關節(jié)鏡下肩袖修補術并發(fā)癥研究進展

陳計穩(wěn)，鄭小飛，鄭博元，王華軍

肩袖撕裂是肩部最常見疾患之一，隨著全球人口老齡化的加劇，以及體育、健身等運動事業(yè)的發(fā)展，肩袖撕裂的發(fā)病率逐年增高。關節(jié)鏡下肩袖修補術于上世紀90年代初問世，由于具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，目前已逐步取代開放手術，成為治療肩袖損傷的金標準[1-2]。然而，隨著對該手術技術總結和研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)其術后并發(fā)癥延長住院時間，增加住院費用，影響手術效果、患者滿意度及生活質量，嚴重者甚至導致肩部功能的喪失[3-4]。本文對關節(jié)鏡下肩袖修補術并發(fā)癥及其防治的研究進展作一綜述，以期為圍手術期治療方案的制定及術后并發(fā)癥的預防和處理提供參考。

1 術后再次撕裂

肩袖再次撕裂是肩袖修補術最重要的并發(fā)癥之一。以往數(shù)據(jù)顯示再撕裂發(fā)生率超過11.4%[5]，尤其是巨大肩袖撕裂，發(fā)生率甚至高達94%[6]。術后肩袖的完整性受多種因素的影響，主要包括患者年齡、術前撕裂大小、肌肉萎縮、脂肪浸潤、糖尿病、吸煙以及過激過早的康復方案等[7-8]。

1.1 年齡

基礎研究方面，Plate等[9]的生物力學實驗表明，高齡大鼠肩袖修補術后8周肌腱最大負荷明顯小于幼齡大鼠；病理切片提示高齡大鼠腱骨結合部位成纖維細胞排列紊亂，腱骨界面膠原纖維組織形成較少，且與原腱骨組織結構差異較大，腱骨愈合穩(wěn)定性顯著降低。臨床研究方面，Cho等[10]對87例全層肩袖撕裂關節(jié)鏡下縫合橋修補術后患者進行平均25個月的隨訪研究，將患者分為≤50歲、50～60歲、≥60歲3個年齡組，MRI結果顯示肩袖愈合率隨年齡上升而逐漸下降，分別為81.8%、78.4%和39.3%；60歲以上患者術后再撕裂率顯著增加。Diebold等[11]對1 600例肩關節(jié)鏡下肩袖修復患者進行隨訪，結果顯示術后肩袖再撕裂率隨年齡增長呈線性升高，其中50歲以下5%，50～59歲10%，60～69歲15%，70～79歲25%，80歲以上高達34%；而肌腱愈合率則隨年齡升高呈降低趨勢，考慮與肩袖質量和血供隨年齡增大而下降有關。

1.2 撕裂大小

一項217例肩袖撕裂患者的多中心研究顯示，肩袖修補術后12個月總愈合率為122/217（56%），進一步分析發(fā)現(xiàn)愈合率隨撕裂面積增大而下降，其中小撕裂及中等撕裂愈合率相差不大，分別為66%和68%，而大撕裂愈合率下降至47%，巨大撕裂僅有27%的愈合率[12]。有學者分析一組25例75歲以上的肩關節(jié)鏡下肩袖修補術病例（平均隨訪時間36.3個月），36%的患者出現(xiàn)肩袖再撕裂，中小撕裂、大撕裂和巨大撕裂的再撕裂率分別為13%、60%和80%，術前肩袖撕裂的大小與再撕裂率成正比[13]。Gulotta等[14]對193例關節(jié)鏡下肩袖修補術患者進行長達5年的前瞻性隨訪研究，結果也證實術后肩袖再撕裂的發(fā)生與術前撕裂的大小關系密切，術前撕裂越大，則術后再撕裂幾率也越大。

1.3 生活習慣及代謝因素

患者個人生活習慣也與術后再撕裂的發(fā)生密切相關。Neyton等[15]對行關節(jié)鏡下肩袖修補術的105例小至中等岡上肌撕裂患者進行研究，結果顯示非吸煙組肩袖愈合率為93%，而吸煙組愈合率為78%。吸煙嚴重降低了肩袖的愈合能力并影響手術效果，這可能與尼古丁等有害物質加重肩袖損傷處炎癥反應，進而延緩肩袖愈合有關。

