多元主體視角下社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)路徑探索

彭青云

(江南大學(xué) 法學(xué)院，江蘇 無錫 214122)

一、 引 言

隨著老齡化速度的加劇，老齡人口日益增多，2018年底中國(guó)老年人口2.5億，占總?cè)丝诘?7.9%，中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，到2030年左右，中國(guó)將成為超級(jí)老齡化社會(huì)，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)不斷向小型化、少子化發(fā)展，家庭養(yǎng)老功能式微，面對(duì)快速涌現(xiàn)的眾多老年人及其日益多樣化的需求，面對(duì)特殊老年群體如社區(qū)失能、失智、失獨(dú)及貧困老年群體的大規(guī)模增加，傳統(tǒng)的、單一的以家庭為主導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)模式日益捉襟見肘，多元主體并存的養(yǎng)老服務(wù)供給模式開始顯現(xiàn)，在城市社區(qū)居家養(yǎng)老實(shí)踐中不斷發(fā)展壯大，逐漸形成了“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)服務(wù)為依托、以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)模式。其中，社區(qū)日間照料和養(yǎng)老驛站是社區(qū)居家養(yǎng)老的主要表現(xiàn)形式，是介于居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的過渡形態(tài)，其托養(yǎng)服務(wù)承擔(dān)了一部分機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的職能，其生活照料和照護(hù)服務(wù)是家庭養(yǎng)老功能的延伸。社區(qū)居家養(yǎng)老是“居家養(yǎng)老+社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”的一種養(yǎng)老模式，其核心是社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)供給體系，是政府、社會(huì)和家庭等多元主體功能補(bǔ)充互濟(jì)的現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)養(yǎng)老支持體系，以養(yǎng)老服務(wù)供給主體的多元化、層次化為主要特征，其主體不僅包括政府，還包括社會(huì)(社會(huì)組織、社區(qū)力量、市場(chǎng))、家庭以及個(gè)人[1]。

在多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給主體中，國(guó)家越來越強(qiáng)調(diào)社會(huì)力量在養(yǎng)老服務(wù)中的作用[2]。2000年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》指出“家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老相結(jié)合，建立和完善老年社會(huì)服務(wù)體系”，自此養(yǎng)老服務(wù)業(yè)開啟了社會(huì)化的進(jìn)程。2006年，全國(guó)老齡委辦等十部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》，首次提出了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的概念，表明了養(yǎng)老服務(wù)從社會(huì)服務(wù)業(yè)向現(xiàn)代服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)向，開啟了養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化的進(jìn)程。2013年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，進(jìn)一步完善了居家養(yǎng)老服務(wù)體系的提法，明確了養(yǎng)老服務(wù)體系中既要堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，也要發(fā)揮社會(huì)力量等多元主體的作用。2016，年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，意見指出，到2020年將全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，養(yǎng)老資源向居家社區(qū)服務(wù)傾斜。2017年，民政部等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的積極性。2018年，國(guó)務(wù)院取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，進(jìn)一步放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，激發(fā)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)創(chuàng)新活力。

2016年5月27日，習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)指出，推動(dòng)老齡事業(yè)的發(fā)展必須堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、全民行動(dòng)，表明社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是一種黨委、政府、社會(huì)和全民行動(dòng)的一種多元治理模式[3]。雖然中國(guó)越來越重視發(fā)揮社會(huì)力量和市場(chǎng)力量在養(yǎng)老服務(wù)供給中的作用[4]，實(shí)踐中多元主體中的“社會(huì)力量”或“社會(huì)參與”的提法具體非常模糊，對(duì)于其“社會(huì)”外延和內(nèi)涵的理解爭(zhēng)議較大，“社會(huì)”是除“家庭”以外的所有非正式支持力量的統(tǒng)稱嗎？養(yǎng)老服務(wù)主體在剝離了家庭和政府的主體責(zé)任之后，單一強(qiáng)調(diào)發(fā)展社會(huì)力量、擴(kuò)大社會(huì)參與、放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)會(huì)不會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體落空？社會(huì)主體會(huì)不會(huì)成為家庭和政府之外作為第三方的空殼主體？家庭、社會(huì)(市場(chǎng))與政府等多元主體之間的職責(zé)如何分擔(dān)？在合理匹配養(yǎng)老服務(wù)的需求與供給上如何發(fā)揮市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用？這些都是本文將要探討和回答的問題。

