兩種射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床觀察

王 儉 劉 妍 奚 奇 陶學(xué)恕 宋 濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng) 110001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 是指不具有異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，且無(wú)明顯的器質(zhì)性或者功能性病變的三叉神經(jīng)痛，具體發(fā)病原因不清[1]。目前廣泛使用的治療方法是經(jīng)過(guò)卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝，隨著近些年影像學(xué)及神經(jīng)刺激技術(shù)的發(fā)展，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的臨床有效性及安全性得到顯著提高[2,3]。但半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療時(shí)， I、 II、 III各分支之間沒(méi)有嚴(yán)格的界限[1]。雖然可以通過(guò)測(cè)試技術(shù)進(jìn)行區(qū)分，但實(shí)際操作中仍難以完全避免損傷三叉神經(jīng)其它正常的分支、甚至鄰近的顱神經(jīng)及血管等，從而導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，三叉神經(jīng)周圍支的射頻熱凝治療在臨床上得到一定程度的應(yīng)用，普遍認(rèn)為其損傷及并發(fā)癥的發(fā)生較半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療小[4,5]。但也有人質(zhì)疑其遠(yuǎn)期療效，相關(guān)研究缺如，故本研究對(duì)此進(jìn)行了以下回顧性的研究，對(duì)比分析兩種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

方 法

1.一般資料

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2013年10月至2017年4月收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人311例。其中31例失訪，共有280例病人納入本研究，男105例，女175例，年齡 (64.84±11.29)歲，病程從20余天到20余年不等，累計(jì)左側(cè)119例，右側(cè)159例，雙側(cè)2例。行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)175人（A組），周圍支射頻熱凝術(shù)105人（B組），累及各分支情況見(jiàn)表1。

2.方法

查閱病志收集病人的性別，年齡，病程，術(shù)前的視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale, VAS評(píng)分)，術(shù)前的BNI (BarrowNeurologicalInstitute, BNI) 分級(jí)，所選用的手術(shù)類型等，電話隨訪收集病人的復(fù)發(fā)情況，手術(shù)并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪時(shí)VAS及BNI分級(jí)等。

三叉神經(jīng)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為5級(jí)：I級(jí)：無(wú)疼痛；II級(jí)：偶然發(fā)作，不需服用藥物；III級(jí)：輕微疼痛，藥物可以控制；IV級(jí)：中等疼痛，藥物不能控制；V級(jí)：疼痛劇烈或中等疼痛，藥物無(wú)法緩解。有效率=（I級(jí) + II級(jí) + III級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥時(shí)，我們把隨訪時(shí)病人對(duì)麻木難以忍耐或病人不斷地強(qiáng)調(diào)和詢問(wèn)有關(guān)于麻木的問(wèn)題者定義為嚴(yán)重麻木。感覺(jué)異常是指隨訪中病人出現(xiàn)的相應(yīng)的感覺(jué)異常，如蟻?zhàn)吒屑梆W感等。

3.臨床觀察指標(biāo)

分別記錄兩組病人的術(shù)前VAS及BNI分級(jí)，術(shù)后隨訪具體的時(shí)間點(diǎn)時(shí)VAS、BNI分級(jí)、復(fù)發(fā)情況及相應(yīng)的并發(fā)癥情況。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料是以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；計(jì)量資料治療前后及兩組的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜ 0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛累及各分支

結(jié) 果

1.VAS比較

術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)間點(diǎn)具體的時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS，組間比較差距不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)相比，兩組的術(shù)后隨訪時(shí)VAS明顯低于術(shù)前，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)圖1）。

圖1 兩組VAS評(píng)分的組間及組內(nèi)比較

2.BNI分級(jí)的比較

術(shù)前IV + V所在比例兩組比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，術(shù)后兩組的有效率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)圖2）。

圖2 BNI分級(jí)的比較

3.術(shù)后角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率的比較

兩組角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率相比較，差距具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)圖3）。

圖3 兩組角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率相比較

4.嚴(yán)重麻木和感覺(jué)異常的比較

半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)組嚴(yán)重麻木發(fā)生率為21.14%，周圍支射頻熱凝術(shù)組嚴(yán)重麻木的發(fā)生率為1.90%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)組感覺(jué)異常的發(fā)生率為2.29%，而周圍支射頻熱凝術(shù)組感覺(jué)異常的發(fā)生率為0，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)圖4）。

圖4 組嚴(yán)重麻木和感覺(jué)異常發(fā)生率的比較

5.復(fù)發(fā)率的比較

半月節(jié)組的3年復(fù)發(fā)率為17.71%，而周圍支的3年復(fù)發(fā)率為40%。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)圖5）。

