1例ICD術(shù)后患者并發(fā)心臟填塞和電風(fēng)暴的護(hù)理

王翠翠，宋 寧，王麗君

（山東省青島市青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心-CCU，山東 青島 266034）

植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverterde fibrillator，ICD）是目前治療室性心動過速、心室顫動和預(yù)防心源性猝死的的一種有效方法。最早的電風(fēng)暴（electrical storm，ES）定義是：反復(fù)發(fā)生伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速和/或心室顫動而需要電復(fù)律或電除顫治療，24h≥2次。隨著ICD的應(yīng)用，電風(fēng)暴的定義被拓寬為在24h內(nèi)發(fā)生3次或3次以上的室速、室顫或ICD正常的放電或抗心動過速起搏（ATP）治療。心臟填塞系指心包積液增加導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高使心臟舒張期順應(yīng)性降低、心室舒張壓升高、心臟充盈受損時(shí)，心排血量和全身有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，人們生活水平的提高，ICD植入的數(shù)量逐漸增多，但是ICD術(shù)后并發(fā)癥：心臟填塞、電風(fēng)暴的救治及護(hù)理，需要我們醫(yī)護(hù)人員不斷地學(xué)習(xí)及改進(jìn)，現(xiàn)將我科CCU收治一例ICD植入術(shù)后1月并發(fā)心臟填塞[1]和心臟電風(fēng)暴[2]患者的護(hù)理總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，患者因“發(fā)作性胸痛1周，頭暈、黑曚6小時(shí)，并伴冷汗”入院，患者始于1周前出現(xiàn)胸痛不適，伴后背痛，多于晨起加重，持續(xù)十余分鐘，可自行緩解，未系統(tǒng)診治，今晨無明顯誘因突發(fā)頭暈、黑曚，伴出汗、乏力，急來我院就診，患者于2018年6月27日15:30收入CCU，患者否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史，有冠心病史，陳舊性心肌梗死病史，半年前在我院行支架植入術(shù)，有陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性室性心動過速病史，1個月前在我院植入ICD。患者入院查體：T：35.6℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：74/45 mmHg。老年男性，神志清，精神差，痛苦貌，全身冷汗，律齊，瓣膜未聞及病理性雜音。心電圖：心率：98次/分，竇律。心肌酶譜：肌酸激酶同功酶：8.16 ng/mL，肌鈣蛋白T：0.183 g/mL，肌紅蛋白：168.90 g/mL，BNP：2476 g/mL，并完善相關(guān)檢查，因血壓較低，進(jìn)行深靜脈穿刺，并給與600 ug/min靜脈泵入?；颊?5:50分訴惡心嘔吐，給予了胃復(fù)安對癥處理。16:40患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示：室速心率：180次/分，心電監(jiān)護(hù)示ICD放電2次，都未糾正，立馬給于CPR、氣管插管經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸、并于體外150J同步電除顫兩次，患者心率轉(zhuǎn)為逸搏心律，17:52患者再次室顫，立即給予胸外按壓，260J非同步電除顫一次，轉(zhuǎn)為竇性心律，17:56患者心律轉(zhuǎn)為：房顫律，患者恢復(fù)意識但是煩躁，遵醫(yī)囑給患者深靜脈靜脈泵入丙泊酚、優(yōu)美托咪定鎮(zhèn)靜，可達(dá)龍、愛洛調(diào)節(jié)心律、多巴胺升壓等藥物。此時(shí)床做心臟彩超示：階段性室壁運(yùn)動異常 心尖部室壁瘤形成、二、三尖瓣少量返流、主動脈瓣少重量返流、左心功能減低、心包積液（大量），大量的心包積液考慮患者發(fā)生了急性心包填塞，護(hù)士準(zhǔn)備心包穿刺用物，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行床旁行經(jīng)皮心包穿刺置管，引流出血性液。并與患者進(jìn)行了股動脈置管ABP監(jiān)測，測ABP：89/53 mmhg，夜間根據(jù)引流血性液的多少監(jiān)測血常規(guī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行了抽血化驗(yàn)血交叉，給予輸血。至第二日晨6:00共引流血性液880ml，患者意識恢復(fù)，自主呼吸好，給予抽動脈血化驗(yàn)血?dú)夥治龊?，指?biāo)好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為面罩吸氧：5 L/min，心律轉(zhuǎn)為竇性心律。第三日晨6:00：引流血性液60 mL，第四日晨6:00：引流10 mL協(xié)助醫(yī)生無菌操作下拔出心包引流管?；颊呷朐旱谄咛觳∏槠椒€(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，患者住院14天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 搶救過程中的配合