二、 多元福利主體的內(nèi)涵及發(fā)展

多元主體也稱為多元福利主體，Rose和Shiratori認(rèn)為，一個(gè)社會(huì)的整體福利是由國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)共同提供，這三個(gè)方面被稱為福利三角[4]。此后，Johnson在福利三角構(gòu)架中加入了志愿部門，認(rèn)為社會(huì)中自助、互助組織、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)等也在提供福利，由此形成了福利多元主義的基本分析框架[5]。Wolfenden在《志愿組織的未來》一文中將志愿組織也看作社會(huì)福利的提供者之一，主張社會(huì)福利供給多元化[6]。隨著社會(huì)形態(tài)的不斷演進(jìn)發(fā)展，西方福利主體中社會(huì)的內(nèi)涵越來越豐富，而社區(qū)也日益成為福利供給主體的一方，成為社會(huì)力量的主要表現(xiàn)形式之一[7]。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是公共服務(wù)的一個(gè)重要方面，其多元化主體分擔(dān)是多元福利主體在社區(qū)層面的表現(xiàn)，即福利的供給來源于多個(gè)組織部門[8]，不僅來源于國(guó)家政府部門，也來源于市場(chǎng)的供應(yīng)，更來源于其他社會(huì)組織(非營(yíng)利組織)的參與[9-11]。福利供給主體的構(gòu)成有“二分法”“三分法”和“四分法”之說[10,12]，初始福利多元主義僅有公共部門和私人部門(第三部門)之分[13]，后續(xù)不斷演化為“政府——社會(huì)”兩翼，將社會(huì)支持、市場(chǎng)的力量以及家庭的作用歸為非正式的社會(huì)供給主體，而政府則是養(yǎng)老服務(wù)的正式供給主體[14]，羅斯(1986年)認(rèn)為福利的三角由“國(guó)家——市場(chǎng)——家庭”三方構(gòu)成[15]，后來吉爾伯特[16]等學(xué)者認(rèn)識(shí)到社會(huì)部門和非盈利組織也是福利供給的重要來源，福利供給主體由“政府——社會(huì)——市場(chǎng)”三個(gè)角色共同承擔(dān)，“福利三角”理論逐步形成。閆金山(2018年)認(rèn)為家庭是多元老人照料體系的核心[17]，理應(yīng)與社會(huì)主體相區(qū)別開來，以此便構(gòu)成了福利供給的四角，即“政府——社會(huì)——市場(chǎng)——家庭”，四主體模式構(gòu)成本文多元主體分析的基礎(chǔ)框架。

在居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐摸索中，世界各國(guó)都非常重視多元供給主體的培育和發(fā)展，注重多元主體(政府、社會(huì)、市場(chǎng)及家庭)職責(zé)之間的協(xié)調(diào)與分擔(dān)[18]。日本的養(yǎng)老服務(wù)供給主體有：政府主辦的、民辦的以及政府和民間合資辦的三類組織，而且在日本，社區(qū)是服務(wù)供給主體，社會(huì)組織由社區(qū)培育，志愿者在社區(qū)提供服務(wù)，社區(qū)能夠?qū)⒗先说那闆r及時(shí)反饋到相應(yīng)部門，且根據(jù)情況采取相應(yīng)解決措施。美國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主體也以大量社會(huì)民眾的積極參與為特色，美國(guó)的社區(qū)老年服務(wù)志愿者數(shù)量眾多，來源面廣，組織形式多樣，活動(dòng)內(nèi)容豐富，美國(guó)老年人的家庭成員也承擔(dān)社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)的供給[19]。日美的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐充分展現(xiàn)了福利多元主義的理論視角，除廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)組織、民間組織積極參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中來，還強(qiáng)調(diào)老年人之間、社區(qū)居民之間的互助和資源共享，這種社會(huì)化的養(yǎng)老方式不僅提升了養(yǎng)老服務(wù)水平、擴(kuò)大了養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面，還充分發(fā)揮了家庭成員在社區(qū)照護(hù)的作用，創(chuàng)造了較高的服務(wù)效率，產(chǎn)生了較大的資源優(yōu)勢(shì)，分散了政府的養(yǎng)老職責(zé)。

