加速康復(fù)外科結(jié)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望*

盧亞樂(lè) 綜述；高漓 審校

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL） 自 1976 年 Fernstorm 與 Johansson 首次報(bào)道以來(lái)，因其創(chuàng)傷小，清石率高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念由丹麥外科醫(yī)生 KEHLET 等［1］于 1999 年提出并成功應(yīng)用于實(shí)踐。ERAS 主要包括以下三個(gè)方面：①術(shù)前宣教及評(píng)估；②麻醉方式的優(yōu)化和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用；③術(shù)后康復(fù)措施，包括早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除引流管等［2］。ERAS 理念是以患者為中心，其理念與PCNL 術(shù)相似，兩者在臨床上的結(jié)合應(yīng)該在臨床實(shí)踐中發(fā)揮更好的作用。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，即在腎鏡下碎石、取石。目前歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology,EAU）指南推薦PCNL 主要用于大于2 cm的腎結(jié)石和大于1.5 cm 的腎下盞結(jié)石，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（American Urological Association, AUA）指南推薦用于鹿角形腎結(jié)石的治療。早期的腎鏡鏡體粗大，多為26～36 F，術(shù)中易損傷腎實(shí)質(zhì)，撕裂腎盞，造成出血、漏尿、感染及損傷周圍臟器等。1998 年李遜等［3］提出了一種穿刺通道為14～16 F 的微通道經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，并利用此通道行二期PCNL 術(shù)。后來(lái)李遜［4］又提出了更簡(jiǎn)單方便的同時(shí)穿刺取石的微創(chuàng)手術(shù)方法，并逐步在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用。但由于PCNL 術(shù)后出血、發(fā)熱、疼痛等癥狀造成了患者術(shù)后嚴(yán)重的心理障礙，限制了患者的術(shù)后恢復(fù)，而最近被廣泛認(rèn)可的ERAS 理念能顯著地縮短患者住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用等，ERAS 理念與PCNL 結(jié)合應(yīng)能彌補(bǔ)上述不足。

2 ERAS的圍術(shù)期處理

近年來(lái)，為了減輕患者圍術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激和心理壓力，加快術(shù)后康復(fù)，傳統(tǒng)的圍術(shù)期治療模式不斷受到挑戰(zhàn)，如術(shù)前不再行腸道準(zhǔn)備、避免長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前禁食、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食等。目前，這些安全有效的圍手術(shù)期治療措施被稱為ERAS。在結(jié)直腸手術(shù)領(lǐng)域，ERAS 原則已被證實(shí)可減少術(shù)后發(fā)病率和住院時(shí)間［5］。目前國(guó)內(nèi)ERAS 在泌尿外科的應(yīng)用相對(duì)較少。ERAS 在圍術(shù)期的應(yīng)用主要分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個(gè)階段。

2.1 術(shù)前

2.1.1 術(shù)前宣教 ERAS 的術(shù)前宣教是與患者進(jìn)行心理溝通，告知患者手術(shù)方案及各階段的恢復(fù)方案。充分的術(shù)前教育可緩解患者的緊張、恐懼、焦慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，減少生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。臨床研究證實(shí)，吸煙可導(dǎo)致組織氧合降低，術(shù)口感染、肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓形成等，術(shù)前戒煙4 周可明顯減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

2.1.2 術(shù)前禁飲禁食 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前禁食水時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)達(dá)10～12 h，從而減少麻醉時(shí)肺吸入的風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲會(huì)引起患者口渴、饑餓、焦慮等。目前很多研究表明，術(shù)前6 h 進(jìn)食固體食物及術(shù)前2 h 進(jìn)食流質(zhì)飲食對(duì)擇期手術(shù)是安全的。麻醉前2 h 口服碳水化合物流質(zhì)飲食，補(bǔ)充了水分和能量，提高了患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，促進(jìn)自體胰島素的分泌，降低術(shù)后胰島素抵抗［7］，還有利于提高體表溫度和減少術(shù)后寒顫［8］。在ERAS 共識(shí)中，術(shù)前2 h 口服碳水化合物飲料被認(rèn)為是縮短住院時(shí)間最重要的原因之一，這可以加速患者術(shù)后的康復(fù)［9］。