CCU護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化，立即做好搶救的準(zhǔn)備，搶救車、除顫儀、氣管插管用物、開口器、負(fù)壓吸引裝置等準(zhǔn)備齊全并處于備用狀態(tài)，護(hù)士熟練掌握各急救儀器的操作流程和規(guī)范，為搶救爭取時(shí)間。

一旦發(fā)現(xiàn)電風(fēng)暴的發(fā)生，立馬給于電除顫，電擊能量和電擊方式：室性心動過速選擇100～200 J，同步電除顫，心室顫動選擇200～300 J非同步電除顫。搶救[3]過程中護(hù)士做好合理分工，緊密配合，一名護(hù)士站在患者右側(cè)，遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈推注藥物，還可以協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸外按壓，一名護(hù)士在患者頭位配合醫(yī)生氣管插管連接呼吸機(jī)，必要時(shí)給予吸痰。責(zé)任護(hù)士在床旁觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑配制藥液并應(yīng)用藥物，在藥物應(yīng)用時(shí)一定再次復(fù)誦藥物名稱、藥物劑量、及應(yīng)用方式。有時(shí)間的情況下及時(shí)記錄。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用各種搶救的藥品，如腎上腺素、多巴胺、阿托品等藥物的應(yīng)用，并密切觀察用藥后反應(yīng)[4]。

2.2 搶救后的護(hù)理

2.2.1 病情觀察

護(hù)士密切觀察患者生命體征和病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，識別心電圖的細(xì)微變化，了解患者發(fā)生心臟填塞和電風(fēng)暴的癥狀和原因[5]，一旦出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、血壓下降、大汗等癥狀提示心包填塞[6]。監(jiān)測觀察重點(diǎn)：血壓、心律、心率，如出現(xiàn)室性、多形性早搏，持續(xù)性心動過速、Q-T延長，往往是電風(fēng)暴發(fā)生的前驅(qū)表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)做好電除顫的準(zhǔn)備。同時(shí)監(jiān)測血鉀、血鎂的變化，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L，穩(wěn)定心肌細(xì)胞的極化狀態(tài)，血鉀＜4.0 mmol/L，要及時(shí)提醒醫(yī)生給予相應(yīng)的處理[7]。

2.2.2 心包引流管的護(hù)理

留置心包引流管用透明敷料覆蓋妥善固定，周圍皮膚進(jìn)行消毒，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。每小時(shí)擠壓引流管一次，4小時(shí)肝素鹽水沖洗一次保持引流通暢。觀察與記錄心包引流液量、色的變化，觀察有無引流量突然增多，若有，及時(shí)通知醫(yī)師，查找原因，對癥處理。

2.2.3 呼吸機(jī)護(hù)理[8]

根據(jù)科室對呼吸機(jī)的集束化管理規(guī)定執(zhí)行，主要包括：①護(hù)理人員掌握呼吸機(jī)的性能及一般故障處理，及時(shí)清除呼吸機(jī)管道積水，減少感染。②應(yīng)用過程中密切觀察患者呼吸和循環(huán)的改變，使用呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置合適。③做好氣道護(hù)理，及時(shí)吸痰，觀察痰液的性狀、量等，必要時(shí)收集痰標(biāo)本送檢。④手衛(wèi)生、抬高床頭30°～45°、口腔護(hù)理、間斷鎮(zhèn)靜、每天進(jìn)行拔管的評估，有拔管指征，遵醫(yī)囑進(jìn)行拔管。