福利多元主義是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)多元化的理論基礎(chǔ)[20]，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化是社會(huì)福利社會(huì)化的重要表現(xiàn)之一。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)及其體系研究的文獻(xiàn)豐富，既有文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)的多元主體責(zé)任共擔(dān)的必要性和重要性[21-24]，也強(qiáng)調(diào)了在福利多元主義的指導(dǎo)下構(gòu)建一個(gè)政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作的、多中心的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給路徑[25-27]，更有學(xué)者意識(shí)到供需匹配是構(gòu)建社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的關(guān)鍵[28-29]，在發(fā)揮政府的主導(dǎo)功能以及培育和促進(jìn)非營(yíng)利性社會(huì)組織的能力發(fā)展上普遍達(dá)成共識(shí)[30]。但既有文獻(xiàn)對(duì)多元主體功能定位的方向并不明晰，對(duì)多元主體——政府、社會(huì)、市場(chǎng)和家庭之間關(guān)系的界限認(rèn)識(shí)模糊，已有的論述多是籠統(tǒng)的描述和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的表象總結(jié)，沒有構(gòu)建一個(gè)明晰、可供實(shí)踐參考的成熟路徑。因此，要充分發(fā)揮多元主體的積極作用，刺激社會(huì)活力，開放養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，調(diào)動(dòng)各方主體的自主性和積極性，就必須辨析多元主體之間的功能沖突之所在，精確區(qū)分各主體之間的服務(wù)權(quán)限和職責(zé)范圍，明確多元主體之間的功能定位，明確社會(huì)組織、社會(huì)屬性的具體表現(xiàn)，進(jìn)一步理順各個(gè)主體之間關(guān)系。

三、 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元主體功能沖突的現(xiàn)狀分析

福利多元主義認(rèn)為社會(huì)福利的來源既不能完全依賴政府，也不能完全依賴市場(chǎng)，而是由政府進(jìn)行福利的整體規(guī)劃、設(shè)計(jì)，讓家庭、非營(yíng)利組織、志愿者機(jī)構(gòu)以及私人營(yíng)利部門來共同分擔(dān)福利供給的任務(wù)[31-33]，主體之間的福利分擔(dān)機(jī)制才是養(yǎng)老服務(wù)多元主體良性互動(dòng)的前提和基礎(chǔ)。但目前，中國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)上，四主體之間的功能協(xié)調(diào)還存在諸多重疊和沖突，具體表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：

(一) 政府主導(dǎo)功能錯(cuò)位，限制了社會(huì)和市場(chǎng)力量的生存空間

政府的扶持和資助是養(yǎng)老服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品公益性的主要體現(xiàn)，政府購(gòu)買服務(wù)的初衷是在公共服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過吸引社會(huì)力量參與公共服務(wù)，來打破公共服務(wù)領(lǐng)域的壟斷，政府在公共服務(wù)供給環(huán)節(jié)中主要承擔(dān)主導(dǎo)和引導(dǎo)功能，促進(jìn)公共服務(wù)業(yè)的良性發(fā)展。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)也屬于公共服務(wù)業(yè)的范疇，養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化實(shí)際推行過程中，在養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)和供給的各個(gè)環(huán)節(jié)，政府主導(dǎo)和引導(dǎo)功能并未良性發(fā)揮，相反，卻錯(cuò)位和越位嚴(yán)重。

政府主導(dǎo)功能強(qiáng)勢(shì)，有越位包辦之嫌。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營(yíng)實(shí)踐中，街道政府在某種程度上成了包辦社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的“衣食父母”，主辦、主導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置、服務(wù)供給的全過程，從前期養(yǎng)老服務(wù)資金的發(fā)放權(quán)和養(yǎng)老設(shè)施設(shè)備的審批權(quán)，到中期養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置和評(píng)估，政府力推的養(yǎng)老服務(wù)多是送餐、陪聊、暫托等可替代性比較強(qiáng)的服務(wù)，導(dǎo)致各社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)同類、同質(zhì)性強(qiáng)，很難滿足老年人多樣化、多層次的需求，后期服務(wù)的需求調(diào)查和評(píng)估也是政府推動(dòng)或主導(dǎo)的結(jié)果，難以反映老年人的差異化、多元化需求。

政府與社會(huì)主體(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)商等)關(guān)系錯(cuò)位，運(yùn)營(yíng)商產(chǎn)生嚴(yán)重依賴心理。政府與運(yùn)營(yíng)商之間的管理與被管理關(guān)系一直沒有徹底轉(zhuǎn)變，直接的行政管制導(dǎo)致社會(huì)組織和運(yùn)營(yíng)商對(duì)政府投入的資金和設(shè)備嚴(yán)重依賴，社會(huì)主體形成了“等、靠、要”的思維，社會(huì)主體的獨(dú)立運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)生存的能力弱，一旦政府扶持(資金和政策)撤走，一些投入大、需要長(zhǎng)期發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目會(huì)立即擱置，項(xiàng)目可持續(xù)性差，社會(huì)運(yùn)營(yíng)商盈利空間非常狹小。以北京為例，在政策利好的背景下，各社會(huì)組織及市場(chǎng)主體紛紛入駐社區(qū)，各街道紛紛建立了照料中心和養(yǎng)老驛站，政府在引進(jìn)運(yùn)營(yíng)商和社會(huì)組織、劃撥場(chǎng)地和項(xiàng)目評(píng)估上投入了大量人、財(cái)、物，但整齊劃一的嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置效果并不理想，機(jī)構(gòu)可持續(xù)生存能力弱，有些項(xiàng)目后期擱置、廢棄，養(yǎng)老驛站的利用效率也不高。