2.2 術(shù)中

2.2.1 術(shù)中保溫 與開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小，但大量高壓水流的沖擊會(huì)帶走大量的熱量，術(shù)中核心體溫降低（≤36℃），復(fù)溫期間兒茶酚胺和皮質(zhì)醇被釋放，增加了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。研究證實(shí)，低體溫會(huì)增加術(shù)中出血，增加心腦血管意外的發(fā)生率，引起術(shù)后寒戰(zhàn)，增加氧耗及術(shù)后創(chuàng)口的感染［10］。因此，術(shù)中保持病人的正常體溫是非常重要的，它是降低手術(shù)應(yīng)激和降低器官功能障礙的關(guān)鍵。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，術(shù)前碳水化合物飲料的服用、床墊預(yù)熱、術(shù)中中心體溫監(jiān)測(cè)、加溫輸液及灌洗液可有效減少術(shù)中機(jī)體體溫?fù)p失，避免低溫?fù)p傷。

2.2.2 麻醉方式的優(yōu)化 傳統(tǒng)PCNL 術(shù)一般采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉適合術(shù)中管理，控制呼吸潮氣量減少胸膜損傷的可能性。椎管內(nèi)麻醉同樣也是一種安全有效的麻醉方式，但術(shù)中體驗(yàn)不如前者。王少剛等［11］提出可嘗試采用椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral block, PVB）麻醉下完成PCNL 手術(shù)。與全身麻醉相比，PVB 減少了阿片類藥物的應(yīng)用，降低了圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，加速了患者的術(shù)后康復(fù)。有研究表明，術(shù)口皮下注射麻醉藥物（首選羅哌卡因或布比卡因）有明顯鎮(zhèn)痛效果，可持續(xù)12 h，從而減少肺部感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

2.3 術(shù)后

2.3.1 術(shù)后飲食 傳統(tǒng)術(shù)后首次進(jìn)食，需待肛門排氣或腸道功能初步恢復(fù)后方能進(jìn)行。術(shù)后饑餓不利于術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。ERAS 理念建議通過(guò)保持液體平衡，避免惡心、嘔吐、腸麻痹等，促進(jìn)術(shù)后早期進(jìn)食。早期進(jìn)食，可補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡，進(jìn)一步促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止菌群遷移，降低術(shù)后感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)［13］。

2.3.2 術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV），是導(dǎo)致患者不適和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。術(shù)后惡心嘔吐的病因是多方面的［5］，主要包括患者、麻醉和手術(shù)。女性患者、非吸煙者和有暈車史的患者尤其危險(xiǎn)。避免吸入性麻醉藥、阿片類藥物的使用會(huì)降低PONV 的風(fēng)險(xiǎn)。目前公認(rèn)的PONV 共識(shí)中，推薦5-羥色胺受體拮抗劑作為一線用藥用于術(shù)后PONV 的預(yù)防［14］。

2.3.3 引流管的使用 圍術(shù)期引流目的在于早期發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥。在ERAS 共識(shí)的報(bào)道中，建議盡量不放置引流管。引流管的留置導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，疼痛，是術(shù)區(qū)感染的潛在危險(xiǎn)因素，延長(zhǎng)住院時(shí)間［15］。

2.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛應(yīng)積極治療，它可能會(huì)放大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，延緩術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS 理念的核心內(nèi)容［16］，它是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的先決條件。ERAS 理念下的術(shù)后鎮(zhèn)痛，提倡使用非甾體抗炎藥，盡量避免使用阿片類藥物。

2.3.5 術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后避免臥床，早期下床活動(dòng)可減少肺部并發(fā)癥、胰島素抵抗、肌肉萎縮，縮短住院時(shí)間［17］。早期下床活動(dòng)已被證明是預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成并發(fā)癥的重要組成部分［18］。ERAS 理念下的早期活動(dòng)提倡術(shù)后24 h 內(nèi)開(kāi)始實(shí)施，列出日常鍛煉目標(biāo)，這有利于術(shù)后的快速恢復(fù)。

