以敬畏之心做好疼痛醫(yī)學研究和醫(yī)療服務

韓濟生

中國語言文字中常常把病和痛關聯(lián)在一起，稱為“病痛”，說明疼痛在疾病中占有重要地位。

表達疼痛的最佳圖案就是火燒手指或腳踩釘子（帶有傷害性的刺激），當刺激引起不愉快的感覺時，肢體會快速縮回。這個不必經(jīng)過思考就會出現(xiàn)的自動反應已經(jīng)被千百萬年的實踐凝固為先天具有的反射活動。這也說明了一個基本規(guī)律，即“趨利避害”是保持生物體存活的必要條件。與以上急性痛不同的是，有時傷害性刺激已經(jīng)遠離，而“警鈴”依然長鳴，急性痛發(fā)展成為慢性痛，這是當前疼痛醫(yī)學界更為關注的問題。

1965年疼痛學界出現(xiàn)了驚世之作：英國Wall和加拿大Melzack合作發(fā)現(xiàn)，受到同樣的傷害刺激，不同個體產(chǎn)生的疼痛程度差別很大。結(jié)論是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以根據(jù)過去的經(jīng)驗和當時的境遇來加強或削弱疼痛的感受性。1975年另外一篇巨著論述的是英國Hughes發(fā)現(xiàn)豬腦中存在類似嗎啡的物質(zhì)，稱謂腦啡肽，這是一種內(nèi)源性的類似阿片的肽類物質(zhì)，在體內(nèi)可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。上述發(fā)現(xiàn)可以解釋痛感的靈敏度實際上是受到自身神經(jīng)系統(tǒng)控制的。

以上兩篇論文被認為是疼痛研究的轉(zhuǎn)折點，把疼痛從被動感受轉(zhuǎn)為部分可控。半個世紀來又有了大量新的發(fā)現(xiàn)，揭示了神經(jīng)系統(tǒng)許多腦區(qū)、通路和特定的化學物質(zhì)對于疼痛敏感性發(fā)揮調(diào)控作用。這種調(diào)控能力有的是主觀可控的、自覺的，而大部分是無意識或自發(fā)的。臨床上為了確認某種鎮(zhèn)痛療法的客觀存在，通常用沒有治療效果的藥物或假手術引起“安慰劑”效應作為對照，來排除心理作用。但實際上，最大的安慰劑效應來自于醫(yī)護人員良性語言和態(tài)度給病人帶來的疼痛治愈“期望值”。特別是醫(yī)師首次開出的鎮(zhèn)痛措施是否有效，對確定病人的期望值起著特別關鍵的作用。因此，有人認為鎮(zhèn)痛藥是否一定要遵照由弱到強的階梯循序而進的用法，值得商榷。

每個人都感受過急性痛，但是否會轉(zhuǎn)為慢性痛則因人而異。人在一生中是否一定會出現(xiàn)肩周炎、腰背痛等慢性痛？如果出現(xiàn)，是數(shù)周即愈，抑或遷延數(shù)年？對此問題幾乎無人能夠回答。但可以明確的是，焦慮、恐懼、應激、情緒波動都會加重疼痛；而正性的情緒則有利于縮短慢性痛的程度和期限。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，即使病人明知處于對照組中，也會出現(xiàn)明顯的療效，體現(xiàn)出良性的醫(yī)療環(huán)境無形中給病人帶來有利作用。此外，遺傳學或表觀遺傳學的差異、腦突觸的復雜性、神經(jīng)網(wǎng)絡的差異、腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)（特別是多巴胺系統(tǒng)和阿片肽/抗阿片肽系統(tǒng)）的相對強度，都是應該考慮的因素。由此可見，針對性明確的藥物治療、精細的手術及物理干預、正面的精神和社會因素互相配合，應該是防止急性痛慢性化和加速慢性痛治愈過程的努力方向。

與成熟的醫(yī)學學科相比，作為一個新興學科的疼痛醫(yī)學從業(yè)人員，我們應始終抱著一種敬畏之心。創(chuàng)業(yè)者的心情是既興奮又謹慎。例如，關于慢性痛是一種癥狀，還是一種疾病的問題，我們多數(shù)同意后者。最近國際疼痛學會(IASP)發(fā)表的第11版國際疾病分類(ICD-11)文件確認在慢性疼痛情況下，疼痛可以是唯一的或主要的癥狀，需要特殊的醫(yī)療照顧。同時又將慢性疼痛分為兩大類：慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性疼痛。前一種情況如纖維肌痛、非特異性腰背痛，本身就是一種獨立存在的疾病。后一種情況，疼痛屬于某種疾病的癥狀，至少在疾病初期是如此，因而稱之為繼發(fā)性慢性痛，包括：①慢性原發(fā)性疼痛；②慢性癌癥相關性疼痛；③慢性神經(jīng)病理性疼痛；④慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛；⑤慢性創(chuàng)傷后和術后疼痛；⑥慢性繼發(fā)性頭痛或口頷面痛；⑦慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛。這是IASP提出的分類方法（本刊將逐一翻譯發(fā)表），需要在臨床實踐過程中逐漸熟悉和完善，并及時提出改進意見。

讓我們懷著謙虛和敬畏之心，不斷學習，不斷創(chuàng)新，力爭在疼痛醫(yī)學轉(zhuǎn)折點后的第二個50年中，對疼痛本質(zhì)有不斷深入的理解，更好地為疼痛病人解除痛苦。