2.2.4 用藥護(hù)理

應(yīng)用藥期間嚴(yán)密觀察患者的血壓、心律、心率、CVP等情況，以調(diào)整用藥的濃度、速度、達(dá)到藥物的最好療效。尤其在患者應(yīng)用呼吸機(jī)鎮(zhèn)靜階段，在應(yīng)用丙泊酚、右美托咪定藥物時(shí)既要保證RASS評分又要維持患者良好的血壓水平，需要護(hù)士做好良好的評估，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量，控制輸液速度，并觀察用藥過程中的療效及不良反應(yīng)。

2.2.5 心理護(hù)理

患者由于病情變化突然，發(fā)展迅速，在經(jīng)歷ICD自身放電后，體外也給予多次電除顫，再加上疾病的疼痛患者會表現(xiàn)出恐懼、焦慮、不安等情緒。這就要求我們護(hù)士和患者做好溝通解釋，在每項(xiàng)治療或操作時(shí)給予解釋給予患者心理疏導(dǎo)，即使是握下患者的手，或給其一個微笑，都能夠緩解患者的緊張情緒，我們及時(shí)將病情好轉(zhuǎn)的信息告知患者，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。告知患者，在疾病面前一定要學(xué)會情緒管理，能夠很好的調(diào)整情緒這才是最好的應(yīng)對措施.盡量的給患者創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，減少與危重患者的接觸，以防增加心理負(fù)擔(dān)。充分調(diào)動患者的支持系統(tǒng)，有效的家庭和社會支持系統(tǒng)能夠緩解患者的焦慮情緒，因此在護(hù)理的過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)鼓勵家屬給與患者適度的陪伴，提醒家屬避免自身過度緊張而給患者造成壓力。同時(shí)，護(hù)理人員可通過沉著冷靜的工作作風(fēng)、嫻熟精湛的監(jiān)護(hù)技能，使患者產(chǎn)生安全感。

3 健康指導(dǎo)

①用藥護(hù)理：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)查，堅(jiān)持用藥，定期檢測肝功能、復(fù)查胸片。讓患者充分了解ICD的作用[10]，ICD可以終止心律失常的發(fā)生，但是不能預(yù)防心律失常的發(fā)作，因此仍然要按照醫(yī)囑進(jìn)行口服抗心律失常藥物，以便減少惡性心律失常的發(fā)生率及ICD的電擊數(shù)，延長ICD的壽命[11]。②飲食指導(dǎo)：清淡易消化食物為主，心衰患者一定要控制水分的攝入，使用排鉀利尿的患者可口服香蕉、橙子、山藥、菠菜等。③活動指導(dǎo) 患者出院后活動一定要循序漸進(jìn)，一定不能進(jìn)行體力過大的活動。心率最好控制在“170-年齡”，運(yùn)動時(shí)間不宜過長，半小時(shí)為宜。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)療科技的高速發(fā)展和人民生活水平的提高，ICD/CRT-D植入也越來越被人們接受[12]，但是隨著ICD/CRT-D植入的同時(shí)也存在一定的并發(fā)癥，尤其心臟填塞和術(shù)后ICD電風(fēng)暴已經(jīng)成為心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員面臨的重要和棘手的問題。這一類患者的病情危重復(fù)雜，護(hù)理工作在病人的搶救過程中極其重要[13]。因此護(hù)理人員一定要熟悉心包填塞的癥狀和體征，熟悉掌握心電圖變化，在護(hù)理的過程中能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病情變化通知醫(yī)師，搶救過程中醫(yī)護(hù)之間緊密配合明確分工，為患者的成功復(fù)蘇爭取最短的時(shí)間。