膽囊切除術前臨時起搏器植入電極穿孔一例

李星輝 方硯 馬慧元 周罡 蘇鵬 王楠

患者男性，68歲，主因“間斷腹痛2月”入普外科，既往體健。入院查體:血壓120/70 mm Hg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率42次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。入院查心電圖示:竇性心動過緩(40次/分)，動態(tài)心電圖提示總心搏65 480次，最慢心率38次/分，最快心率86次/分，無大于2.5 s長間歇。入院診斷:①膽囊結石，②心律失常，竇性心動過緩?；颊邿o頭暈、氣短、黑矇、暈厥等癥狀，為保證外科麻醉及手術安全，于術前1日安裝臨時起搏器(起搏器型號:Medtronic 5346；起搏電極型號:St Jude 401771)。起搏心率60次/分，起搏閾值0.5 V，感知2.5 m V，起搏電壓3.0 V，手術過程順利。術后在皮膚縫合固定鞘管時患者訴胸痛癥狀，以咽部為著，吸氣時明顯，當時心電監(jiān)護血壓、心率、氧飽和度均在正常范圍，透視排除了氣胸和心包積液可能，臨時起搏器測試起搏感知功能良好，給予強痛定100 mg肌注后胸痛癥狀緩解。返回至病房后患者胸痛癥狀逐漸加重，胸部CT檢查擬排除緩慢進展的氣胸可能，結果提示起搏器電極穿孔不排外(圖1A)，急診床旁心臟超聲檢查，見起搏器電極遠端至心包腔(圖1B)，后壁微量心包積液，心腔大小、室壁運動等未見明顯異常。測試起搏器起搏感知功能仍在正常范圍?；颊呱w征平穩(wěn)，除胸痛癥狀外無低血壓、心動過速、呼吸困難等心包壓塞跡象?？紤]電極導線較硬較粗，即刻回撤電極穿孔不能閉縮，有導致致命性的急性心包壓塞可能，經心外科會診，12 h后行開胸探查術，術中發(fā)現(xiàn)起搏器電極右室尖穿孔，破出臟層心包約1.0 cm(圖1C)，心包積血約100 ml，予拔出電極后行穿孔處修補術。術程順利。術后患者生命體征平穩(wěn)，同時行腹腔鏡下膽囊切除術，4天后復查超聲心動圖未見異常，1周后康復出院。

圖1 患者的影像圖片

討論臨時起搏器電極穿孔是少見但最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1%[1]。大多數(shù)與心臟電極導線的操作有關，部分也與患者心肌變薄或嚴重心肌纖維化相關[2]。臨時起搏導線為雙極導線，較硬，在放置時，動作過于粗暴、導線到位后張力過大、縫扎固定導線時隨意推送導線均可引起穿孔。臨時起搏電極置入部位通常為右室心尖部。正常情況下右室壁厚度僅3～4 mm，其中又以右室心尖部的心室壁最薄，是最容易發(fā)生心臟穿孔的部位[3]。本例患者即為右室心尖部穿孔，可能與患者年齡較大，心肌條件差，手術醫(yī)生術中操作不當有關。

起搏電極心臟穿孔的臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無癥狀或僅表現(xiàn)為起搏和(或)感知功能異常[4]。典型癥狀表現(xiàn)為胸痛，嚴重者則可以引起肺栓塞、血氣胸，心包壓塞甚至猝死[5]。本例患者術后即出現(xiàn)較劇烈的胸痛癥狀，吸氣時明顯，考慮可能系電極導線刺激胸膜所致。觀察近12 h患者生命體征尚平穩(wěn)，未出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難、煩躁不安等心包壓塞的癥狀，心臟彩超和術后觀測僅發(fā)現(xiàn)少量心包積血，考慮電極穿孔的同時堵住了破口，未出現(xiàn)進一步活動性的滲血，后手術予以證實。

起搏電極至心肌穿孔早期多表現(xiàn)為起搏功能障礙，但此患者至外科術前監(jiān)測起搏、感知功能仍良好，在前期影像未明確診斷的情況下干擾了心肌穿孔的診斷，考慮臨時起搏器電極頭未完全脫離心肌，故測試起搏器相關指標未見明顯異常。

患者初次床旁心臟超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)穿孔圖像，測試起搏器功能正常，胸痛癥狀曾排除心肌穿孔而考慮不明顯的氣胸可能。后CT檢查提示起搏器電極穿透右室心尖至心包壁層，影像科醫(yī)師考慮已穿過胸膜抵至肋骨可能，導致病情的診斷或輕或重。出現(xiàn)這些不一致的結果考慮由于采集的層面不足和電極存在偽影，以及與操作者的經驗及診斷水平有關。因此對于臨時起搏器植入術后考慮電極心肌穿孔可能的患者，除常規(guī)監(jiān)測起搏閾值外，應結合心臟超聲和CT等檢查動態(tài)綜合判斷，必要時急診外科手術探查，以及早發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥并及時處理。