(二) 社會(huì)組織發(fā)育不全，居家養(yǎng)老服務(wù)的公益性欠缺

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中社會(huì)力量有社會(huì)組織、社會(huì)志愿者(社區(qū)居民、轄區(qū)企業(yè)員工、高校學(xué)生、社會(huì)人士等)和社區(qū)居委會(huì)，社會(huì)力量主要由志愿者等民間力量構(gòu)成，其自發(fā)形成的社會(huì)組織在養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目承接和運(yùn)營(yíng)中起著一定的作用。實(shí)踐中，一些社會(huì)組織(社工機(jī)構(gòu))和民間志愿力量在養(yǎng)老服務(wù)政策制訂和設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)話語(yǔ)權(quán)微弱，在政策的狹縫中生存，既沒有資金來源，也沒有通過項(xiàng)目創(chuàng)收、獲取利潤(rùn)的能力。尤其是承接居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)組織(第三方機(jī)構(gòu))實(shí)際的社會(huì)性、親民性不足，橋梁作用難以發(fā)揮。社會(huì)組織(社會(huì)機(jī)構(gòu))社會(huì)性不足的原因在于：

一方面，社區(qū)外來的志愿者力量由于嵌入性、外生性，不太可能發(fā)展成為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主導(dǎo)力量。目前承辦社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)組織多是社區(qū)外來的社工組織和機(jī)構(gòu)，如社區(qū)轄區(qū)內(nèi)單位員工、高校學(xué)生志愿者、NGO組織等外來公益志愿組織，其在社區(qū)開展了各項(xiàng)志愿服務(wù)活動(dòng)，諸如法律咨詢、健康知識(shí)講座、上門探訪、文藝表演活動(dòng)以及需求調(diào)查，這些公益服務(wù)還停留在獻(xiàn)愛心、做奉獻(xiàn)階段，都是些淺層次、低頻率、流于形式的活動(dòng)，很少長(zhǎng)期堅(jiān)持、做成品牌，難以形成長(zhǎng)效機(jī)制，難以提供實(shí)質(zhì)性的高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)。

另一方面，社區(qū)居民自發(fā)形成的內(nèi)生性社會(huì)志愿者力量有天然的地緣優(yōu)勢(shì)，但沒有引導(dǎo)到養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)和供給環(huán)節(jié)中來。例如北京市朝陽(yáng)區(qū)三里屯街道東三里社區(qū)“陽(yáng)光理發(fā)隊(duì)”，在社區(qū)居委會(huì)引導(dǎo)下社區(qū)居民自發(fā)組織起來，形成了社區(qū)理發(fā)隊(duì)志愿組織，其常年定時(shí)、定點(diǎn)開展老年理發(fā)和上門理發(fā)服務(wù)的互助活動(dòng)取得了良好效果，贏得了社區(qū)居民的高度認(rèn)可，其負(fù)責(zé)人和帶頭人都是社區(qū)居民，居民對(duì)其信任度高，這一股內(nèi)生的社區(qū)力量沒有引起政府的重視，未能將其引導(dǎo)到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給體系中來，未讓其承辦經(jīng)營(yíng)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，開展日間照料服務(wù)。

(三) 養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的資本逐利性過分凸顯，資源配置功能失靈

社會(huì)組織和運(yùn)營(yíng)商等兼具市場(chǎng)的屬性，市場(chǎng)主體在養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)、定價(jià)、銷售等環(huán)節(jié)中的營(yíng)利行為是其市場(chǎng)性的主要體現(xiàn)。養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)上資本的逐利性和養(yǎng)老服務(wù)的公益性是兩個(gè)不可調(diào)和的矛盾，如何在不違背養(yǎng)老服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的基礎(chǔ)上，即確保養(yǎng)老服務(wù)福利性質(zhì)的前提下，發(fā)揮市場(chǎng)在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)性作用，是目前養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)供給主體功能協(xié)調(diào)需要突破的難題。