代謝因素如糖尿病也會對肩袖愈合產(chǎn)生影響。Bedi等[16]的生物力學檢測結果提示，糖尿病組大鼠腱骨界面的纖維軟骨明顯減少，膠原纖維排列紊亂，局部糖基化終產(chǎn)物沉積增加，肌腱組織脆性加劇，腱骨結合部的力學性能遭到破壞，導致糖尿病組大鼠肩袖重建后力學性能顯著低于正常肩袖修補組。一項對335例肩袖損傷關節(jié)鏡下修復術后患者進行的回顧性比較研究（平均隨訪時間＞2年）表明，非糖尿病組再撕裂率明顯低于糖尿病組（14.4%vs35.9%）[17]；Rechardt等[18]對6 237名芬蘭患者進行回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)1型和2型糖尿病均與男性肩痛和肩袖肌腱炎增加有關；進一步的相關性分析證明糖尿病是肩袖修復后愈合失敗和活動范圍受限的危險因素[19]。

1.4 其他因素

脂肪浸潤、肩袖回縮程度、術前癥狀持續(xù)時間等也是影響術后肩袖再撕裂的因素。脂肪浸潤是老年患者肌腱退變的常見病理表現(xiàn)，Godenèche等[20]對182名肩袖修復術患者進行10年隨訪，MRI結果表明岡上肌脂肪浸潤Goutallier 0級、1級、2級、3級的再撕裂率分別為10%、22%、31%、100%，提示肩袖脂肪浸潤是肩袖修補術后再撕裂的高危因素。肩袖回縮增加了肩袖修復后的張力，導致足跡覆蓋不良，回縮越嚴重，則表示肌腱質量越差。Kim等[21]對180例中、大撕裂肩袖修補術病例進行2年隨訪，結果顯示，再撕裂組患者術前肩袖回縮程度明顯大于愈合組。亦有學者研究發(fā)現(xiàn)，與術前癥狀持續(xù)時間＜24個月患者相比，＞24個月的患者術后6個月再撕裂率顯著增加（20%vs13%）[22]，可能是由于癥狀持續(xù)時間較長、病程遷延往往會加重病情，脂肪浸潤和肌腱回縮程度更加嚴重，肩袖質量大大下降，肩袖損傷復雜化，增加了手術難度，最終導致再撕裂率的升高。

有鑒于此，對于符合手術適應證的患者應積極治療，切勿貽誤病情；臨床上應針對上述危險因素，結合患者術前情況和撕裂程度決定修復策略，然后根據(jù)術中所見制定個體化的術后康復方案，盡可能減少再撕裂的發(fā)生。

2 術后關節(jié)僵硬

肩關節(jié)僵硬是關節(jié)鏡下肩袖修補術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2.6%～32.7%[4,23]。諸多因素可導致術后肩關節(jié)僵硬，包括術前診斷為鈣化性肌腱炎、粘連性滑囊炎，或合并甲狀腺功能減退、糖尿病等代謝性疾病，采取盂唇損傷修補術、岡上肌關節(jié)側部分撕裂修補術等術式也是導致肩關節(jié)僵硬的因素[24]。但最主要的原因還是術后制動時間過長以及未按康復方案要求進行鍛煉[25]。Huberty等[23]將術后肩關節(jié)僵硬的診斷標準定義為患者對術后肩部活動范圍不滿意，結果發(fā)現(xiàn)489例患者鏡下肩袖修補手術后肩關節(jié)僵硬24例，行鏡下肩關節(jié)松解術后關節(jié)活動范圍均達到滿意程度。隨后Randelli等[4]總結2 890例患者中414例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中74例為術后關節(jié)僵硬，發(fā)生率為2.6%。

關節(jié)僵硬常合并肩袖再撕裂。Chung等[25]研究發(fā)現(xiàn)，肩關節(jié)術后出現(xiàn)僵硬的患者肩袖再撕裂率高達89.5%（17/19），明顯高于未發(fā)生僵硬的患者，原因可能是此類患者依從性往往較差，不能按計劃進行科學的康復鍛煉，出現(xiàn)關節(jié)僵硬后為彌補之前欠缺的鍛煉而加大運動負荷，反而造成肩袖再撕裂。

肩關節(jié)僵硬對手術效果造成嚴重的負面影響。如僅為輕度粘連，可囑患者積極采取康復鍛煉，疼痛耐受差的患者可在臂叢麻醉下行手法松解；而對于嚴重僵硬的病例，往往需再次手術。早期積極鍛煉是預防術后肩關節(jié)僵硬的主要措施，但對于巨大肩袖撕裂或肌腱質量差的患者，過早過度的鍛煉可能會導致肩袖再次撕裂。因此，肩袖修復術后應根據(jù)患者損傷程度和手術情況制定個性化的康復方案，適時適度，循序漸進。

