反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療研究進(jìn)展

覃波 張磊 汪國友 曾勝強(qiáng) 關(guān)鈦元 暴丁溯 郝琦 扶世杰

作者單位：646600 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 瀘州市院士工作站

肩袖關(guān)節(jié)?。╟uff…tear…arthropathy，CTA），由Neer 等［1］于1983 年首次提出，系指巨大肩袖撕裂的患者，同時(shí)伴有盂肱關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如肱骨頭的上方移位、肱骨大結(jié)節(jié)股骨化、喙肩弓髖臼化；是由于跨關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)力偶不平衡造成的結(jié)果。在最初采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后，諸多文獻(xiàn)研究顯示療效常常不佳，而且是不可預(yù)測的。為了獲得更好地肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高手術(shù)療效及可預(yù)測性，反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reverse…shoulder…arthroplasty，RSA）應(yīng)運(yùn)而生。

RSA 是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面放置于肩關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯放置于肱骨近端人工全肩關(guān)節(jié)，即術(shù)中采用反置式肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)的肱骨頭組件和關(guān)節(jié)盂組件。RSA 最初是采用限制性假體設(shè)計(jì)，但因其失敗率非常高［2-3］，1985 年法國醫(yī)師Grammont 等［4］進(jìn)行改進(jìn)，首次提出了半限制性的設(shè)計(jì)，假體采用骨水泥固定；隨后經(jīng)諸多改良，于1991 年推出了Delta…Ⅲ假體設(shè)計(jì)［5-6］，采用大直徑的盂球假體（36～42…mm）及155°頸干角的肱骨組件，臨床療效滿意。2003 年獲得美國FDA 認(rèn)證，逐漸應(yīng)用于臨床，2008 年Bigliani型反置式肩關(guān)節(jié)假體進(jìn)入中國市場。自FDA 認(rèn)證以來，2011 年，在66…000 例肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，RSA約占33%，2011～2013 年RSA 用于治療肱骨近端骨折的手術(shù)量倍增，由13%上升至24%。筆者認(rèn)為盡管現(xiàn)RSA 技術(shù)較為成熟，患者滿意度高，但臨床醫(yī)師必須掌握RSA 的生物力學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)技術(shù)及預(yù)判可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡可能提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

一、RSA 的生物力學(xué)特點(diǎn)

Delta…Ⅲ假體生物力學(xué)設(shè)計(jì)為：（1）旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移；（2）延長肱骨。延長肱骨目的在于使三角肌獲得足夠張力，轉(zhuǎn)化為假體間的壓力，從而使人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定。旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移可動(dòng)員更多的三角肌纖維，和延長的肱骨相配合，使三角肌獲得更有效的力臂。而且，旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移盡可能地靠近關(guān)節(jié)盂和球頭結(jié)合部，可減少基座的剪切應(yīng)力，達(dá)到減少基座松動(dòng)和失效的目的。

在臨床使用過程中，RSA 依然存在以下一些問題：（1）因機(jī)械撞擊造成的肩胛骨下方缺損，是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為24.5%～96.0%；（2）肩關(guān)節(jié)外旋受限明顯；（3）旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移后，患者失去了正常的三角肌輪廓，而且由于設(shè)計(jì)的原因降低了假體固有的穩(wěn)定性。

施轉(zhuǎn)中心內(nèi)移后，由于非解剖學(xué)的反式肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的關(guān)系，撞擊的發(fā)生似乎不可避免，而由于撞擊繼發(fā)可能導(dǎo)致假體失效或脫位/不穩(wěn)定等并發(fā)癥的增加。許多學(xué)者認(rèn)為，防止撞擊單靠假體下傾并不能解決，在下傾的同時(shí)外移旋轉(zhuǎn)中心才能有效預(yù)防撞擊，所以旋轉(zhuǎn)中心外移逐漸成為國際上研究的熱點(diǎn)問題。Frankle 等［7］報(bào)道了2/3 球形的金屬增大球頭的假體，術(shù)后患者旋轉(zhuǎn)功能改善明顯，但有17%（10 例）的并發(fā)癥，7 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)，2 例出現(xiàn)基座斷裂，1 例感染。Boileau 等［8］推出了BIO-RSA 假體，設(shè)計(jì)為通過骨移植增加假體基座與骨界面之前的距離7～10…mm，但并沒有完全防止撞擊。Valenti 等［9］設(shè)計(jì)凸形基座的Arrow 假體，外移旋轉(zhuǎn)中心8.7…mm，增加旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，沒有發(fā)現(xiàn)撞擊，但有2 例關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)。在肱骨側(cè)，為了增加旋轉(zhuǎn)中心外移并增加假體的固有穩(wěn)定性，有學(xué)者報(bào)道將頸干角從155°減少到135°、145°，或使用onlay 技術(shù)，不同于inlay 技術(shù)將肱骨臼杯安放于截骨面以下，onlay 技術(shù)將肱骨臼杯安放于截骨面以上。

