病案首頁信息填寫缺陷分析與建議

許慧娜 盧介珍 吳玉連 盧紅 張?jiān)鑫?/p>

住院病案首頁是醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)，提取病案首頁信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可為醫(yī)院管理和決策提供依據(jù)[1]。病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性，關(guān)系著醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，關(guān)系著醫(yī)療管理的重要決策，還是今后開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的重要依據(jù)[2]。但目前各家醫(yī)院住院病案首頁填寫質(zhì)量，尚無專項(xiàng)檢查，為提升病案首頁利用價(jià)值及為DRGs改革提供依據(jù)，某市病案質(zhì)控中心擬對各家醫(yī)院病案首頁進(jìn)行抽檢，針對檢查出的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出相應(yīng)對策與建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某市病案管理質(zhì)控中心于2017年11月7日—2017年11月24日，對全市二級及以上醫(yī)院進(jìn)行病案質(zhì)量檢查工作，隨機(jī)抽查2017年10月份，尾號為3的出院病案首頁共290份。

1.2 評審標(biāo)準(zhǔn)

以國家衛(wèi)生計(jì)劃委員會公布的《住院病案首頁質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》《數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》及衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》[3]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了審查，對病案首頁按照基本信息、住院過程、診斷信息三部分進(jìn)行檢查，分類統(tǒng)計(jì)。費(fèi)用信息可從His系統(tǒng)導(dǎo)出，故不列入此次檢查。

2 結(jié)果

本次檢查共抽取歸檔病案290本，有241份病案首頁存在缺陷，缺陷率83.10%；病案首頁缺陷共計(jì)發(fā)生頻次458次，其中患者基本信息缺陷211頻次，缺陷率46.07%；住院過程信息缺損78頻次，缺陷率17.03%；診斷信息缺陷169頻次，缺陷率36.90%?！盎拘畔ⅰ比毕萸闆r，見表1?！白≡哼^程信息”缺陷情況，見表2?！霸\斷信息”缺陷情況見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員缺乏病案相關(guān)知識[4]

本次檢查中“診斷信息”的質(zhì)量缺陷高達(dá)169頻次，占總體缺陷頻次的36.90%，表明臨床醫(yī)師對首頁填寫規(guī)范不熟悉。例腫瘤患者入院時(shí)已病理確診腫瘤分型分期“入院病情”仍填“2臨床未確定”；住院期間行電子結(jié)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)“結(jié)腸息肉”入院病情應(yīng)填“3情況不明”而非“1入院時(shí)明確”。對員工的崗前培訓(xùn)未落實(shí)到位，醫(yī)生對首頁填寫的意義認(rèn)識不足，不了解國際疾病編碼需求，導(dǎo)致臨床書寫診斷與疾病編碼出現(xiàn)差異，最突出體現(xiàn)為主要診斷和主要手術(shù)的選擇錯誤[3]。在本次檢查中，產(chǎn)科有并發(fā)癥，出院時(shí)應(yīng)以產(chǎn)科并發(fā)癥為主要診斷，但臨床醫(yī)師未掌握主要診斷選擇原則，未能選擇正確的主要診斷[5]。

3.2 編碼人員水平參差不齊

在本次檢查中發(fā)現(xiàn)，病案室非專業(yè)人員仍占有一定比例，這部分人員缺乏病案相關(guān)專業(yè)知識，業(yè)務(wù)水平低。此外有部分編碼員過度依賴計(jì)算機(jī)編碼庫，缺乏責(zé)任心，沒有認(rèn)真閱讀病案，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯誤信息并進(jìn)行糾正；對于疑難病案的診療信息認(rèn)識不足，編碼規(guī)則掌握也不夠透徹，以致無法準(zhǔn)確地完成病案首頁信息的審核及編碼[6]。

3.3 病案信息系統(tǒng)不完善

首頁填寫未作格式及邏輯上的控制。信息系統(tǒng)升級緩慢，信息系統(tǒng)建設(shè)速度無法滿足病案信息化需求。各系統(tǒng)中已生成的信息無法結(jié)構(gòu)化獲取到首頁，如出生日期無法結(jié)構(gòu)化獲取身份證信息，當(dāng)前存在手工填寫，出現(xiàn)錯誤率高、效率低。

3.4 質(zhì)控體系

醫(yī)院病案質(zhì)控管理體系不健全，缺少首頁的專項(xiàng)質(zhì)控；病案管理的獎懲制度只依據(jù)歸檔數(shù)量，而忽視病案內(nèi)涵質(zhì)量；科室各級質(zhì)控未落實(shí)到位，使病案首頁填寫缺陷未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對臨床醫(yī)生培訓(xùn)

加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，使醫(yī)師充分理解首頁信息對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用及其重要性：（1）定期對新上崗醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行首頁規(guī)范填寫的培訓(xùn)和考試[7]；（2）不定期將病案首頁填寫存在共性問題，開展重點(diǎn)專題講座；（3）針對出錯頻率高的科室或個(gè)人進(jìn)行專門講解及檢查反饋。尤其應(yīng)不斷強(qiáng)化主要診斷選擇的標(biāo)準(zhǔn)，避免因主要診斷選擇錯誤而影響醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的損失或醫(yī)院專業(yè)綜合排名[8]。

表1 患者基本信息缺陷情況

表2 住院過程缺陷情況匯總

表3 診療信息缺陷情況匯總

4.2 提升編碼人員專業(yè)水平[9]

病案編碼人員應(yīng)掌握首頁各項(xiàng)內(nèi)容含義與填寫規(guī)范，并能迅速發(fā)現(xiàn)首頁填寫的缺陷，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行修改。可細(xì)化編碼分工，按臨床相關(guān)專業(yè)進(jìn)行分科，有利于編碼員熟練掌握臨床相關(guān)專業(yè)編碼，提高工作效率。定期自查編碼質(zhì)量；對錯誤編碼及疑難病例編碼，定期組織討論學(xué)習(xí)，必要時(shí)請教臨床醫(yī)師或線上請教資深同行。

4.3 提升病案信息系統(tǒng)功能[10]

在病案首頁填寫過程中，設(shè)置完善的填寫邏輯校驗(yàn)和提示標(biāo)識，依托信息系統(tǒng)進(jìn)行有效控制[8]。如首頁必填項(xiàng)未填寫、搶救信息填寫邏輯錯誤、住址信息未按規(guī)范填寫具體的，可彈出窗口進(jìn)行提示，醫(yī)師根據(jù)提示及時(shí)進(jìn)行修改。設(shè)置自動核查缺陷機(jī)制，提高病案的質(zhì)量檢效率、覆蓋率。

4.4 設(shè)立專項(xiàng)病案首頁質(zhì)控

病案科設(shè)立專職病案首頁質(zhì)控員[11]，對病案首頁進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，并把存在的問題反饋科室并及時(shí)了解整改情況。同時(shí)建立獎懲機(jī)制，把病案首頁填寫質(zhì)量與科室和個(gè)人績效考核掛鉤，獎罰明確，以此調(diào)動各科室的積極性，確保病歷質(zhì)量[12]。

5 總結(jié)

近年來隨診病案首頁信息的不斷挖掘，其信息價(jià)值不斷深化擴(kuò)大，尤其是隨著DRGs在醫(yī)療付費(fèi)制度及醫(yī)院管理的逐步應(yīng)用，提升病案首頁填寫質(zhì)量勢在必行。但提高病案首頁的填寫質(zhì)量，是一項(xiàng)長期的工程，是需要多個(gè)部門的共同努力。