3 術后感染

據(jù)報道，肩袖修補術后感染發(fā)生率約為0.85%～1.0%[26-27]。感染一旦發(fā)生，常引起骨髓炎、膿腫形成、盂肱關節(jié)炎、軟組織覆蓋不足等嚴重后果，不僅增加患者的痛苦，而且加重其經(jīng)濟負擔，嚴重者甚至需要再次手術。術后感染的臨床表現(xiàn)多樣，可有紅、腫、熱、痛、關節(jié)僵硬、滲出等，病情嚴重者可出現(xiàn)疲勞、敗血癥等全身癥狀。

3.1 影響因素

肩關節(jié)鏡術后感染的發(fā)生與手術方式、患者體質、手術時間等因素密切相關[26,28]。Vopat等[26]研究術式對感染率的影響，發(fā)現(xiàn)由1名醫(yī)師主刀的1 824例肩袖修補手術中，14例發(fā)生早期感染，需要手術灌洗和清創(chuàng)，其中全關節(jié)鏡下肩袖修補手術3例、余11例為開放手術，開放手術感染率明顯高于全關節(jié)鏡下手術；該研究還發(fā)現(xiàn)患者性別和體質量指數(shù)也是重要的影響因素。一項回顧性研究分析2004年至2014年10年間在同一科室行關節(jié)鏡下肩袖修補術的3 294例患者的臨床資料，總感染率為8.5/1 000；分析指出，男性、年齡超過60歲、手術時間＞90 min是感染的預測因素；圍手術期應用抗生素預防是術后感染的獨立緩解因素，可將感染率從28%降至1.54%[27]。

3.2 預防和處理

肩關節(jié)鏡手術感染的主要預防措施包括：①術前嚴格檢查白細胞計數(shù)、血沉、C反應蛋白、降鈣素原；仔細觀察手術區(qū)域或其他部位是否有潛在或明確的感染灶，若有確切感染灶存在,應積極控制感染后再行手術；對可能發(fā)生感染的病例，術前預防性使用抗生素。②術中嚴格無菌操作，手術時間超過3 h者于術中追加一次抗生素[29]。③術后切口加強換藥并密切觀察；如意識到有深處感染可能，應積極外科清創(chuàng)灌洗并針對性使用抗生素；一旦疑有感染，需對患者進行包括臨床癥狀和體征、實驗室檢查在內的徹底檢查。急性病例很少需要細菌培養(yǎng)和影像學檢查；在亞急性或慢性病例中，彩超和MRI檢查對檢測肩關節(jié)周圍膿腫形成或鑒別并發(fā)癥很有價值。治療感染的方法包括關節(jié)鏡下或開放灌洗和清創(chuàng)、靜脈應用抗生素等。

4 縫線錨釘相關并發(fā)癥

錨釘縫線是肩袖修補術中最常用的材料[30]。其相關并發(fā)癥主要有縫線磨損斷裂以及縫線對肌腱切割導致的肌腱斷裂。最容易發(fā)生磨損斷裂的部位在釘孔、骨緣及線結處。Meyer等[31]研究發(fā)現(xiàn)，金屬錨釘釘孔邊緣非常銳利，錨釘正常植入時其釘孔處最易發(fā)生縫線磨損與斷裂；如果錨釘植入過深，縫線與骨面可能發(fā)生切割磨損，造成縫線斷裂，導致手術失敗。

縫線對肌腱也有切割作用。Cummins和Murrell[32]對22例關節(jié)鏡下肩袖修補術后再次撕裂的患者進行翻修手術，術中發(fā)現(xiàn)縫線-肌腱界面是肩袖再撕裂最常見的部位，縫線對肌腱的切割作用往往是肩袖肌腱再次斷裂的原因。因此有研究通過增加固定點（縫線與錨釘）的數(shù)量來改善縫線-肌腱界面的張力，盡可能避免縫線對肌腱的切割[33]。

肩袖修復失敗的另一個常見原因是錨釘松動脫落，主要是錨釘植入位置欠佳或骨質疏松所致。Roth等[33]的尸體標本生物力學研究提示，骨皮質厚度是錨釘疲勞壽命及最大抗拉強度的決定性因素，錨釘最大拔出力隨局部骨皮質變薄而大大降低。Kirchhof等[34]對36具尸體標本進行高分辨率定量CT掃描，結果表明，肱骨大結節(jié)后內側骨質量最高，是錨釘固定的良好位置。Strauss等[35]的研究表明，45°植入錨釘固定局部產(chǎn)生的剪切力更大，易于失效，與傳統(tǒng)deadman角（錨釘與骨面夾角≤45°）相比較，錨釘呈90°植入大結節(jié)及于肱骨頭關節(jié)面連接處固定，效果更佳。

