超聲診斷冠心病心肌梗死后室壁瘤合并室間隔穿孔1例

孫玉娜，劉 亞，張 寧，郭學(xué)佳

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟超聲科，河北 石家莊 050000）

1 病例資料

患者男性，66歲，主因間斷胸悶、胸痛10余年加重7天入院。急查心電圖示：近期前壁心肌梗死V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波異常。生化：CK 116 U/L，CKMB 28 U/L，cTnI 0.28 ng/mL。查體：于胸骨左緣第3-4肋間可聞及收縮期4/6級吹風(fēng)樣粗糙性雜音。經(jīng)胸超聲心動圖提示：符合心肌梗塞樣改變：左室前壁及前間壁中下段、左室心尖部變薄，運動幅度減低，未見明顯收縮期增厚率；左室心尖部變薄，厚約5.2 mm，局部呈瘤樣向外膨出，呈矛盾運動——室壁瘤形成；CDFI：室間隔近心尖段可探及左向右過隔血流，彩束寬約7.5 mm（圖1），峰值流速360 cm/s，壓差52 mmHg（圖2）。

2 討 論

室間隔穿孔是急性心肌梗死后一種罕見并且十分嚴重的并發(fā)癥，雖近年來發(fā)生率有所下降，但室間隔穿孔的致死率仍然較高；心肌梗死的并發(fā)癥包括室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂功能失調(diào)或斷裂等[1]。室間隔穿孔的發(fā)生率約占AMI患者的1%，可發(fā)生于室間隔的任何部位，可發(fā)生于前壁或下壁梗死，破裂口通常為單發(fā)，大小不等。下壁梗死可合并室間隔穿孔，病死率高[2]。

二維超聲心動圖及彩色多普勒顯像及技術(shù)是診斷室間隔穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)。室間隔穿孔通?？娠@示與室間隔缺損相似的超聲表現(xiàn)，變現(xiàn)為左心室擴大，受累部位室間隔變薄、運動減弱或消失，局部室間隔膨出、連續(xù)中斷，多普勒檢查可檢出經(jīng)室間隔的左向右分流血流。超聲心動圖檢查技術(shù)不但可明確心肌梗死后室間隔穿孔的相關(guān)診斷，還可判斷影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，例如左室收縮功能情況及左向右分流量的大小[3]。

超聲心動圖檢查時需注意鑒別室間隔穿孔與先天性室間隔缺損，先天性室間隔缺損的患者自幼心臟聽診有雜音，心臟超聲檢查時可探及室間隔回聲連續(xù)中斷，但室壁厚度未見明顯異常，無室間隔室壁運動明顯異常。而急性心肌梗死后引起的室間隔穿孔患者則均有心肌梗死病史及心肌梗死的相關(guān)癥狀。

AMI合并室間隔穿孔多見于老年人，本例患者的臨床癥狀典型。因此，如AMI后突發(fā)胸骨左緣9-4肋間粗糙的收縮期雜音，臨床懷疑并發(fā)室間隔穿孔時，需仔細掃查能夠顯示室間隔的各個切面，注意心肌變薄、有節(jié)段運動障礙的部位是否有連續(xù)的回聲失落及心肌結(jié)構(gòu)紊亂。在此基礎(chǔ)上用彩色多普勒顯示有無收縮期五彩血流束經(jīng)此處由左室流向右室，同時用連續(xù)多普勒取樣顯示有高流速湍流頻譜即可明確診斷。