冷凍消融聯(lián)合左心耳封堵治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并反復(fù)腦卒中一例

劉俊 陳會(huì)校 張浩 劉穎 韋穎 李曉楓 張澍 方丕華

目前的專家共識(shí)指出腦卒中高危患者即便是在心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)消融治療成功后仍需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物[1]。經(jīng)皮左心耳介入封堵能有效預(yù)防房顫患者血栓事件，特別是出血高?；颊遊2]。近期，筆者對(duì)一例陣發(fā)性房顫合并反復(fù)腦卒中患者進(jìn)行了冷凍消融和左心耳介入的一站式雜交治療，現(xiàn)報(bào)道如下:

患者，男性，71歲。陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作5年，口服普羅帕酮、美托洛爾等藥物治療無(wú)效。入院前6個(gè)月和3個(gè)月分別因急性腦梗死在外院反復(fù)行溶栓治療，腦血管造影未見頸部以上顱內(nèi)血管狹窄。2月前因真菌性肺炎、心力衰竭、肝功能損害、下肢肌間靜脈血栓、高脂血癥等再次住院治療，并接受利伐沙班、氟康唑、雙環(huán)醇等治療。此次入院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示左房?jī)?nèi)徑33 mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.57。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示左房及左心耳未見血栓，左心耳呈多分葉狀開口，最大直徑約24 mm，最大深度約33 mm?；颊吣X卒中CH2ADS2-VASc評(píng)分4分，HAS-BLED出血評(píng)分4分。

患者術(shù)前簽署知情同意書后在全麻下先后進(jìn)行冷凍消融和左心耳介入封堵術(shù)，手術(shù)過程詳見筆者過去的報(bào)道[3－4]。冷凍消融術(shù)前應(yīng)用食管超聲在0°、45°、90°和135°測(cè)量左心耳口部?jī)?nèi)徑和深度依次為24 mm×30 mm、24 mm×30 mm、23 mm×34 mm、22 mm×29 mm。采用直徑28 mm冷凍球囊和20 mm環(huán)形標(biāo)測(cè)電極，依次完成四根肺靜脈電隔離(圖1)。冷凍消融術(shù)后再次應(yīng)用食管超聲在0°、45°、90°和135°測(cè)量左心耳口部?jī)?nèi)徑和深度依次為23 mm×29 mm、22 mm×30 mm、24 mm×33 mm、21 mm×29 mm。交換鞘管和豬尾導(dǎo)管進(jìn)行左心耳造影，X線測(cè)量口部最大直徑24 mm，選擇30 mm的Watchman封堵器，一次預(yù)釋放到位；經(jīng)超聲和影像等檢查符合PASS釋放標(biāo)準(zhǔn)后釋放封堵器(圖2)。術(shù)中及術(shù)后未見明顯心包積液。手術(shù)耗時(shí)2 h，術(shù)中應(yīng)用肝素7 000 IU，激活凝血時(shí)間249 s。

患者術(shù)后口服利伐沙班20 mg每日1次。45天后復(fù)查食管超聲提示左心耳封堵完全，無(wú)血栓和殘余漏。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見房顫發(fā)作，停用利伐沙班，改為長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，每日1次。臨床隨訪4月余，無(wú)房顫發(fā)作和腦卒中事件發(fā)生。

討論大量的臨床試驗(yàn)和我們既往的研究均證實(shí)冷凍消融治療陣發(fā)性房顫安全有效[4－5]。本例患者陣發(fā)性房顫診斷明確，經(jīng)過普羅帕酮等抗心律失常藥物治療無(wú)效，仍有反復(fù)發(fā)作的癥狀，故冷凍消融手術(shù)指征明確。術(shù)后短期臨床隨訪結(jié)果也證實(shí)冷凍消融治療效果好，無(wú)房顫等快速性房性心律失常發(fā)作。

PROTECT-AF和ASAP試驗(yàn)均已證實(shí)對(duì)于腦卒中高?；蚩诜鼓幬锎嬖诮勺C患者進(jìn)行左心耳封堵能夠有效預(yù)防腦卒中[6－7]。既往我們的研究也證實(shí)左心耳封堵能夠替代長(zhǎng)期口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中[3]。國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)均已將CH2ADS2-VASc評(píng)分≥2分且HAS-BLED≥3分患者列為左心耳封堵手術(shù)的適應(yīng)證[2]。本例患者腦卒中CH2ADS2-VASc評(píng)分4分，為腦卒中高危患者。根據(jù)目前的指南建議[1]，即使冷凍消融治療成功術(shù)后維持竇性心律無(wú)房顫發(fā)作，該患者仍需長(zhǎng)期口服抗凝藥物。德國(guó)房顫注冊(cè)研究也證實(shí)腦卒中病史是導(dǎo)管消融治療成功后停服抗凝藥物患者再發(fā)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。但是，本例 HAS-BLED出血評(píng)分4分，故同時(shí)符合左心耳介入封堵適應(yīng)證。術(shù)前心房和左心耳的食管超聲和CT檢查亦符合左心耳封堵植入解剖條件。

聯(lián)合導(dǎo)管消融和左心耳封堵的一站式手術(shù)是近期房顫治療策略的熱點(diǎn)。該術(shù)式節(jié)約手術(shù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，降低了消融術(shù)后因長(zhǎng)期口服抗凝藥導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。射頻消融可導(dǎo)致左側(cè)肺靜脈與心耳之間的脊部組織水腫，引起左心耳口部測(cè)量誤差，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后封堵器脫落[9]。故在射頻消融為主導(dǎo)的一站式手術(shù)中常常先完成左心耳封堵，之后再行射頻消融。本例患者在冷凍消融前后均進(jìn)行左心耳口部直徑測(cè)量，未發(fā)現(xiàn)口部?jī)?nèi)徑變化。筆者推測(cè)可能與冷凍消融組織完整性好、邊界清晰、內(nèi)膜損傷小等特點(diǎn)有關(guān)。本例患者的臨床實(shí)踐也提示以冷凍消融為主導(dǎo)的一站式手術(shù)采用先消融后封堵的模式是安全可行的。

圖2 左心耳介入封堵圖像

據(jù)我們了解，目前國(guó)內(nèi)外尚未見采用冷凍球囊聯(lián)合左心耳封堵治療陣發(fā)性房顫的報(bào)道。采用冷凍消融聯(lián)合左心耳封堵一站式治療陣發(fā)性房顫合并高危腦卒中患者，可能成為這些患者新的治療策略。