2.3.6 術(shù)后液體治療 外科術(shù)后通常會(huì)采取大量補(bǔ)液的方式來(lái)對(duì)術(shù)中或術(shù)后低血壓進(jìn)行治療，維持重要器官液體灌注。術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食水、避免腸道準(zhǔn)備，可避免低血壓，減少液體需要量。郭振等［19］認(rèn)為術(shù)后過(guò)量液體治療會(huì)影響患者的心肺功能、胃腸功能和凝血功能。ERAS 理念中的目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（goal-directed fluid therapy,GDFT）目前是一種更科學(xué)的圍術(shù)期容量管理方法，它強(qiáng)調(diào)能夠連續(xù)、瞬時(shí)了解機(jī)體的容量狀況。最新研究證實(shí)，目標(biāo)導(dǎo)向型液體療法，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如感染、腸梗阻、腸麻痹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率［20］。但是如何規(guī)范圍術(shù)期補(bǔ)液方案，晶體液和膠體液量的多少，依舊是一個(gè)值得研究的課題。

3 ERAS運(yùn)用于泌尿外科PCNL術(shù)

ERAS 運(yùn)用于泌尿外科PCNL 術(shù)中的報(bào)道相對(duì)較少。對(duì)于行傳統(tǒng)PCNL 術(shù)的患者，ERAS 的圍術(shù)期護(hù)理同樣取得了一定的成果。莊桂敏等［21］通過(guò)對(duì)98 例行PCNL 術(shù)的患者分為ERAS 組和對(duì)照組，兩組均采用全身麻醉，對(duì)照組術(shù)后予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵處理，而ERAS 組術(shù)后予切口局部浸潤(rùn)麻醉+術(shù)前、術(shù)后口服非甾體抗炎藥止痛，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期下床活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS 組腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間明顯提前，而術(shù)后平均臥床時(shí)間（1.50±0.43）天，尿管留置時(shí)間（1.13±0.23）天，住院時(shí)間（4.14±0.85）天，ERAS 組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，整體滿意率較常規(guī)組明顯提高。李芳芳等［22］對(duì)120 例行超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super-mini percutaneous nephrolithotomy, SMP） 的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用ERAS護(hù)理模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)前訪視滿意度由于對(duì)照組，患者的焦慮程度、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均明顯明顯低于對(duì)照組，ERAS 護(hù)理模式可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間。周宏霞等［23］通過(guò)對(duì)32 例行標(biāo)準(zhǔn)PCNL患者分別予以ERAS 處理和常規(guī)處理，發(fā)現(xiàn)ERAS模式組患術(shù)后不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

4 PCNL術(shù)在ERAS基礎(chǔ)上的應(yīng)用

ERAS 理念的核心在于減少患者圍術(shù)期的生理、心理應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。傳統(tǒng)PCNL術(shù)后留置腎造瘺管及輸尿管支架管被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)操作。留置輸尿管支架管和腎造瘺管能起到支撐和引流的作用，避免術(shù)后繼發(fā)性出血及尿液外滲。然而，越來(lái)越多的研究表明，留置腎造瘺管會(huì)增加患者的術(shù)后疼痛體驗(yàn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。1984 年 WICKHAM 等［24］首次提出了無(wú)管化 PCNL術(shù)的概念，通過(guò)對(duì)100 例患者實(shí)行無(wú)管化PCNL術(shù)，術(shù)中未放置輸尿管支架管和腎造瘺管，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，證實(shí)了無(wú)管化PCNL 術(shù)的可行性。但在當(dāng)時(shí)無(wú)管化存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能會(huì)因無(wú)管化而造成尿液外滲等，因而無(wú)管化未能及時(shí)廣泛應(yīng)用。無(wú)管化PCNL 包括部分無(wú)管化和完全無(wú)管化兩種形式，部分無(wú)管化即不留置腎造瘺管，只留置輸尿管支架管，而完全無(wú)管化則既不留置腎造瘺管，也不留置輸尿管支架管。PANDE 等研究認(rèn)為，無(wú)管化PCNL 主要適用于術(shù)中采用單通道，出血量少，無(wú)集合系統(tǒng)穿孔且無(wú)需行二期PCNL 手術(shù)的患者。無(wú)管化PCNL 和標(biāo)準(zhǔn)PCNL 術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及清石率方面相似，而在術(shù)后疼痛評(píng)分及早期活動(dòng)、縮短住院時(shí)間、降低成本等方面具有優(yōu)勢(shì)［25］。ZHAO 等［26］通過(guò) 231 例患者的無(wú)管化PCNL 診療及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出無(wú)管化PCNL 病例的選擇應(yīng)遵從以下幾個(gè)方面：①術(shù)中無(wú)腎集合系統(tǒng)損傷，術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血；②無(wú)需再次行PCNL 手術(shù)；③術(shù)前、術(shù)中無(wú)明顯感染；④術(shù)中無(wú)其他臟器損傷；⑤對(duì)側(cè)腎功能良好；⑥手術(shù)時(shí)間≤2 h，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)造成術(shù)后腎黏膜水腫，術(shù)后出血等。梁善玲等［27］通過(guò)將43 例實(shí)施無(wú)管化PCNL 術(shù)的患者術(shù)后參照ERAS 圍術(shù)期護(hù)理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可提高手術(shù)效果，降低術(shù)后疼痛，減少手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。無(wú)管化PCNL 是傳統(tǒng)PCNL 手術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化，減輕患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，促進(jìn)患者的術(shù)后早期康復(fù)，但其手術(shù)適應(yīng)癥、病例的選取及其預(yù)后仍有待更多的臨床研究驗(yàn)證。