從養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容上看，市場(chǎng)功能的充分發(fā)揮建立在養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品或項(xiàng)目分類定級(jí)的基礎(chǔ)上。市場(chǎng)化是社會(huì)福利由“補(bǔ)缺型”向“普惠型”發(fā)展必由之路，政府沒有能力也沒有義務(wù)滿足全體老年人的全部需求，但要確保養(yǎng)老服務(wù)的福利性，政府就必須承擔(dān)所有老年人物質(zhì)層面的基本生活救濟(jì)服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，一些更高層次的精神需求和專業(yè)需求(如康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神娛樂和情感關(guān)懷等)分離出來，由市場(chǎng)主體來承擔(dān)，適當(dāng)盈利以突顯其專業(yè)性，提高服務(wù)的技術(shù)含量，讓這些服務(wù)脫離普惠型公共產(chǎn)品的屬性，成為私人物品的范疇，在市場(chǎng)上自由進(jìn)行交易，讓老年人自由選擇購(gòu)買。

從養(yǎng)老服務(wù)供給主體看，市場(chǎng)在資源配置中調(diào)節(jié)作用的發(fā)揮前提是充分競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的存在。而完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，是依托養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的充分發(fā)育和養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)上多元主體的共同參，必須培育眾多生命力旺盛的市場(chǎng)主體參與到養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)中來，才能確保養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的活力，確保養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的多樣性和層次性。但是，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)實(shí)踐中的微利性質(zhì)，一些商業(yè)性的運(yùn)營(yíng)商單純從盈利的模式去運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老驛站，實(shí)現(xiàn)盈利的期待非常渺茫。因此，運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)在進(jìn)駐社區(qū)、獲取居民認(rèn)可之前，需要有強(qiáng)大的財(cái)力、資金的投入和支持，才能獲得可持續(xù)發(fā)展，實(shí)踐也表明一些財(cái)力雄厚的國(guó)企和大型企業(yè)承辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)適應(yīng)能力更強(qiáng)。

(四) 家庭養(yǎng)老觀念落后，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)信任度和利用率不高

作為養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)體系核心和最終落腳點(diǎn)的家庭存在以下兩個(gè)方面的問題：

一方面，家庭對(duì)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的接受度和認(rèn)可度不高。其原因是多方面的：首先，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不成熟，市場(chǎng)服務(wù)與家庭需求對(duì)接不暢，居民想要獲取的服務(wù)，如醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，專業(yè)性強(qiáng)、成本高，社區(qū)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)商沒有能力提供。其次，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)計(jì)、規(guī)劃和生產(chǎn)過程中缺少家庭和老年人個(gè)體的參與，主體之間信息溝通不暢，家庭沒有成為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給中的重要一環(huán)。再次，單個(gè)家庭很難發(fā)動(dòng)和利用社會(huì)力量，以家庭為單位的老年人之間、鄰里之間的互助和幫扶難以形成長(zhǎng)效機(jī)制，分散的社會(huì)、家庭力量很難集中和維持。

另一方面，老年人及其家庭的消費(fèi)觀念保守。傳統(tǒng)觀念上的不愿花錢、舍不得花錢現(xiàn)象非常普遍。城市老年人退休后收入來源主要依靠退休工資，其他福利和額外收入微薄，加上物價(jià)指數(shù)不斷攀升，舍不得花錢是絕大多數(shù)老年人的共同心理特征，僅靠市場(chǎng)的調(diào)節(jié)，很難培養(yǎng)老年人主動(dòng)消費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)的意識(shí)。以北京地區(qū)為例，在居家養(yǎng)老服務(wù)津貼制度的配套之下，一定程度上推動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)的消費(fèi)和使用，但是一旦服務(wù)津貼用完，老年人立馬停止消費(fèi)或減少消費(fèi)頻率，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的后續(xù)運(yùn)營(yíng)難以為繼。

四、 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元主體協(xié)同分擔(dān)路徑

針對(duì)以上社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體之間的功能沖突，在老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻的形勢(shì)下，優(yōu)化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體的職能，合理化各主體之間的功能銜接和搭配，根據(jù)主體的性質(zhì)科學(xué)設(shè)計(jì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，從政府放權(quán)、發(fā)揮社會(huì)組織專長(zhǎng)、堅(jiān)持市場(chǎng)資源配置的基礎(chǔ)作用、幫助老年人樹立自主消費(fèi)意識(shí)四個(gè)方面構(gòu)建多主體協(xié)同分擔(dān)的居家養(yǎng)老服務(wù)路徑。

