超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺病理活檢中50 ml注射器針頭的應(yīng)用價(jià)值

陳協(xié)宏，吳義強(qiáng)

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 1.超聲科；2.腎內(nèi)科，廣東 揭陽(yáng) 522000）

腎臟疾病已成為危害人類身體健康的重要“殺手”［1］，以往的臨床檢查方法診斷準(zhǔn)確度有限，且易產(chǎn)生不良反應(yīng)［2］，如最原始的外科手術(shù)腎活檢技術(shù)［3］，雖取材成功率高，但留下大創(chuàng)傷。諸多臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺這一方法操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確度高，能夠進(jìn)行精準(zhǔn)定位，且對(duì)患者造成的損傷極小，避免了“盲穿”所造成的并發(fā)癥［4］，故被廣泛運(yùn)用。全球定位系統(tǒng)（global positioning system,GPS）導(dǎo)航雖使穿刺成功率顯著提高［5］，但價(jià)格昂貴，無(wú)法在基層醫(yī)院中使用推廣，故有研究者提出使用注射器針頭進(jìn)行超聲引導(dǎo)，如肖克兵等在腎鏡碎石取石術(shù)中應(yīng)用50 ml 注射器針頭在超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺［6］，結(jié)果顯示256 例患者一次穿刺成功率達(dá)92.97%，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。鑒于此，本院利用50 ml 注射器針頭輔助實(shí)施超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺病理活檢，有利于腎穿刺活檢的良好開(kāi)展，應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于 2015 年3 月至2018 年3 月收治的擬行腎穿刺病理活檢患者100 例作為研究對(duì)象，納入患者均自愿簽署知情同意書(shū)，研究獲得本院倫理委員會(huì)認(rèn)可。100 例患者中男性68 例，女性32 例，年齡30～76 歲，平均（45.81±4.64）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有穿刺適應(yīng)癥；②術(shù)前檢查凝、出血時(shí)間處于正常范圍；③血小板計(jì)數(shù)正常；④未使用抗凝藥物；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓（血壓＞140 mmHg）、低血壓（血壓＜90 mmHg）患者；②嚴(yán)重心肺功能異?；颊撸虎劬芙^接受本次研究的患者。

1.2 方法

100 例患者在超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺中均采用50 ml 注射器針頭，術(shù)前叮囑患者注意飲食，給予患者體位訓(xùn)練及呼吸練習(xí)，給予患者加強(qiáng)床上進(jìn)食訓(xùn)練并加強(qiáng)患者床上大小便訓(xùn)練，對(duì)于女性患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)期不實(shí)施腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)前需通知患者家屬術(shù)日陪伴患者［2］。腎穿刺活檢具體實(shí)施方法：腎穿刺當(dāng)日清晨采血進(jìn)行血常規(guī)檢查，術(shù)前排空膀胱，保持靜脈通路，由病房護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室，患者于手術(shù)臺(tái)上取俯臥位，將枕頭墊于腹部下方保證腰部平整，降低腎穿刺過(guò)程中腎回縮的可能。穿刺點(diǎn)選擇右腎下極處，應(yīng)用B 超對(duì)雙側(cè)腎臟進(jìn)行檢查，再次確定腎臟大小與腎皮髓質(zhì)界限，應(yīng)用B 超確定穿刺點(diǎn)與穿刺路徑。穿刺方法：①常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用生理鹽水將無(wú)菌紗布蘸濕后放置標(biāo)本。②采用2%利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉，選用尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚1 mm 左右，沿著計(jì)劃穿刺路徑利用B 超穿刺支架引導(dǎo)將腰穿刺針?biāo)椭聊I包膜外進(jìn)行逐步麻醉，超聲引導(dǎo)下取穿刺針沿著皮膚麻醉點(diǎn)刺入腎下極腎包膜外。③安裝Bard 穿刺槍并調(diào)至1、2 檔，患者腎臟運(yùn)動(dòng)到合適位置后囑咐患者屏氣，超聲輔助下查看，選用50 ml 注射器、12 號(hào)針頭，使用腎穿刺針，采取兩步穿刺法［3］。先從皮膚穿刺到腎皮質(zhì)，方法：選用超聲探頭，頭端入針，在平行于超聲平面方向入針，如果方向和角度不對(duì)，則撤出穿刺針，予以調(diào)整，直到穿刺針趨近目標(biāo)相應(yīng)的腎皮質(zhì)部位。其后從腎皮質(zhì)穿刺到腎盞，方法：左手食指與中指將穿刺針頭固定，右手持17.5 G 腎穿刺針插入注射器針頭內(nèi)，直至達(dá)到目標(biāo)位置。進(jìn)行1 次巴德穿刺器復(fù)位后將暴露標(biāo)本放置于準(zhǔn)備好的生理鹽水紗布中，醫(yī)師根據(jù)肉眼觀察確定為腎組織標(biāo)本后進(jìn)行2～3 次穿刺。將金域標(biāo)本盒依次打開(kāi)后取出兩條標(biāo)本大小約為0.5 mm 的皮質(zhì)端分別放入熒光檢查與電鏡檢查標(biāo)本瓶，并將其他標(biāo)本放入光鏡標(biāo)本瓶中。于穿刺處外敷無(wú)菌敷料，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行翻身同時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)，翻身護(hù)保持平臥，用壓布包壓迫穿刺處，測(cè)量血壓恢復(fù)正常范圍后送回病房。術(shù)后及時(shí)將采集標(biāo)本送至病理科，若需在科室內(nèi)放置時(shí)則需保存在冰箱冷藏室內(nèi)。

