流行性感冒與流感疫苗的應(yīng)用

流行性感冒簡稱流感（Influenza），是由甲型（A型）、乙型（B型）或丙型（C型）流感病毒引起的急性經(jīng)呼吸道傳播的傳染病，其中甲型流感常造成世界范圍內(nèi)大流行；乙型流感可引起地區(qū)局部流行；丙型流感主要感染嬰幼兒，一般為散在分布。人并非流感病毒的唯一宿主，豬、禽等可攜帶特定類型的流感病毒，但在一般情況下，流感病毒具有比較嚴(yán)格的宿主特異性，即僅發(fā)生人傳人，但近年也有偶發(fā)的高致病性禽流感發(fā)生禽傳人的事件。

流感的臨床特征是潛伏期約為1～3天，以突發(fā)高熱、咳嗽（通常為干咳）、咽痛、流涕、頭痛、肌肉與關(guān)節(jié)痛以及嚴(yán)重的全身不適（乏力）為主要癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為以胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）伴發(fā)熱。流感癥狀可持續(xù)2周或2周以上，大多數(shù)人可在1周左右自行好轉(zhuǎn)與康復(fù)，無須特異性治療，臨床上常給予退熱補液等對癥治療。但在個別情況下流感可在高危人群中造成嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，如伴有心腦血管、慢性呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病的老年人與體弱的嬰幼兒。老年患者發(fā)熱表現(xiàn)常不典型，僅以食欲減退、乏力、昏厥為表現(xiàn)，嬰幼兒可出現(xiàn)高熱驚厥與敗血癥樣綜合征，偶見肺炎、心肌炎、心包炎、腎功能障礙、肌病、腦病等。WHO根據(jù)相關(guān)調(diào)查估計，在世界范圍內(nèi)流感的年度流行可導(dǎo)致5%～10%的成年人與20%～30%的兒童發(fā)病，并可造成300萬～500萬重癥病例以及29萬～65萬患者死亡。

預(yù)防流感的最有效方法是接種疫苗，流感疫苗應(yīng)用至今已有近80年的歷史。自16世紀(jì)起就有類似流感流行的記載，直到19世紀(jì)三十年代分離出了甲型和乙型流感病毒，才開始了流感疫苗的研究與應(yīng)用。1945年美國第一個商用全病毒滅活流感疫苗首先在軍隊與學(xué)校中進行了試驗。通過不斷改進培養(yǎng)基質(zhì)、滅活與純化方法使得短時間內(nèi)大批量生產(chǎn)穩(wěn)定的、安全的、有效的流感疫苗成為可能。至20世紀(jì)70年代裂解疫苗成為主流，通過添加裂解劑溶解病毒脂膜使疫苗保留免疫原性但降低反應(yīng)原性，通過純化步驟進一步減少病毒蛋白即亞單位疫苗或純化表面抗原疫苗。目前流感疫苗還有在研的采用重組DNA技術(shù)制備的HA和NA疫苗與鼻內(nèi)用冷適應(yīng)減毒活疫苗。

流感病毒基因組是由多節(jié)段負鏈RNA構(gòu)成的，由于流感病毒復(fù)制酶的低保守特性導(dǎo)致病毒容易發(fā)生抗原漂移，基因組分節(jié)段特性使不同流感病毒之間易重配發(fā)生抗原轉(zhuǎn)換，因此以往感染產(chǎn)生的抗體不能有效地防止新毒株感染，導(dǎo)致病毒流行。當(dāng)前世界范圍內(nèi)主要流行的是甲1（H1）型、甲3（H3）型和乙型三種流感病毒。流感疫苗的生產(chǎn)用毒株一般由WHO根據(jù)全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)得到的病毒流行情況，于每年2月公布北半球的生產(chǎn)用毒株，9月公布南半球的生產(chǎn)用毒株。若毒株的生長特性差則須由WHO的參比實驗室采用重配（reassortant）的方式改善其生長特性以增加疫苗的產(chǎn)量，將流行株（供體株）與A/PR/8實驗室適應(yīng)株（受體株）共同感染雞胚，以受體株HA和NA的抗血清進行篩選，獲得生長迅速并含有流行株HA和NA基因的重配株，經(jīng)鑒定后得到疫苗生產(chǎn)用毒株，發(fā)放至世界范圍內(nèi)各生產(chǎn)企業(yè)。季節(jié)性流感疫苗通常由2株甲型1株乙型病毒的流行株構(gòu)成（三價）或再加一種乙型毒株（四價)，通過對流行株的預(yù)測與既往感染人群中累積的交叉抗體使得一針劑流感疫苗對人群能夠產(chǎn)生足夠的保護力。

