冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對行急診冠狀動脈成形術(shù)STEMI病人預(yù)后的影響

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冠狀動脈側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)是供應(yīng)嚴重狹窄血管或梗死心肌的血管通道。近年來，關(guān)于冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的研究得到一定程度的重視。有Meta分析顯示，對缺血性心肌病病人良好的CCC能降低36%的心臟死亡風(fēng)險，但主要針對慢性穩(wěn)定的冠狀動脈病變[1]。有報道顯示，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)能夠減少急性心肌梗死病人心肌梗死的面積，延緩左室重構(gòu)[2]。但急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)病人行急診冠狀動脈成形術(shù)前即形成冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，對病人預(yù)后的影響仍然存在爭議。在這一領(lǐng)域有兩個小范圍的觀察性研究，但結(jié)果不一致[3-4]。本研究探討在梗死血管血流恢復(fù)之前出現(xiàn)CCC對STEMI病人預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年10月—2016年5月南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療，并在12 h內(nèi)行急診冠狀動脈成形術(shù)的STEMI病人115例。所有病人術(shù)前均接受300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷(或180 mg替格瑞洛片)，術(shù)中均給予10 000 U肝素，根據(jù)病人冠狀動脈病情確定是否給予血小板糖蛋白Ⅱb/ⅢA受體拮抗劑。術(shù)后均給予雙抗血小板聚集、他汀類藥物及低分子肝素規(guī)范治療。排除：①病人罪犯血管成形同時其余病變血管也接受成形術(shù)；②CCC分級不易判斷者；③病人曾接受過冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)；④慢性腎功能衰竭病人。

1.2 CCC分級 按照Rentrop分級方法進行分級。CCC 0級是無冠狀動脈側(cè)支顯影；CCC 1級是病變冠狀動脈的邊緣分支顯影，且顯影時隱時現(xiàn)；CCC 2級是冠狀動脈顯影至病變血管遠端，但充盈速度慢，顯影密度低；CCC 3級是冠狀動脈顯影至病變血管遠端，但充盈速度快，顯影密度與正常血管顯影密度一致。CCC 1級～CCC 3級視為CCC形成者，本研究中CCC 0級視為CCC未形成者。本研究中，CCC形成者83例，CCC未形成者32例。

1.3 觀察指標 術(shù)后1年對病人進行隨訪，無脫落病例。調(diào)查病人的全因死亡率及心血管事件(致命性心血管病變、非致命性心肌再次梗死和冠狀動脈搭橋手術(shù))的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 CCC未形成組糖尿病病人比例高于CCC形成組(P<0.05)。兩組性別、年齡、高血壓與高脂血癥比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組預(yù)后比較 CCC形成組病人的全因死亡率及心血管事件發(fā)生率與CCC未形成組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組預(yù)后比較 例(%)

3 討 論

CCC是先天存在的，在大部分人群中未能得到顯現(xiàn)，但會在一些冠狀動脈嚴重病變的人群中顯現(xiàn)出，具有改善心功能，減少室壁瘤的發(fā)生等功能[5]。CCC主要有兩種類型的血管，一種是毛細血管型側(cè)支血管，主要存在于心內(nèi)膜；另一種是從原先存在于心外膜內(nèi)的小動脈發(fā)展成較大的側(cè)支循環(huán)[6]。

CCC的獨特性吸引了越來越多的學(xué)者進行研究，但研究結(jié)果的一致性欠佳。一些研究支持CCC對病人預(yù)后的益處，尤其在穩(wěn)定的冠心病人群中[1，7]。但具有CCC的急性冠狀動脈綜合征人群中，新的冠狀動脈事件發(fā)生率仍很高，研究結(jié)果存在較多矛盾。最近一項研究表明，CCC和臨床事件未發(fā)現(xiàn)存在明顯關(guān)系。臨床事件包括死亡、非致命性梗死及目標血管的血運重建[8]。在STEMI病人中，CCC能夠減少病人急性期心肌壞死的面積[9]、心肌重構(gòu)、心肌缺血引起的QT間期延長及心室肌復(fù)極的不均一性，使惡性心律失常的發(fā)生顯著下降[10]，CCC也可能減輕微血管的損傷。但也有學(xué)者提出了質(zhì)疑，認為CCC不能產(chǎn)生這些臨床作用[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，急診冠狀動脈成形術(shù)術(shù)前CCC形成組與CCC未形成組STEMI病人的全因死亡率和心血管事件發(fā)生率(致命性的心血管病變，非致命的心肌再次梗死和冠狀動脈搭橋手術(shù))比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此認為STEMI病人行急診冠狀動脈成形術(shù)前即形成CCC對預(yù)后未產(chǎn)生積極的影響?？紤]原因主要有以下3點：①CCC的建立或許能夠減少心肌的缺血程度和面積，但是CCC的建立也常標志著病人存在慢性心肌缺血和較重的冠狀動脈粥樣硬化病變，更易形成不良的預(yù)后，在一定程度上抵消了CCC對心臟的保護作用；②冠狀動脈閉塞血管的打通，血流的恢復(fù)，能夠及時挽救瀕死的心肌，保護心肌的功能，一定程度上降低了CCC對梗死血管的作用；③在一些冠狀動脈三支病變中，提供CCC的血管自身缺血，不能提供有效充分的血流供應(yīng)，當被CCC供應(yīng)的冠狀動脈再出現(xiàn)急性缺血，CCC起到的作用很小。

本研究使用冠狀動脈造影來評價CCC的分級，而根據(jù)冠狀動脈內(nèi)壓力或多普勒血流速度指數(shù)評價CCC更加可靠和科學(xué)[13]，但由于價格等原因這種技術(shù)尚未在臨床廣泛應(yīng)用。隨著其廣泛使用，可能會得到更為精確的結(jié)論。另外，本研究屬回顧性研究，樣本量不大，有一定的局限性，仍需大規(guī)模研究予以進一步明確。