(一) 完善政府主導(dǎo)功能，在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)中做到放權(quán)不越位

完善政府主導(dǎo)功能，是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)良性發(fā)展的必然要求。居家社區(qū)養(yǎng)老僅靠政府一方難以勝任，政府要厘清自己的職責(zé)，扮演好服務(wù)者的角色，維持好養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的秩序，確保好養(yǎng)老服務(wù)的公益性和福利性方向。

首先，扮演好規(guī)劃者、購(gòu)買者和監(jiān)督者的角色。由傳統(tǒng)型的養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)者向現(xiàn)代型養(yǎng)老服務(wù)的供應(yīng)者轉(zhuǎn)變，由大包大攬的全能型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變。在服務(wù)生產(chǎn)環(huán)節(jié)，要注重發(fā)揮運(yùn)營(yíng)商和運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)的積極作用，要尊重老年人個(gè)性化的多樣需求，不僅提供日間照料和寄托服務(wù)，還應(yīng)做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，為老年人提供康復(fù)護(hù)理、上門體檢、門診以及送藥和指導(dǎo)用藥等服務(wù)。在具體運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)，要舍得放手，勇于放手，避免干預(yù)過多而限制了社會(huì)組織和運(yùn)營(yíng)商的發(fā)展空間，尤其是在養(yǎng)老驛站的日常運(yùn)營(yíng)和養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的設(shè)置上，不能檢查得太過頻繁，控制得過于嚴(yán)格，要允許養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新舉措的合理施展空間，以促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。

其次，做好頂層設(shè)計(jì)，制定和完善養(yǎng)老政策法規(guī)。用政策和法規(guī)引導(dǎo)運(yùn)營(yíng)商的有序運(yùn)營(yíng)和良性發(fā)展。在政策法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)對(duì)資金使用渠道、服務(wù)方式和服務(wù)效果進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)遵守政策法規(guī)的模范機(jī)構(gòu)和運(yùn)營(yíng)商予以表彰和鼓勵(lì)，形成示范效應(yīng)。做好養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展、資金使用、最終成效的評(píng)估工作。并根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)展和評(píng)估結(jié)果，安排一下階段的撥款和決定是否進(jìn)一步提供扶持資金。政府還要加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性引導(dǎo)，抑制其過分的逐利性，確保基本養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的福利性，確保改善養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量，讓老人用得起、放心用。

(二) 發(fā)揮社會(huì)組織的專業(yè)特長(zhǎng)，提升社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的品質(zhì)內(nèi)涵

社會(huì)組織不僅要聘用專業(yè)社會(huì)工作者，還要加強(qiáng)對(duì)社會(huì)工作者的培訓(xùn)，提升社工的專業(yè)技能和工作技巧。社工和社會(huì)組織充分利用老年人自身?yè)碛械姆钦劫Y源來為老年人服務(wù)，激發(fā)老年人的潛能，恢復(fù)因年老而受損的功能。充分尊重老年人在社區(qū)活動(dòng)中獨(dú)立性、自主性，尊重其選擇權(quán)和參與權(quán)，定期評(píng)估和預(yù)測(cè)老年人的基本需求和潛在需求，檢查身體狀況，預(yù)防失能風(fēng)險(xiǎn)。從動(dòng)態(tài)視角關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)的供給過程，比較分析服務(wù)前、服務(wù)中和服務(wù)后服務(wù)對(duì)象的不同心理狀態(tài)，根據(jù)服務(wù)對(duì)象不同心理狀態(tài)提供和改善相應(yīng)服務(wù)。

社會(huì)組織還應(yīng)致力于提高老年人利用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的積極性，增強(qiáng)老年人利用社區(qū)服務(wù)的意識(shí)，要確保失能老年人殘余功能得到充分發(fā)揮。社會(huì)組織要根據(jù)老年人群體特征開發(fā)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，開發(fā)和設(shè)計(jì)符合高齡、輕度失能老年人的活動(dòng)項(xiàng)目，充分調(diào)動(dòng)老年人的活動(dòng)積極性。社區(qū)照顧方面也要擴(kuò)大覆蓋面，不僅要為失能殘疾、經(jīng)濟(jì)困難等陷入困境的老人提供服務(wù)，也要為看似正常但潛伏有孤獨(dú)癥、家庭矛盾的老年人提供心理服務(wù)，為失能老人提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，為失獨(dú)老人提供心理支持和咨詢服務(wù)，提升社區(qū)照顧的服務(wù)層級(jí)和服務(wù)品質(zhì)內(nèi)涵。

