盛國光教授“和法”論治慢性乙型肝炎經(jīng)驗擷菁*

鄢燈瑩 郭明星 楊 妮 李曉東 肖明中 李恒飛

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 (湖北 武漢, 430065) 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院中醫(yī)科 3.湖北省中醫(yī)院

盛國光教授是湖北省中醫(yī)院肝病研究所主任醫(yī)師、名譽所長，湖北中醫(yī)名師，第5，6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，30多年來致力于慢性肝病的臨床、科研與教學(xué)工作，主張“和法”治療理念，積累了諸多臨床經(jīng)驗，學(xué)驗俱豐，在全國肝膽病領(lǐng)域享有盛譽。筆者師從盛國光教授臨診期間，發(fā)現(xiàn)盛教授在治療慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒基礎(chǔ)之上，結(jié)合毒痰瘀虛理論與中醫(yī)“和法”思維，辨治CHB，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其診治CHB經(jīng)驗整理介紹如下。

1 基于毒痰瘀虛辨識CHB

在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，并無CHB這一病名，屬 “脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。盛師以為CHB屬本虛標實，虛實夾雜，其辨治不外乎毒、痰、瘀、虛四大證候要素。

1.1 “毒”證候要素 《說文解字》謂之：“毒，厚也，害人之草”，常引申為危害人體的一類物質(zhì)的屬性。中醫(yī)之毒，有內(nèi)外之分[1]，盛師亦以為是。外毒即六淫之邪過盛化毒，《古書醫(yī)言》中有云：“邪氣者，毒也”，或特指疫毒，清代王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》曰：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”，或為有毒之物，晉葛洪《抱樸子·酒誡》中說到：“夫酒醴之近味，生病之毒物，無毫分之細益，有丘山之巨損”；而內(nèi)毒則是由各種原因所致的氣血津液陰陽失調(diào)所產(chǎn)生的一類危害人體的病理產(chǎn)物，如瘀血、痰濁等。在盛師看來，乙肝病毒當屬外邪雜氣，致病力強并具有傳染性，其性特殊，兼有六淫之邪過盛與疫毒的特點，是為外感濕熱疫毒蘊結(jié)于人體日久，使肝臟疏泄功能失調(diào)，氣行不暢，則精血津液郁滯，同時濕熱疫毒更易化熱灼津凝聚，日久易致瘀血痰濁，內(nèi)毒乃成，外來雜氣與瘀血痰濁在體內(nèi)盤踞日久，內(nèi)外夾擊，乃為本病之始也。

1.2 “痰”證候要素 痰，指臟腑功能失調(diào)以致水液停滯所形成的病理物質(zhì)[2]?！额惼吩唬骸安∫骸薄Ｔ谥嗅t(yī)理論中，痰有有形與無形之分，有形之痰又謂狹義之痰，為咳咯而出，或嘔惡而出，視之可見，聞之有聲，易被察覺。《內(nèi)經(jīng)》論述：“肺下之邪，與津液膠結(jié)，故唾出稠痰如涕”；無形之痰，即只見征象，不見其有形之痰，留注全身，或貯于肺、或貯于胃、或常蔽心竅、或擾動肝膽、或流竄經(jīng)絡(luò)，須從其病證中方可探知?！峨s病源流犀燭》中論述:“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有”。故古人有云“百病皆由痰作祟”[3]。盛師以為，在本病發(fā)展過程中，痰既為病理產(chǎn)物，也是病因之一。CHB患者臨床常見乏力嘔惡、厭油、口膩、胸腹痞悶,、低熱身困、面色晦暗、腹內(nèi)結(jié)塊、大便不爽、苔膩脈滑等癥，是為痰邪作祟。《丹溪心法》篇有云：“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利”，諸類痰證皆因濕熱疫毒日久，化熱灼津，濕毒凝聚，痰伏于肝，日久所致，同時，痰濁之邪，其性黏滯，易阻礙氣機，釀濕成痰，如此周而往復(fù)，纏綿難愈。