相比傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)中心外移只能增加骨基座界面應(yīng)力的認(rèn)識(shí)局限，近來的研究也證實(shí)了旋轉(zhuǎn)中心外移不會(huì)減少三角肌的力臂。因此，筆者認(rèn)為未來RSA 假體的設(shè)計(jì)將基于不同人種的解剖生物力學(xué)大數(shù)據(jù)，在內(nèi)移和外移旋轉(zhuǎn)中心這一矛盾中追求最佳的平衡點(diǎn)，以期在臨床應(yīng)用中最大程度減少并發(fā)癥，增加活動(dòng)度，更好的滿足臨床不斷增加的需求。

二、RSA 的臨床應(yīng)用

RSA 最初設(shè)計(jì)是用于治療CTA 患者，隨著RSA假體置入物的成功，肱骨近端骨折的應(yīng)用越來越多，尤其是骨質(zhì)量較差，大、小結(jié)節(jié)固定不可靠，適應(yīng)證擴(kuò)大為：（1）三角肌功能正常且肩胛盂骨質(zhì)良好；（2）肱骨近端骨折；（3）肱骨近端骨折后遺癥，如陳舊性骨折不愈合或合并骨缺損；（4）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（5）半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修；（6）肱骨近端骨腫瘤；（7）并發(fā)嚴(yán)重肩袖缺損的骨性關(guān)節(jié)炎；（8）接受肩關(guān)節(jié)假體存在預(yù)期壽命的問題。其中，尤其強(qiáng)調(diào)，RSA 廣泛應(yīng)用于肩袖缺損嚴(yán)重的患者，并要求三角肌、腋神經(jīng)功能正常且骨質(zhì)良好。

腋神經(jīng)損傷、三角肌功能不全、感染、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)盂的嚴(yán)重骨缺損等是RSA 的禁忌證。一方面，腋神經(jīng)支配三角肌，當(dāng)腋神經(jīng)損傷時(shí)，無法支配三角肌發(fā)揮正常功能；另一方面，當(dāng)三角肌不能完成其正常功能時(shí)，無法代替肩袖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，乃至手術(shù)失敗。但Ladermann 等［10］也提出，當(dāng)患者具有部分三角肌功能時(shí)，術(shù)前三角肌功能障礙可能不是手術(shù)禁忌證，然而并未分析三角肌損傷的具體程度及剩余功能的情況，無法明確何種損傷程度可行RSA。

年齡、性別的差異對RSA 術(shù)后存在不同程度的影響。有學(xué)者提出RSA 適合于＞65 歲伴隨巨大肩袖撕裂患者［11-15］；而該術(shù)式的采用應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，對于年齡＜65 歲的患者應(yīng)結(jié)合其個(gè)體情況決定是否采用。Friedman 等［12］認(rèn)為，男性較女性功能改善更明顯；老年較年輕患者功能評分改善更明顯，而功能活動(dòng)度改善相對較差。因此，對于年齡這一因素，65 歲患者是否為最佳的分界線，有待進(jìn)一步大樣本、多中心研究。