社會(huì)組織要在四元主體中充當(dāng)中介和橋梁作用。要當(dāng)好協(xié)調(diào)人和中間人的角色，協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)好政府、社區(qū)和老年人家庭，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)為社區(qū)養(yǎng)老驛站和照料中心提供專業(yè)指導(dǎo)，組織中心或驛站的社會(huì)工作者開展專業(yè)的個(gè)案、小組以及心理輔導(dǎo)工作，完善社工的招聘、管理和考核流程，處理好社工與老年人及家屬之間的矛盾糾紛，及時(shí)向社區(qū)及街道政府反饋老年人的需求動(dòng)態(tài)。社工督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)要做好養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)組織的孵化工作，帶動(dòng)和發(fā)展更多具有專業(yè)技能的社會(huì)組織加入社區(qū)工作中來，運(yùn)用更加專業(yè)的社會(huì)工作方法，在實(shí)踐中充分貫徹“助人自助”的社會(huì)工作理念，以解決社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求缺口大、供需不匹配等問題。

(三) 堅(jiān)持市場(chǎng)在服務(wù)配置中的基礎(chǔ)性作用，提高居家養(yǎng)老服務(wù)供給效率

市場(chǎng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)資源基礎(chǔ)性配置作用的發(fā)揮，是建立在對(duì)老年人需求分類分級(jí)基礎(chǔ)上的。對(duì)老年人分類的依據(jù)有以下三類：首先是身體狀況：對(duì)于身體健康的老年人提供文化娛樂、教育培訓(xùn)活動(dòng)，鼓勵(lì)他們積極參與社區(qū)活動(dòng)，擔(dān)任社區(qū)志愿者。對(duì)于身體輕微失能的老年人提供康復(fù)、護(hù)理和治療服務(wù)，鼓勵(lì)參與一定級(jí)別不需要太多體能的文化娛樂活動(dòng)，發(fā)展殘余的身體功能。對(duì)于完全失能、嚴(yán)重失能難以自理的老年人提供日托、康復(fù)、護(hù)理、助潔、助浴等服務(wù)。其次根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、收入水平和消費(fèi)能力：對(duì)無收入、低保戶、經(jīng)濟(jì)困難戶主要提供低保、救助服務(wù)，滿足基本的日常生活需求；對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較好、生活標(biāo)準(zhǔn)要求高的老人提供高端的訂制服務(wù)，滿足其個(gè)性化的精神文化需求，如文化娛樂消費(fèi)和旅游出行消費(fèi)的需求，在確保此類服務(wù)項(xiàng)目高品質(zhì)的前提下，相應(yīng)收取一定費(fèi)用，維持運(yùn)營(yíng)商的盈利能力，讓社會(huì)組織有一定的經(jīng)費(fèi)來源。針對(duì)有特殊需求的老年人，除日常生活照料如送餐、家訪、日托等常規(guī)性服務(wù)之外，還應(yīng)提供醫(yī)療康復(fù)、陪聊服務(wù)和精神關(guān)懷服務(wù)，這些在服務(wù)可以爭(zhēng)取政府的購(gòu)買和支持的前提下，可以微利、薄利創(chuàng)收。最后是按居住方式，分別為獨(dú)居、空巢以及與子女同住的老人，結(jié)合身體健康狀況分別提供服務(wù)，為空巢、獨(dú)居但身體健康的老人提供陪聊和精神慰藉服務(wù)，提供緊急救援服務(wù)，為空巢、獨(dú)居且失能的老年人還要提供生活照料、康復(fù)護(hù)理醫(yī)療服務(wù)。

作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，養(yǎng)老服務(wù)的供給是公共部門意志的反映，自上而下的行政行為約束了市場(chǎng)的靈活性，老年人的個(gè)體特殊性需求難以表達(dá)和被滿足。對(duì)老年人群體的分級(jí)分類，有利于社會(huì)企業(yè)針對(duì)不同類型的老年精準(zhǔn)提供服務(wù)，市場(chǎng)巧妙地克服了政策的僵化和滯后性，可以及時(shí)、精準(zhǔn)地收集養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)上的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)反映老年人的真實(shí)需求，確保了居家養(yǎng)老服務(wù)資源配置的效率。

(四) 科學(xué)設(shè)計(jì)養(yǎng)老服務(wù)津貼，幫助老年人及其家庭培育主動(dòng)消費(fèi)意識(shí)