2 結(jié)果

本次探究中，100 例患者應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）檢查結(jié)果顯示，腎炎程度：重度者9 例，中度18 例，輕度36 例，未發(fā)現(xiàn)者37 例；并發(fā)腎積膿者16 例，馬蹄腎者4 例，與術(shù)中病理活檢檢查結(jié)果相吻合。100 例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺病理活檢中位于12 肋下建立穿刺通道者39 例，占比39%，位于11 肋下建立穿刺通道者60 例，占比60%，位于10 肋下建立穿刺通道者1 例，占比1%。100 例患者中一次穿刺成功者93 例，占比93%，穿刺時(shí)間在18～62 s，平均（30.28±4.51）s，術(shù)中穿刺返抽尿液出血1 例，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用50 ml 注射針頭在超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺病理活檢中具有良好的臨床價(jià)值。與阮星星等［6］的研究相比，一次穿刺成功率相對(duì)更高，達(dá)到95%，與同類實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺成功率接近［7-10］，故提示50 ml 注射針頭在超聲引導(dǎo)穿刺中具有較好的成功率。但本研究樣本量相對(duì)較少，因此還需要進(jìn)一步探索。另外，本研究中出現(xiàn)一例并發(fā)癥（術(shù)中出血），發(fā)生率較低，也有研究中未出現(xiàn)并發(fā)癥情況［11］，這可能與穿刺操作技術(shù)情況相關(guān)。眾多臨床經(jīng)驗(yàn)表明［12-16］，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)可根據(jù)腎臟的實(shí)際情況調(diào)整穿刺位點(diǎn)和角度，減少術(shù)后并發(fā)癥，下針時(shí)不應(yīng)過(guò)深，針尖顯示不清時(shí)不要盲目進(jìn)針，穿刺動(dòng)作要敏捷，確保不要超過(guò)4 次，否則易引起并發(fā)癥發(fā)生。