2018年我國參考WHO對流感的指導(dǎo)意見，更新了《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南(2018-2019)》，以指導(dǎo)流感預(yù)防控制和疫苗應(yīng)用工作。新版《指南》特別指出，國內(nèi)外大量研究證實，孕婦罹患流感后發(fā)生不良妊娠進展為重癥乃至死亡的風(fēng)險更高，雖然國內(nèi)仍缺少此類臨床數(shù)據(jù)，但在參考大量國外對孕婦在孕期任何階段接種流感疫苗的安全性數(shù)據(jù)并考慮到通過母傳抗體可明確保護6月齡以內(nèi)的嬰兒，建議孕婦或準(zhǔn)備在流感季節(jié)懷孕的女性可在妊娠任何階段接種流感疫苗。除此之外，對特定慢性病患者、醫(yī)務(wù)工作者、家中有6 月齡以下嬰兒的家庭成員和看護人員推薦優(yōu)先接種。據(jù)北京市CDC統(tǒng)計近幾年北京市的流感監(jiān)測在秋冬流感高發(fā)季節(jié)人群發(fā)病率約在7%～8%，為保證易感人群可以得到較好的免疫覆蓋，北京市流感疫苗每年的政府采購量約在一百多萬人份，首先為京籍老年人和在校中小學(xué)生免費接種。

圖1 流感疫苗的研發(fā)與應(yīng)用簡史

目前全世界范圍主要應(yīng)用的為流感病毒裂解疫苗，疫苗生產(chǎn)企業(yè)每年根據(jù)WHO推薦的當(dāng)季流行毒株，將各型毒株分別接種于雞胚培養(yǎng)病毒，經(jīng)冷胚后收獲含有病毒的尿囊液后加滅活劑滅活后得到單價病毒液，再采用適當(dāng)?shù)姆椒兓蠹尤肓呀鈩┝呀?，去除裂解劑?jīng)除菌過濾成為單價原液。目前常用的滅活劑為甲醛，純化常采用密度梯度離心和分子篩層析，裂解劑常用的是Triton X-100，也可采用其他經(jīng)批準(zhǔn)的滅活劑或裂解劑。各型原液按照適當(dāng)比例（30～36μg/ml）配制成半成品，經(jīng)除菌過濾后、分裝、包裝即為成品。不同企業(yè)的流感疫苗均需依據(jù)《中國藥典》及各企業(yè)獲批的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，各型病毒血凝素含量為配制量的80%～120%，每人份0.5 ml（3歲以上兒童及成人用）各型流感病毒株血凝素應(yīng)為15μg。

目前執(zhí)行的2015年版《中國藥典》三部對流感全病毒滅活疫苗與流感病毒裂解疫苗的檢定項目、檢定標(biāo)準(zhǔn)及檢驗方法均有詳細的規(guī)定。生產(chǎn)企業(yè)與各檢定部門依照《中國藥典》與企業(yè)的注冊批件對流感疫苗的生產(chǎn)用毒種、單價原液、半成品和成品進行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以確保疫苗的安全性、有效性。

毒種的質(zhì)量控制為三級毒種庫管理，用于生產(chǎn)的流感毒種須保證其減毒特性，質(zhì)控要點是傳代的限制性與安全性檢定。主代和工作代毒種必須進行血凝滴度和病毒滴定檢測，血凝滴度應(yīng)不低于1:160，病毒滴度應(yīng)不低于6.5 LgEID50/ml，主代毒種須進行外源性禽白血病病毒檢測，主代和工作代毒種均須進行無菌和支原體檢測。