多元化養(yǎng)老主體責(zé)任分擔(dān)、服務(wù)分?jǐn)偟臋C(jī)制，有利于減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)、緩解子女后顧之憂，老年人家庭應(yīng)是養(yǎng)老服務(wù)最終受益者，也是分擔(dān)機(jī)制最終落實(shí)的環(huán)節(jié)。由于傳統(tǒng)文化的制約，老年人及其家庭消費(fèi)觀念保守，對(duì)社會(huì)上的養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)商和服務(wù)商的信任度低，老年人不敢消費(fèi)、不愿消費(fèi)的情況非常普遍，如何改變這種現(xiàn)狀、提高老年人及其家庭的消費(fèi)主動(dòng)性，培育和擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)是研究的目的所在，也是養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展的源泉。

老年人及其家庭也是養(yǎng)老服務(wù)環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，供給的養(yǎng)老服務(wù)能否被利用，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)能否落到實(shí)處，能否真正地緩解家庭養(yǎng)老的壓力，分擔(dān)養(yǎng)老的職責(zé)，還在于家庭是否認(rèn)可、接受和使用市場(chǎng)上的養(yǎng)老服務(wù)。因此，根據(jù)老年人實(shí)際情況和社區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，科學(xué)設(shè)計(jì)養(yǎng)老服務(wù)津貼非常關(guān)鍵，在養(yǎng)老服務(wù)津貼的使用方式上加強(qiáng)規(guī)劃，以服務(wù)津貼的設(shè)計(jì)來推動(dòng)老年人的主動(dòng)消費(fèi)意識(shí)。譬如政府購(gòu)買支出占某項(xiàng)服務(wù)實(shí)際價(jià)格的60%～70%，老年人及家庭支付部分占30%～40%。如用餐服務(wù)中一份中餐的費(fèi)用是15元，養(yǎng)老服務(wù)券每餐可以抵10元，老人每餐自付5元，使老年自付的消費(fèi)支出在老年人可接受的范圍之內(nèi)。此外，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、規(guī)劃、實(shí)施、評(píng)估和監(jiān)督過程，要提高老年人及其家庭成員的參與度，要及時(shí)跟蹤和反饋老年人及家庭的服務(wù)需求。養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展初期，以少付費(fèi)或零付費(fèi)的形式培養(yǎng)老年人的消費(fèi)習(xí)慣，當(dāng)老年人及其家人認(rèn)可了養(yǎng)老服務(wù)的品質(zhì)或某項(xiàng)服務(wù)成為老年人生活中不可或缺性的需求的時(shí)候，經(jīng)費(fèi)支持可以適當(dāng)減少，或者收取適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用，以培育市場(chǎng)自我再生產(chǎn)的能力。

總之，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)要在定位準(zhǔn)公益性質(zhì)的前提下討論，其目的在于充分利用多元主體的資源優(yōu)勢(shì)，理順多元主體之間的相互關(guān)系。從資源優(yōu)勢(shì)看，政府有強(qiáng)大的福利資源再分配的權(quán)力，養(yǎng)老兜底服務(wù)(基本養(yǎng)老服務(wù))必須由政府承擔(dān)，社會(huì)組織具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)和社會(huì)親民屬性，能夠提供更加貼近廣大老年人的迫切需求和更人性化的服務(wù)，市場(chǎng)主體靈活多變，能夠根據(jù)社會(huì)發(fā)展形勢(shì)和老年群體特征發(fā)展高端服務(wù)，家庭最貼近老年人的生活，能夠精準(zhǔn)的反映和回饋老年人具體的、隨時(shí)變動(dòng)的需求。從四主體相互關(guān)系看，政府應(yīng)該扮演好掌舵人的角色，剝離出非服務(wù)和監(jiān)督職能，從養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)的角色中退出來，做好養(yǎng)老政策的頂層設(shè)計(jì)。社會(huì)、市場(chǎng)和家庭三主體之間是平等主體關(guān)系，三者之間根據(jù)自己的特色優(yōu)勢(shì)，不斷形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的合作分擔(dān)關(guān)系?？傊闹黧w之間的良性互動(dòng)還有賴于良性發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的培育和對(duì)老年人群體需求的精準(zhǔn)定位，有賴于養(yǎng)老服務(wù)需求的分級(jí)分類管理和充分競(jìng)爭(zhēng)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的培育，從而構(gòu)建供需精準(zhǔn)匹配的社會(huì)化居家養(yǎng)老服務(wù)體系。