圖5 兩組間復(fù)發(fā)率的比較

討 論

現(xiàn)有治療PTN的方法主要分為三種[9]：藥物治療；微創(chuàng)手術(shù)治療；微血管減壓術(shù)。與開顱行微血管減壓術(shù)相比微創(chuàng)介入手術(shù)損傷小，對(duì)病人的年齡及身體狀況要求不高[10]，對(duì)藥物治療無(wú)效或者藥物副作用較為嚴(yán)重的病人，微創(chuàng)介入手術(shù)是較好的選擇[11]。射頻治療是有代表性的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其中半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)占有主導(dǎo)地位[12]，但是這種操作需要進(jìn)入顱內(nèi)，不可避免的伴有感染、出血、損傷其它顱神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)，且半月神經(jīng)節(jié)中支配三個(gè)分支的神經(jīng)元分布區(qū)域沒(méi)有明顯的界限，難以避免出現(xiàn)角膜反射減弱和咀嚼肌無(wú)力等并發(fā)癥。周圍支的射頻熱凝術(shù)僅對(duì)周圍支進(jìn)行處理，不入顱，所以相對(duì)于半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)更安全，特別適合老年合并有心肺疾病的病人[13]，同時(shí)不會(huì)損傷三叉神經(jīng)其它分支。但很多人對(duì)周圍支射頻熱凝術(shù)的遠(yuǎn)期療效既復(fù)發(fā)率存在質(zhì)疑，故我們對(duì)此進(jìn)行了研究。

本研究的結(jié)果表明， 有效性方面，VAS和BNI分級(jí)，兩組間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩組有效性無(wú)區(qū)別，這與文獻(xiàn)的報(bào)道相符合[4,5,14,15]。就安全性而言，半月神經(jīng)節(jié)組角膜反射減弱、咀嚼肌力量減弱、嚴(yán)重麻木及感覺(jué)異常的發(fā)生率分別為12.57%、17.14%、21.14%、2.29%，而周圍支組則為0、4.76%、1.90%、0。足以證明周圍支射頻熱凝術(shù)具有更高的安全性。但值得注意的一點(diǎn)是在周圍神經(jīng)射頻熱凝組中，咀嚼肌力量減弱仍舊有一定的發(fā)生率，這主要見(jiàn)于那些經(jīng)卵圓孔外口行Ⅲ支射頻熱凝治療時(shí)。

本研究中半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的3年的復(fù)發(fā)率為17.71%，和之前國(guó)際及國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[11,16]。而周圍支射頻熱凝術(shù)的復(fù)發(fā)率為40%，較前者高出許多。筆者認(rèn)為可能是由于：①傳導(dǎo)通路的問(wèn)題，半月神經(jīng)節(jié)處于傳導(dǎo)通路的位置比較高，較周圍神經(jīng)干毀損神經(jīng)更為徹底。②解剖結(jié)構(gòu)的原因[17]，例如針對(duì)三叉神經(jīng)第II支的治療，上頜神經(jīng)是經(jīng)過(guò)圓孔出顱的，雖然圓孔稱之為孔，但是其實(shí)它是成一個(gè)管狀結(jié)構(gòu)，且走形差異很大，對(duì)穿刺造成很大的難度，對(duì)周圍支射頻熱凝術(shù)的療效造成一定的影響。③與損傷神經(jīng)的修復(fù)有關(guān)，周圍神經(jīng)射頻熱凝是對(duì)神經(jīng)干進(jìn)行處理，是神經(jīng)的軸突與樹突，相比難以再生的神經(jīng)元而言，更容易再生。復(fù)發(fā)的病人中，一部分選擇再次進(jìn)行了射頻熱凝術(shù)治療復(fù)發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并且療效仍舊可觀。

三叉神經(jīng)痛第Ⅰ支的治療，通常不采用半月神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝治療，主要是因?yàn)楹茈y避免對(duì)角膜反射的影響。同時(shí)由于半月神經(jīng)節(jié)支配Ⅰ支的區(qū)域位置較深，鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈，風(fēng)險(xiǎn)性較高。為規(guī)避并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療Ⅰ支三叉神經(jīng)痛時(shí)一般采取溫度控制在60～68oC之間，進(jìn)針深度小于15 mm等措施。但仍難以完全避免并發(fā)癥，而行眶上神經(jīng)射頻熱凝可完全避免此并發(fā)癥。本研究中眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)病人的療效、安全性及病人滿意度和之前的文獻(xiàn)[18]較為一致。

本文的局限性：本文是一個(gè)回顧性研究，且未按規(guī)定的隨訪時(shí)間點(diǎn)來(lái)進(jìn)行隨訪，僅在術(shù)后什么時(shí)間點(diǎn)隨訪病人并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況等，所得出的結(jié)論不如前瞻性研究結(jié)果準(zhǔn)確，仍舊需要進(jìn)一步大樣本的RCT研究給予支持。

在有效性方面，半月神經(jīng)節(jié)熱凝和周圍支射頻熱凝無(wú)明顯差別。在安全性方面，周圍支射頻熱凝較半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝更為安全。在復(fù)發(fā)率方面，周圍神經(jīng)射頻熱凝的3年復(fù)發(fā)率明顯高于半月神經(jīng)射頻熱凝。