參照北京大學(xué)人民醫(yī)院付中國教授的臨床經(jīng)驗(yàn)［16］，將其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟簡述如下：（1）體位：沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾；（2）標(biāo)記三角肌-胸大肌入路，依次切開皮膚、皮下，暴露頭靜脈并拉向外側(cè)；（3）分離并顯露肱骨頭，以縫線標(biāo)記各肩袖肌腱；（4）牽開或切斷部分肩胛下肌，充分暴露肱骨頭；（5）在導(dǎo)航器引導(dǎo)下，截骨肱骨頭側(cè)，標(biāo)定好后傾角下擴(kuò)髓；（6）肱骨柄植入，注意后傾角的掌控；（7）顯露關(guān)節(jié)盂，清除關(guān)節(jié)盂周圍軟組織，使其骨性結(jié)構(gòu)充分顯露；（8）在定位器輔助下，確定關(guān)節(jié)盂的假體置放孔，并打磨關(guān)節(jié)表面的軟骨結(jié)構(gòu)；（9）預(yù)制孔準(zhǔn)備完畢，鉆取肩胛盂固定盤孔；（10）安置盂側(cè)假體并用螺釘固定；（11）螺釘固定上鎖帽穩(wěn)定假體；（12）處理肱骨側(cè)，在植入假體前放入適量骨水泥，同時(shí)在裝入假體前，應(yīng)放置修復(fù)肩胛下肌和岡下肌的肌腱縫線；（13）裝置合適高度的肱骨端內(nèi)襯并復(fù)位；（14）利用預(yù)制好的縫合周邊軟組織。 RSA 常用的手術(shù)入路分為兩種：三角肌-胸大肌入路及外側(cè)手術(shù)入路。二者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，往往建議臨床醫(yī)師結(jié)合患者的具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)作出最佳的手術(shù)入路選擇。三角肌-胸大肌入路是臨床最常用的手術(shù)入路，尤適用于翻修手術(shù)，能較為容易地進(jìn)入肱骨近端及關(guān)節(jié)盂下方部分。當(dāng)選擇該入路時(shí)，向后向下牽開肱骨近端，如暴露有限，需重新評估肱骨截骨水平，確保關(guān)節(jié)囊徹底松解，暴露關(guān)節(jié)盂下方，以便于觸及關(guān)節(jié)盂下柱，并對關(guān)節(jié)盂基底進(jìn)行下方定位。而外側(cè)入路相對少用，該入路能有效地顯露肱骨頭和外科頸，適用于肱骨外科頸和大結(jié)節(jié)骨折。在RSA 中，外側(cè)入路的實(shí)施更加直觀，便于關(guān)節(jié)盂器械植入。但從肩峰上分離三角肌頗受爭議，重新縫合較為困難，且失敗率較高；此外，由于外側(cè)入路的切口橫行于皮膚皺褶，易于造成手術(shù)瘢痕，影響美觀。

肩胛下肌在維持肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性及肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能方面起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)采用三角肌-胸大肌入路時(shí)，往往需要牽開或切斷肩胛下肌腱，而術(shù)中是否修復(fù)肩胛下肌，存在不同的觀點(diǎn)。修復(fù)肩胛下肌，使其發(fā)揮正常的功能，造成肩關(guān)節(jié)前脫位所需的應(yīng)力將會(huì)顯著增加。Matthewson 等［17］和Werner［18］提出修復(fù)肩胛下肌能提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低脫位風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上有助于改善RSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。然而，有研究者持相反的看法。Friedman 等［19］認(rèn)為肩胛下肌無論修復(fù)與否，RSA 后患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)都會(huì)得到明顯改善，并提出不修復(fù)肩胛下肌，適當(dāng)外移旋轉(zhuǎn)中心也有助于改善功能活動(dòng)，且在一定程度上可以降低肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。Routman［20］提出，肩胛下肌修復(fù)與否，應(yīng)根據(jù)假體的選擇而確定；旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移的Grammont 型假體應(yīng)修復(fù)肩胛下肌，且這種效果會(huì)隨著關(guān)節(jié)盂的磨損而不斷放大，而其他假體，尤其是旋轉(zhuǎn)中心外移的假體，建議不修復(fù)肩胛下肌，但后者目前仍存在爭議。

三、術(shù)后并發(fā)癥及翻修技術(shù)

由于技術(shù)的復(fù)雜性，目前文獻(xiàn)報(bào)道RSA 的并發(fā)癥發(fā)病率很高，有感染、血腫、神經(jīng)損傷、肩胛盂撞擊、肩峰應(yīng)力骨折、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征以及假體脫位、松動(dòng)和周圍骨折等。常常導(dǎo)致翻修的原因有四個(gè)：肩關(guān)節(jié)假體周圍感染（periprosthetic…joint…infection，PJI）、脫位/ 不穩(wěn)定、肱骨側(cè)假體失效、關(guān)節(jié)盂側(cè)假體失效。