本研究腎穿刺活檢成功的關(guān)鍵是建立理想的經(jīng)皮腎通道，其中最為主要的環(huán)節(jié)是避開(kāi)腎臟大血管及腎盂腎盞。超聲輔助下經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的成熟與否，是確保經(jīng)皮腎通道成功建立的保障。實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)：①選擇皮膚穿刺點(diǎn)，臨床多選擇腋后線12 肋上下作為皮膚穿刺點(diǎn)位置［17］，但是，根據(jù)高點(diǎn)、短距、鈍角、穹隆等原則明確穿刺處及方向，盡可能地確保皮膚穿刺點(diǎn)同腎盞穹隆、盞頸軸線居于同一水平，且順腎盞長(zhǎng)軸為入路方向，以避免腎盞頸間穿刺的發(fā)生，減少穿刺出血情況發(fā)生［18］；②尋找穿刺針，利用超聲尋找穿刺針是穿刺成功的關(guān)鍵，醫(yī)師要密切觀察穿刺針位置，使穿刺針和超聲探頭束軸線位于同一水平面上；但是，由于實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中，二者長(zhǎng)久保持平行位置的難度較大，常發(fā)生針道偏移或者丟失情況發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺出血情況發(fā)生，嚴(yán)重者也會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗?；诖?，本院選擇50 ml注射器、12 號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，于超聲輔助下穿刺，可直接穿刺于目標(biāo)處，12 號(hào)針頭較普通穿刺針具有粗、短、直的特點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下可清晰顯示，有利于醫(yī)師實(shí)施觀察針頭所處位置；③科學(xué)控制穿刺方向，術(shù)前穿刺部位與方向均較為理想化，而在實(shí)際臨床操作過(guò)程中常無(wú)法按照原定穿刺方向進(jìn)針，由于穿刺針較為柔軟，不易刺穿皮膚；但是易彎曲，手感較差［8］，穿刺時(shí)無(wú)法按照既定方向進(jìn)行穿刺，且一旦穿刺針?lè)较蚱x預(yù)定軌道，重新調(diào)整方向的難度較大。B 超引導(dǎo)下則可按照術(shù)前制定穿刺方向進(jìn)行穿刺，并保證穿刺針與超聲探頭聲束軸線處于同一水平面上，可有效避免穿刺針道出現(xiàn)偏離或者丟失情況，有利于精準(zhǔn)刺入目標(biāo)所對(duì)應(yīng)的腎皮質(zhì)處。B 超引導(dǎo)下應(yīng)用50 ml 穿刺針頭于腎皮質(zhì)處穿刺，能減小穿刺路徑，確保穿刺方向的準(zhǔn)確性，從而順利采集檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行病理活檢［19］。

精準(zhǔn)穿刺是現(xiàn)下經(jīng)皮腎穿刺發(fā)展的目標(biāo)，超聲輔助下穿刺可進(jìn)一步提高穿刺的成功率。GPS導(dǎo)航不僅能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)追蹤［20］，還可明確穿刺方向及深度，使穿刺成功率顯著提高，但是由于GPS 導(dǎo)航設(shè)備較為昂貴，無(wú)法在基層醫(yī)院中使用推廣。因此，臨床上提出了利用50 ml 注射器針頭進(jìn)行超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺完成活檢工作［21］，因價(jià)格低廉，取材較為容易，具有較高經(jīng)濟(jì)性，同時(shí)采用此種方法可精準(zhǔn)穿刺至穿刺目標(biāo)所對(duì)應(yīng)的腎皮質(zhì)處，且操作較為簡(jiǎn)單，有利于初學(xué)者使用［22］，可減少并發(fā)癥及副作用發(fā)生率，可提高穿刺安全性，可減少患者的痛苦程度，進(jìn)而順利完成經(jīng)皮腎穿刺病理活檢檢查［23-25］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的腎臟疾病并及時(shí)給予有效治療。

實(shí)施腎穿刺病理活檢的同時(shí)，臨床醫(yī)師與影像科醫(yī)師需共同根據(jù)CT 檢查結(jié)果并利用PACS 系統(tǒng)對(duì)腎臟進(jìn)行及時(shí)多角度觀察，充分評(píng)估、科學(xué)選擇穿刺位置，并確定術(shù)中穿刺方向及穿刺深度，設(shè)計(jì)出最佳的穿刺部位與穿刺通路。另外，實(shí)施腎穿刺活檢期間，需注意患者護(hù)理干預(yù)，需做好患者術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中注意配合，術(shù)后注意預(yù)防并發(fā)癥，可顯著提升腎穿刺活檢的臨床作用。

綜上所述，50 ml 注射器針頭在超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺病理活檢中的應(yīng)用價(jià)值較高，可保證活檢工作順利完成，為臨床治療方案的制定提供準(zhǔn)確依據(jù)。