT檢查多表現(xiàn)為薄壁空洞，常位于肺周邊的胸膜下，且鄰近胸膜增厚，但空洞周?chē)鷿B出和實(shí)變的發(fā)生率較繼發(fā)性肺結(jié)核為低。而其雙肺廣泛靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率較繼發(fā)性肺結(jié)核為高，同時(shí)CT表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大、心包積液及增厚等征象也是鑒別兩者的重要依據(jù)。