1.3 “瘀”證候要素 瘀，即瘀血內(nèi)阻，《說文解字》謂：“瘀，積血也”。在CHB中，瘀血既是一種病理產(chǎn)物，也是致病因素。盛師臨證認為，“瘀”是CHB疾病后期必見的證候要素之一，CHB患者常見肝掌、蜘蛛痣、肌膚甲錯、面色黧黑、肝脾腫大等不同程度的瘀血之癥，是因肝本主疏泄、藏血，毒邪痰濁長期據(jù)于肝臟，使肝氣郁結(jié)，血行不暢，瘀血阻滯所致。《張氏醫(yī)通》云：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”。盛師認為CHB病程綿長，久病必瘀，瘀血日久，且易耗傷氣血，使本病反復(fù)遷延?！杜R證指南醫(yī)案》：“初病在氣，久病必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血故也”?！夺t(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，停留則瘀”。于此同時，在本病進展過程中，瘀血停滯于脈絡(luò)，氣行壅滯，津液敷布失常，聚為痰涎，易與瘀血并病，故古語有云“痰挾瘀血”[4]，今有“痰瘀同源”、“痰瘀相關(guān)”之論[5]。

1.4 “虛”證候要素 虛，即指正氣虧虛，是CHB發(fā)生的重要內(nèi)因，包括脾氣虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛?！秲?nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人體受外邪侵襲之后是否發(fā)病，與其正氣密切相關(guān)。CHB主要病位是在肝臟，肝為剛臟，以血為本，體陰而用陽，賴脾土培之、腎水涵之。盛師認為，在CHB進展中，以脾氣虧虛為主，臨床常見倦怠乏力、頭暈?zāi)垦?、腹脹便溏等癥。《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，同時脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虧虛則導(dǎo)致機體氣血生化無源，正氣失其所養(yǎng)，易為外邪所干?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。盛師認為腎主水、藏精，肝腎二臟乙癸同源，精血同生，盛則同盛，衰則同衰，故肝之病日久，必耗傷陰液，肝陰不足，必致精虧，且濕熱疫毒入侵人體，留著不去，日久必耗傷肝腎之陰，而見肝腎陰虛之證。同時CHB患者病程長，陰陽本為一體，若肝腎陰虛日久，陰損及陽，易使腎陽日衰，水濕內(nèi)停，則見CHB進展至肝硬化后期的腹水、下肢水腫等癥。

2 “和法”治療理念

和法，屬中醫(yī)治療八法之一，指通過和解或調(diào)和的作用，使半表半里之邪，以及臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類治法[6]，其特色鮮明，卻爭議倍出，古今醫(yī)家，對和法的概念及見解不盡相同。盛師對清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中所提出的和法見解甚為認同，認為和法有廣義和狹義之分，狹義和法是指半表半里少陽病的治法，特指小柴胡湯，主要為邪犯少陽，停于半表半里之間，樞機不利而創(chuàng)立，是和法的代表方，即“傷寒在表者可汗,在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡湯加減是已”；廣義和法是根據(jù)病證不同，隨證加減變化，將多種治法合用以治病的方法，即以多種治法共同治療，使人體和，如“和之義則一，而和之法變化無窮，有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者……有兼表而和者，有兼攻而和者”所言。

盛師以和法思想貫穿于慢性乙型肝炎治療始終，以此指導(dǎo)肝病臨床實踐，受益良多。首先，慢乙肝病位在肝，以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、舌苔白、脈弦細等癥為典型，辨為少陽病變，治當和解少陽，治以小柴胡湯為本。其次，小柴胡湯之組方寒溫并用，攻補兼施，寒而不凝，溫而不燥，補而不膩，其臨床應(yīng)用靈活多變，加解毒藥可祛邪，加活血藥可祛瘀以治療血分病，加化痰藥可化濁以暢達氣機，加補氣藥可扶助正氣，無論氣血陰陽各種病變，使用可左右逢源、左宜右有。最后，當結(jié)合慢乙肝復(fù)雜的病因病機，患者由于乙型肝炎病毒感染，免疫功能下降，機體在毒痰瘀虛四大證候要素作用下，處于正虛邪實的不平衡狀態(tài)，治療必隨病證要素不同加減變化，需解毒、化痰、祛瘀與補虛四法聯(lián)用，祛邪扶正，使機體重新恢復(fù)到一種平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)?？梢娛熢谥委熉砸倚透窝准膊∷枷胫校孕〔窈鷾徒馍訇枮楸?，是為狹義和法，結(jié)合慢乙肝毒痰瘀虛四大證候要素，掌握患者不同病變狀態(tài)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，配伍用藥以解毒、化痰、祛瘀、補虛，四法聯(lián)用是為廣義和法，最終達到使機體 “和”的治療目的，是為中醫(yī)“和”的理念。盛師將和法與毒痰瘀虛理論并用辨治慢乙肝，體現(xiàn)了其和法的學(xué)術(shù)思想由狹義向廣義轉(zhuǎn)化的思路和方法，萬變皆以“和”為宗。