錨釘縫線術后亦可產(chǎn)生異物反應，尤其是可吸收材料，術后異物反應常見。肩袖翻修術中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)錨釘縫線周圍包繞過度增生的疤痕組織或炎性組織，無菌性膿腫很可能是最終結局[36]。異物反應癥狀明顯者需取出異物，甚至需要翻修手術。Goto等[37]報道1例肩袖修補術后金屬縫線錨釘致全身性皮膚過敏反應的患者，對癥治療無效，二次手術取出錨釘后，過敏癥狀迅速緩解。盡管錨釘縫線導致的異物反應極少出現(xiàn)，但仍需提醒關節(jié)外科醫(yī)師注意。

5 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞

肩關節(jié)鏡手術后DVT少見，Alyea等[38]對914例肩關節(jié)鏡手術患者進行回顧性分析，術后DVT發(fā)生率為0.66%。Schick等[39]一項對15 033例患者進行的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，VTE發(fā)生率為0.15%。延長手術時間可能導致灌注液使用量增加，更易引起局部軟組織腫脹，而術后腫脹的手臂常需制動，進一步增加手臂的組織壓力，阻礙靜脈流動，引發(fā)血栓形成[40]。為研究肩關節(jié)鏡相關DVT的危險因素，有學者在意大利進行9個中心、1 366例患者參與的多中心前瞻性研究，結果證實性別、年齡、手術時間＞60 min、體質量指數(shù)＞30 kg/m2是DVT的危險因素，抗凝藥物的使用對DVT并無預防作用[41]。不止抗凝藥物，阿司匹林的使用對于肩關節(jié)鏡手術患者，也不能使本就很低的DVT、PE發(fā)生率進一步降低，機械預防和早期動員已然足夠[39]。研究表明，肺栓塞的發(fā)生與創(chuàng)傷/骨折、手術、腦卒中、惡性腫瘤及急性心肌梗死等密切相關[42]。鑒于肺栓塞對患者生命的嚴重危害，肩袖修補術患者術后也應密切觀察，給予足夠重視。

導管直接溶栓技術可通過導管令溶栓藥物直接到達血栓部位，療效良好，安全性高，是目前治療急性DVT和肺栓塞的重要手段[43-44]。而作為新型溶栓藥物，重組組織型纖溶酶原激活劑TNK突變體（TNK-t PA）和重組人尿激酶原溶栓效率高、特異性好[45-46]，可用于對這兩種并發(fā)癥的溶栓治療。

6 其他并發(fā)癥

肩關節(jié)鏡下肩袖修補的術中并發(fā)癥還包括關節(jié)軟骨及關節(jié)盂唇損傷、肩關節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷、器械斷裂等，術后并發(fā)癥有肩關節(jié)腫脹、脂肪液化、三角肌纖維化、術后出血及關節(jié)內血腫、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD）等[47-51]。

術中并發(fā)癥多因手術操作不夠嚴謹、局部解剖變異、器械質量問題所致。術后關節(jié)腫脹與手術時間過長、術中過多灌注液外滲導致局部組織水腫有關；脂肪液化的可能原因是肥胖導致局部脂肪過多，過度使用離子刀后脂肪損傷變性，手術區(qū)域局部血運受損引起脂肪組織無菌性壞死等；三角肌纖維化主要指以三角肌纖維化滲出為主的肌纖維炎，可能與術中三角肌損傷有關；術后出血及關節(jié)內血腫主要是操作粗暴、術中止血不徹底造成[50]。加深對鏡下肩袖修補術及其并發(fā)癥的認識，熟悉患者體位和解剖變異，合理選擇手術入路和手術器械，熟練操作技術，不斷積累和總結手術經(jīng)驗，有望大幅度降低這些并發(fā)癥的發(fā)生風險。

RSD屬罕見并發(fā)癥，發(fā)病機制尚不清楚，常繼發(fā)于外傷、手術及某些血管性疾病，主要表現(xiàn)為受累肢體出現(xiàn)明顯腫痛伴活動受限、多汗、顏色和溫度改變以及感覺過敏等。目前僅在Brislin等[51]的一項對263例關節(jié)鏡下肩袖修補術的研究中報道過1例。其早期診斷十分重要，一旦確診應盡早處理，及時給予非甾體抗炎藥、皮質激素、理療等對癥治療。