踝關(guān)節(jié)骨折后外側(cè)入路治療體會

段禮鵬，馬國駒，趙合意，張 靜，張文波

（保定市第二中心醫(yī)院骨科，河北 保定 072750）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折類型，骨折部位需要充分復(fù)位，不僅要求精準(zhǔn)的解剖復(fù)位還要求牢固的內(nèi)固定，以防止患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)的退行性病變[1]。踝關(guān)節(jié)骨折患者常出現(xiàn)踝部腫脹、疼痛，皮下出現(xiàn)青紫、淤血，踝關(guān)節(jié)無法活動，不能走動，查體可見踝關(guān)節(jié)畸形，外踝或者內(nèi)踝有顯著壓痛感，部分患者可出現(xiàn)骨擦感、骨擦音[2]。臨床上通常使用手術(shù)治療和保守治療來對踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療，本文對我院就診的40例行后外側(cè)入路手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)采用后外側(cè)入路內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年9月我院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者40例為研究對象，其中男23例，女17例，年齡19～61歲，平均（40.4±7.4）歲，其中左側(cè)15例，右側(cè)19例，雙側(cè)6例，致患原因：重物壓迫5例，高空墜落6例，運動損傷10例，車禍19例。所有患者術(shù)前行下肢深靜脈彩超和CT檢查，致傷時間和手術(shù)時間間隔3～12 d，平均（7.9±1.1）d。

1.2 方法

患者入院后要求其抬高患肢，采取冷敷、消腫等對癥處理，待患者皮膚出現(xiàn)褶皺、腫脹充分消退后進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)前調(diào)整患者體位為俯臥位或漂浮體位，常規(guī)消毒鋪巾，對所有患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，使用氣囊止血帶進(jìn)行止血[3]。沿患肢跟腱外緣至外踝中點做一縱切口，為方便進(jìn)行手術(shù)操作，注意將切口長度控制在7～10 cm，暴露患者外踝，縱向?qū)⒔钅ぶ饘忧虚_，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。在外踝后側(cè)對腓骨長、短肌進(jìn)行剝離，將腓骨長短肌向后方牽拉，暴露骨折處，對患處嵌頓的軟組織進(jìn)行清除，在跟骨相應(yīng)部位進(jìn)行腓動脈終末支和腓靜脈的切斷和結(jié)扎，同時進(jìn)行復(fù)位處理，在腓骨后側(cè)置入鋼板或1/3管型接骨板，將后踝骨折塊分離暴露。以骨折塊大小為參考依據(jù)，選擇T型鋼板或者空心螺釘對患處進(jìn)行固定處理，確保關(guān)節(jié)面平整。對于合并內(nèi)踝骨折的患者，應(yīng)于前內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，采用空心螺釘進(jìn)行固定處理。若需要對患者三角韌帶進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)先在縫合處預(yù)置縫線，待外踝固定好后再進(jìn)行打結(jié)。使用C型臂攝片對患者進(jìn)行手術(shù)，同時監(jiān)測復(fù)位是否良好，確認(rèn)關(guān)節(jié)間隙正常后對患處進(jìn)行沖洗和縫合操作，最后包扎。術(shù)后及時抬高患者患肢，給予消腫治療，同時進(jìn)行對下肢靜脈血栓和感染的預(yù)防，術(shù)后48 h進(jìn)行足趾主動活動和踝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2～3月行X線攝片檢查，若檢查結(jié)果示愈合，則患者可進(jìn)行負(fù)重活動，術(shù)后18月可取出內(nèi)固定物。

2 結(jié) 果

對本組患者進(jìn)行6～18月的隨訪，所有患者均未在術(shù)后出現(xiàn)愈合畸形、骨不連、骨折愈合延遲、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、傷口感染、鋼板斷裂和螺釘松動等并發(fā)癥。對40例患者進(jìn)行足踝評分評價，結(jié)果為85～100分，平均92.6分。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體中最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其構(gòu)成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于踝關(guān)節(jié)骨折患者，若復(fù)位不良或者復(fù)位丟失，則會顯著增加患者痛苦，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。臨床上對于踝關(guān)節(jié)骨折疾病的手術(shù)入路方式并無共識，以前固定后踝骨折的主要手術(shù)方法為前方入路復(fù)位間接前后螺釘固定，但前方入路的方式不能對脛距關(guān)節(jié)面精確定位[4]。

腓骨后方組織較為肥厚，將外踝骨折鋼板放置在腓骨后側(cè)，更易于傷口縫合和軟組織覆蓋，可有效降低傷口壞死和術(shù)后感染的發(fā)生率[5]。后外側(cè)切口可以更加清楚地顯示外踝組織，有效暴露后踝骨折，在更加開闊的視野下對創(chuàng)傷進(jìn)行復(fù)位固定。直接以骨塊大小為參考依據(jù)選擇固定材料，可以避免對患者造成不必要的創(chuàng)傷同時減少透視下間接復(fù)位不良數(shù)目。同時，后外側(cè)入路利用了抗滑技術(shù)，外踝骨折畸形主要為外旋、后方移位和縮短，從后方行復(fù)位處理，可同時糾正外旋畸形。后方鋼板可以有效防治螺釘損傷關(guān)節(jié)，降低內(nèi)固定物被觸摸到的可能性，同時其結(jié)構(gòu)也較為牢固。但是后外側(cè)入路并非適用于所有的踝關(guān)節(jié)骨折，在選擇手術(shù)方法時要結(jié)合患者的實際情況，綜合考慮。

在本研究中，采用后外側(cè)入路對40例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，足踝評分均在85分及其以上，平均92.6分?？梢姾笸鈧?cè)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折臨床效果顯著，對患者關(guān)節(jié)的恢復(fù)具有明顯改善作用，具有推廣價值。