單價原液的制備包括病毒收獲、過濾除菌、病毒滅活、超濾濃縮、純化、裂解和原液除菌過濾，每一環(huán)節(jié)均須進行相應(yīng)的質(zhì)量控制，關(guān)鍵點包括：①單個收獲容器中的尿囊收獲液均須進行微生物限度檢查，沙門菌必須為陰性，血凝滴度不得低于1:160，之后可合并為單價病毒合并液進行病毒滅活；②病毒滅活的關(guān)鍵是，在規(guī)定的蛋白濃度范圍內(nèi)進行滅活后進行病毒滅活驗證并檢定細菌內(nèi)毒素含量；③超濾濃縮的關(guān)鍵是，在規(guī)定的蛋白質(zhì)含量范圍內(nèi)檢定細菌內(nèi)毒素含量；④純化后須檢定蛋白質(zhì)含量；⑤裂解須在規(guī)定的蛋白質(zhì)含量范圍內(nèi)進行，裂解純化后須取樣檢測細菌內(nèi)毒素含量并進行微生物限度檢查；⑥除菌過濾后加入硫柳汞或其他規(guī)定的防腐劑即為單價原液，單價原液須進行鑒別試驗、病毒滅活驗證試驗、血凝素含量、無菌檢查、蛋白質(zhì)含量；⑦半成品須檢定血凝素含量、裂解劑殘留量和無菌檢查；⑧成品檢驗包括鑒別、外觀、裝量、滲透壓摩爾濃度、pH、游離甲醛含量、硫柳汞含量、血凝素含量、蛋白質(zhì)含量、卵清蛋白含量、無菌試驗、異常毒性試驗、細菌內(nèi)毒含量以及抗生素殘留量等。根據(jù)各個企業(yè)的生產(chǎn)特點，可對各個環(huán)節(jié)的指控要點進行合理的項目增減。

流感疫苗的檢定項目中比較特殊的是血凝滴度試驗、鑒別試驗與血凝素含量測定。血凝滴度試驗又可稱為雞血球法，是利用流感病毒可凝集雞紅細胞的特性測定毒種的血凝效價，血凝滴度效價一定程度上能體現(xiàn)病毒含量，可與病毒滴度試驗相互補充，反映種子批中病毒的含量，《中國藥典》規(guī)定毒種不低于1:160，該試驗的關(guān)鍵在于采用敏感的1%的雞血紅細胞懸液。鑒別與血凝素含量測定采用的是單向免疫擴散法，原理是將一定量的抗血清加入瓊脂糖凝膠中作為介質(zhì)，血凝素抗原能與其抗血清發(fā)生特異性反應(yīng)，形成肉眼可見的沉淀環(huán)。鑒別試驗是采用相應(yīng)（亞）型的流感病毒特異性抗血清進行單向免疫擴散試驗，結(jié)果應(yīng)證明抗原性與目的病毒株相一致。血凝素含量測定試驗是根據(jù)在一定的范圍內(nèi)待測樣品的沉淀環(huán)直徑與抗原含量成正比，因此將標(biāo)準(zhǔn)抗原沉淀環(huán)的直徑與抗原濃度進行直線回歸，即可通過計算獲得待測樣品的血凝素含量，半成品及成品血凝素含量每1 mL各型流感病毒株血凝素的含量應(yīng)為配制量的80 %～120 %，成品中每型流感病毒株血凝素應(yīng)為15μg（3歲以上兒童及成人用），兒童劑型為7.5μg（6月～3歲兒童）。

鑒別試驗和血凝素含量是反映疫苗的有效性指標(biāo)，總蛋白含量和卵清蛋白含量是反映疫苗純度和安全性的指標(biāo)，卵清蛋白殘留量也是反映疫苗的純化程度的指標(biāo)?！吨袊幍洹芬?guī)定全病毒疫苗的總蛋白含量不得超過血凝素含量的6倍。內(nèi)毒素的主要來源是被細菌污染的雞胚，也可由生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)引入，是疫苗安全性的一項重要指標(biāo)。甲醛為疫苗生產(chǎn)中添加的滅活劑，抗生素是在種子制備階段或接種病毒時添加的，均須嚴(yán)格控制其殘留量。硫柳汞作為防腐劑已被證明其在疫苗中的含量對嬰兒、兒童及非妊娠成人是安全的，但國內(nèi)外大部分流感疫苗已不添加。

接種流感疫苗是預(yù)防流感流行的最佳途徑，由于卵清蛋白殘留量的嚴(yán)格控制，《中國藥典》2015年版并未將雞蛋過敏作為接種禁忌，美國自2016年起也建議雞蛋過敏者可接種流感疫苗。為獲得較高的接種免疫覆蓋，推薦在每年10月底前完成流感疫苗的接種。因此，制定完善的流感疫苗指導(dǎo)原則，指導(dǎo)組織企業(yè)生產(chǎn)使國家獲得充足的流感疫苗儲備，不斷提升流感疫苗的質(zhì)量控制手段以確保快速高效的檢定疫苗安全有效性已成為疫苗質(zhì)量監(jiān)管的重中之重。