3 驗案舉隅

患者吳某，女，47歲，2018年11月30日初診。主訴：右脅疼痛1個月余?？滔掳Y：乏力，右脅疼痛，口干苦，呃逆泛酸，頭昏，稍腹脹，時有心煩，大便不爽，月經(jīng)愆期，睡眠多夢，舌淡紅苔薄白，脈細。既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史數(shù)十年，現(xiàn)口服恩替卡韋、水飛薊素膠囊抗病毒護肝治療；有糖尿病病史數(shù)十年，現(xiàn)口服利格列汀片，自述血糖控制尚可；有2003年行膽囊切除術(shù)。西醫(yī)診斷：CHB后肝硬化、糖尿病。中醫(yī)診斷：脅痛病，痰瘀互結(jié)證。治療：予小柴胡湯合溫膽湯為主方加減，生牡蠣30 g，黃芩、枳實、茯苓、浙貝、赤芍、益母草、石菖蒲、郁金各15 g，法半夏、柴胡、竹茹、陳皮、莪術(shù)各10 g，甘草6 g，共10劑，1劑/d, 水煎服，分2次服用。

2018年12月14日二診，訴脅痛較前好轉(zhuǎn)，呃逆，口微苦，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便干，舌淡紅，齒印，苔薄白，脈細。治療：守上方去枳實、莪術(shù)、浙貝、石菖蒲、赤芍，加黨參15 g，白術(shù)、黃精、當歸、山藥各10 g。共10劑，1劑/d,水煎服，分2次服用。

2018年12月25日三診，訴諸癥好轉(zhuǎn)，納可眠佳，二便調(diào)。守方續(xù)服。

按語：患者慢性乙型肝炎診斷明確，是為濕熱疫毒著于肝臟日久，遷延日久，肝經(jīng)氣機不利，氣郁生痰，痰阻中焦，胃氣不和致右脅疼痛、呃逆泛酸，口干苦；痰阻清竅，見頭昏、心煩、多夢等癥；肝腎不足，肝血虧虛，故月經(jīng)愆期，月經(jīng)量少；肝氣郁滯，血行不暢而瘀積，痰瘀日久互結(jié)，脈絡(luò)阻滯發(fā)為肝臟結(jié)節(jié)；另考慮患者癥狀符合小柴胡湯證，“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩”，故以和法為總則，祛瘀化痰，軟堅散結(jié)為法，以小柴胡湯合溫膽湯為主方加減治療。本方中柴胡苦平，主升主散，為少陽經(jīng)專藥，輕清升散，可清透少陽半表之邪從外而解，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，黃芩味苦寒，善清膽熱、清郁火，能使半里之邪得以內(nèi)徹，黃芩配合柴胡，一散一清，共解少陽半表半里之邪，為和解少陽的基本結(jié)構(gòu)，是和法的基本體現(xiàn)；法夏、竹茹相伍，陳皮、枳實相合，皆一溫一涼相組，以化痰和胃，理氣止嘔；佐加茯苓，健脾滲濕，以生痰之源；赤芍、莪術(shù)破血祛瘀；石菖蒲、郁金行氣化瘀，豁痰通竅；浙貝、牡蠣化肝臟之瘀結(jié)，同時考慮患者月經(jīng)愆期，酌加益母草以活血調(diào)經(jīng)，諸藥合用，疏解少陽，兼以化痰祛瘀散結(jié)。

二診脅痛、睡眠明顯改善，仍有呃逆，口微苦，舌診見明顯齒痕，是為胃氣不足，脾氣虛弱，故去枳實、浙貝、石菖蒲等寒涼、攻伐行氣太過之藥，加白術(shù)、黨參、陳皮、茯苓等藥取四君子湯之意，扶助正氣；易莪術(shù)、赤芍為當歸，行氣活血之力不減，兼能養(yǎng)血；并佐加山藥、黃精平補氣陰，顧護正氣?；颊呷\諸癥均已緩解，故守原方繼續(xù)治療。

盛師在一診中，考慮患者病情遷延日久，痰瘀程度較深，在“和”法基礎(chǔ)之上重用祛瘀、化痰之藥，二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，以正氣不足為主要表現(xiàn)，故守原方加用扶正補虛之藥，三診守方用之，鞏固療效。三次辨證用藥均以“和”的思想理念為指導(dǎo)，結(jié)合毒痰瘀虛四大證候要素不同狀態(tài)，解毒、化痰、祛瘀、補虛多法隨證選用，特色鮮明，可供臨床借鑒。