研究發(fā)現(xiàn)，減少PCNL 通道的大小可減少通道相關(guān)并發(fā)癥［28］。 1997 年 HELAL 等［29］和JACKMAN 等［30］首次報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL），它通過(guò)建立11F-15F 通道完成MPCNL術(shù)。目前一般將20F 以下的通道，稱作MPCNL。通道的小型化，減少了對(duì)腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的損傷，減輕術(shù)后疼痛，減少出血、尿液外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，但手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。GüLER 等［31］將97 例患者隨機(jī)分成mPCNL 組和標(biāo)準(zhǔn)PCNL 組，發(fā)現(xiàn)mPCNL 組術(shù)后血紅蛋白下降、輸血率、住院時(shí)間均低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL 組，標(biāo)準(zhǔn)PCNL 和mPCNL均為安全有效的治療技術(shù)。羅慧等［32］通過(guò)將243例腎及輸尿管結(jié)石的患者，根據(jù)處理措施不同分為傳統(tǒng)組和ERAS 組，比較發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小和位置、術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染情況及手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)組相比，術(shù)后拔除腎造瘺管、尿管時(shí)間均明顯提前。ERAS組術(shù)后發(fā)生低體溫和術(shù)后發(fā)熱的患者明顯減少。此外，DESAI 等［33］報(bào)道了 microPCNL 的概念，基于4.85 Fr PCNL 通道進(jìn)行可視化操作，穿刺后無(wú)需擴(kuò)張即可碎石。有研究顯示，microPCNL 對(duì)于成人和兒童1.0 cm～1.5 cm 的腎結(jié)石可發(fā)揮獨(dú)特的作用［34］。隨后，DESAI 等［35］又報(bào)道了通道為 3.5 Fr的超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini percutaneous ephrolithotomy, UMP）的運(yùn)用。目前，miniPCNL、microPCNL、UMP 均采用通道微型化，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少腎實(shí)質(zhì)撕裂出血和集合系統(tǒng)損傷、尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，這和ERAS 理念目標(biāo)一致。但與ERAS 結(jié)合是否具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是否對(duì)患者的預(yù)后有利，仍需要更多的臨床研究加以證實(shí)。

5 結(jié)語(yǔ)和展望

ERAS 理念在圍術(shù)期的運(yùn)用，降低了術(shù)后疼痛，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，提高了患者的住院滿意度，這與PCNL 術(shù)的目標(biāo)一致。但目前有限的研究尚不能說(shuō)明PCNL 術(shù)能否在ERAS 的基礎(chǔ)上改善患者預(yù)后，住院時(shí)間并不能反映患者的術(shù)后恢復(fù)情況。隨著PCNL 手術(shù)方式的改進(jìn)和ERAS 理念的優(yōu)化，可更好地達(dá)到以患者為中心，堅(jiān)持個(gè)體化原則，使患者獲益的目的。但是ERAS 舉措的實(shí)施仍受多種因素的影響，包括再次入院后患者的生理心理變化，對(duì)ERAS 理念的依從性及術(shù)后生活質(zhì)量等。希望隨著ERAS臨床實(shí)踐的積累和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，今后能在更多的疾病治療中得到廣泛應(yīng)用。