1.…PJI：RSA 術(shù)后的感染率1.3%～12%，而普通肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的感染率為0.98%。對于疑似PJI，可通過血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查初步確定，血沉、C 反應(yīng)蛋白的敏感性和特異性可靠；必要時(shí)可行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下活檢及開放活檢等進(jìn)一步明確診斷。術(shù)后PJI 的定義有早期（指初次置換術(shù)后3 個(gè)月以內(nèi)）或晚期（指初次置換術(shù)后3 個(gè)月以后）兩種。早期PJI 的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)清創(chuàng)，但效果不一。然而，在晚期PJI 的患者中，治療標(biāo)準(zhǔn)仍然是二期翻修，因?yàn)檫@顯示了更廣泛的可重復(fù)性結(jié)果。

2. 脫位/ 不穩(wěn)定：RSA 術(shù)后發(fā)生脫位的概率在2.9%～15.8%。男性、畸形愈合、RSA 術(shù)后翻修和BMI 指數(shù)較高都被認(rèn)為是脫位的高危因素。相反，因CTA 而初次行RSA 的患者，發(fā)生脫位的幾率卻很低（0.4%）。在全身麻醉狀態(tài)下，可以輕易地評估肩關(guān)節(jié)的可復(fù)性、不穩(wěn)定方向，以及復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的概率。對于手法復(fù)位后依舊不穩(wěn)定的，可考慮增加關(guān)節(jié)盂球體頭尺寸，或在肱骨側(cè)采用較厚的聚苯乙烯內(nèi)襯；若球頭基座的放置發(fā)生巨大失誤（太高或者向上傾斜）或者肱骨組件的位置不良（后傾，柄的位置），那么假體組件的翻修就很有必要。然而術(shù)中相關(guān)干預(yù)所帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)收益比也必須認(rèn)真地考慮。

3.肱骨側(cè)假體失效：RSA 肱骨側(cè)假體失效率較關(guān)節(jié)盂側(cè)的更高（12%…vs…3%）。這是由于盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)移導(dǎo)致應(yīng)力集中在肱骨側(cè)植入物，而不是關(guān)節(jié)盂側(cè)的植入物造成的。肱骨側(cè)假體失效可以分為兩個(gè)亞型：伴肱骨假體松動(dòng)的和伴肱骨假體良好固定的。伴肱骨假體松動(dòng)的，在較小的肱骨骨缺損中（＜5…cm），可在假體近端周圍使用骨水泥圍領(lǐng)或近端增強(qiáng)型的肱骨假體。在較大的肱骨骨缺損中（＞5…cm），可應(yīng)用同種異體肱骨移植重建和長柄假體進(jìn)行翻修術(shù)；位置不良但緊密固定的肱骨內(nèi)植物在去除肱骨假體時(shí)發(fā)生醫(yī)源性的肱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)更高。為了降低此風(fēng)險(xiǎn)，Boileau 等［21］和VanThiel 等［22］描述了肱骨外側(cè)的開窗術(shù)。Sahota等［23］描述在肱骨前方長方形開窗術(shù)。

4.關(guān)節(jié)盂側(cè)假體失效：關(guān)節(jié)盂側(cè)假體失效幾率較肱骨側(cè)更為少見，更多的是由于假體組件放置不當(dāng)造成的。一個(gè)向上方傾斜或者向上放置的關(guān)節(jié)盂球頭將會(huì)受到更大的剪切應(yīng)力，常伴有關(guān)節(jié)假體下方的骨缺損。Klein 等［24］研究提出，對于有少量骨缺損的患者可以通過沿肩胛骨中心線的螺釘固定來避免。關(guān)節(jié)盂包容性骨缺損可以通過松質(zhì)骨的打壓植骨處理。如果關(guān)節(jié)盂包容性骨缺損很大，那么結(jié)構(gòu)性的骨移植會(huì)對關(guān)節(jié)盂的假體基座有防止過度內(nèi)移的作用。外周的或者非包容性的缺損可以通過Norris 等［25］和Boileau［26］報(bào)道三皮質(zhì)髂骨結(jié)構(gòu)性移植來處理。

四、小結(jié)

綜上所述，RSA 作為近年來肩關(guān)節(jié)重建手術(shù)中新興的手術(shù)方式之一，其可行性及安全性已得到諸多研究所證實(shí)，有助于明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但其術(shù)后并發(fā)癥較高，這要求臨床醫(yī)師熟悉RSA 的生物力學(xué)特點(diǎn)，嚴(yán)格把控其適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前個(gè)體化設(shè)計(jì)精確，術(shù)中操作熟練及術(shù)后功能鍛煉，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高RSA 療效。此外，RSA 假體的設(shè)計(jì)及術(shù)中操作技巧仍需進(jìn)一步改進(jìn)和完善，有待深入研究。