核磁共振血管成像鑒別主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的準(zhǔn)確性比較

，

主動(dòng)脈夾層是臨床非常嚴(yán)重的一種心血管疾病，若病人沒有得到及時(shí)的治療，48 h病死率為50%，6個(gè)月的病死率為90%[1-2]。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma，AIH)被視為不典型的主動(dòng)脈夾層，其屬于一種主動(dòng)脈肌層變異，指血腫與主動(dòng)脈管腔之間不存在真、假腔，主動(dòng)脈壁中層血管滋養(yǎng)血管破裂出血而不伴內(nèi)膜撕裂[3-4]。主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的表現(xiàn)比較類似，多伴有銳痛、撕裂樣痛、呼吸困難等癥狀，在臨床上通過體征與癥狀難以鑒別。現(xiàn)階段，影像學(xué)檢查方法越來越先進(jìn)，在檢查主動(dòng)脈疾病方面發(fā)揮了巨大作用，尤其是臨床上廣泛應(yīng)用的MRI、CT等技術(shù)，提升了醫(yī)學(xué)界對主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識[5-7]。核磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)具有檢查時(shí)間短、無創(chuàng)傷、可獲得血管外結(jié)構(gòu)的信息等特點(diǎn)，能夠顯示主動(dòng)脈的狹窄程度、管壁斑塊及其成分和范圍，特別是可以進(jìn)行定量判斷，有利于進(jìn)行疾病的臨床鑒別診斷[8-10]。本研究探討了MRA鑒別主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年5月—2017年2月到我院就診的92例急性主動(dòng)脈疾病病人為研究對象。其中男60例，女32例；年齡28歲～79歲(53.23歲±2.89歲)；體重指數(shù)23.56 kg/m2±1.09 kg/m2；舒張壓96.33 mmHg±12.52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；收縮壓140.59 mmHg±24.11 mmHg；合并疾?。汗谛牟?3例，高血壓22例，糖尿病9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為胸痛、心源性休克、呼吸困難等癥狀者；通過病人的既往史、臨床癥狀、體征判斷為急性主動(dòng)脈疾??；發(fā)病到入院時(shí)間≤24 h；伴有血壓升高、心電圖表現(xiàn)異常；病人知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤；妊娠與哺乳期；精神疾病。本研究得到倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 全部病人均完成MRA檢查，采用Philips 3.0T核磁共振成像掃描儀。病人取仰臥位，首先采用自旋回波序列掃描，使用軸位T1加權(quán)，矩陣160×256，視野400 mm×400 mm，TR 660 ms，TE 20 ms，間隔5 mm，層厚10 mm；矢狀位T1加權(quán)像，矩陣160×256，視野400 mm×450 mm，TR 480 ms，TE 20 ms，層厚10 mm，間隔1 mm。在血管成像增強(qiáng)掃描中，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5 mL/s注射速率單相團(tuán)注碘海醇50 mL～70 mL，掃描參數(shù)：TE 12 ms，TR 25 ms，矩陣128×256，視野350 mm×350 mm，翻轉(zhuǎn)角30°或 60°，層厚8 mm，采取無間隔掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生查閱影像資料，詳細(xì)觀察主動(dòng)脈的影像學(xué)特征、受累部位等情況。如有異議，協(xié)商后達(dá)成一致意見。主動(dòng)脈壁增厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈的管壁呈現(xiàn)環(huán)形或新月形，顯示有條狀內(nèi)膜片，壁厚大于5 mm，并沿著主動(dòng)脈的長軸延伸，內(nèi)緣與外緣光整。主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈管壁呈現(xiàn)環(huán)形或新月形者，無條狀內(nèi)膜片，主動(dòng)脈真或假雙腔影像形成者可確診，血管成像增強(qiáng)掃描病灶未發(fā)生明顯強(qiáng)化。主動(dòng)脈彈性測定：將所有MRA原始圖像數(shù)據(jù)輸入配套的MRI工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，測量出主動(dòng)脈興趣層面的動(dòng)脈可擴(kuò)張度(AD)和動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)。

2 結(jié) 果

2.1 MRA影像學(xué)特征 所有病人均見主動(dòng)脈管壁增厚[5 mm～21 mm(14.13 mm±2.49 mm)]。MRA判斷為主動(dòng)脈壁增厚(增厚組)62例，主動(dòng)脈夾層(夾層組)30例。

2.2 增厚組與夾層組臨床資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、血壓與合并疾病等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 增厚組與夾層組臨床資料比較

2.3 增厚組與夾層組主動(dòng)脈彈性指標(biāo)比較 夾層組AD值、AC值均低于增厚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：主動(dòng)脈夾層與AD值、AC值呈正相關(guān)(r值分別為0.422，0.398；P<0.05)。

表2 增厚組與夾層組主動(dòng)脈彈性指標(biāo)比較(±s)

2.4 診斷準(zhǔn)確性比較 92例病人中，手術(shù)病理結(jié)果判斷為主動(dòng)脈壁增厚60例，主動(dòng)脈夾層32例；MRA鑒別診斷主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的敏感性與特異性分別為96.8%和100.0%。詳見表3。

表3 MRA鑒別診斷主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的敏感性與特異性 例

2.5 典型病例

病人，男，60歲，2015年2月1日因胸部疼痛不適來我院就診，既往有高血壓病史6年，血壓最高達(dá)240/130 mmHg，間斷口服降壓藥物，查胸部CT：胸主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，可見半月形等密度影；進(jìn)一步行MR檢查。初步診斷為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，給予嗎啡肌內(nèi)注射及降壓、降心率治療，癥狀未得到緩解。進(jìn)行外科手術(shù)治療，確診為主動(dòng)脈夾層。MR檢查結(jié)果見圖1～圖3。

圖1 MRI軸位T1加權(quán)

圖2 MRI矢狀位T1加權(quán)

圖3 MRI血管成像增強(qiáng)

3 討 論

在人體解剖結(jié)構(gòu)中，主動(dòng)脈是人體最為重要的血管，直接承受來自心臟搏動(dòng)所帶來的壓力。急性主動(dòng)脈疾病包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫等[11]。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是指主動(dòng)脈中膜外層出血，多認(rèn)為是由主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致。主動(dòng)脈夾層是臨床常見急癥之一，是因血管破裂而引起，如果得不到及時(shí)有效的治療，容易導(dǎo)致死亡[12]。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)取決于主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂的部位，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛或下肢疼痛、嚴(yán)重呼吸困難等[13]。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫可繼發(fā)于主動(dòng)脈穿透性潰瘍，潰瘍可穿透內(nèi)層彈性層進(jìn)入中層，即形成主動(dòng)脈血腫。與主動(dòng)脈夾層不同的是，主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫沒有夾層瓣膜，但是通過臨床癥狀、體征診斷的效果一直不高[14]。有研究指出，多層螺旋CT血管成像可以明確診斷主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，有著極高的準(zhǔn)確度，但是也有一定的漏診率[15]。MRA主要優(yōu)勢是無電離輻射，軟組織分辨力高，可以對主動(dòng)脈疾病進(jìn)行臨床鑒別。本研究顯示，所有病人均見主動(dòng)脈管壁增厚[5 mm～21 mm(14.13 mm±2.49 mm)]。MRA判斷為主動(dòng)脈壁增厚62例，主動(dòng)脈夾層30例。MRA對主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的診斷具有一定價(jià)值，偶爾可顯示中等信號強(qiáng)度的內(nèi)膜片影，其典型表現(xiàn)是主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，沿主動(dòng)脈長軸延伸。MRA不但可以掃描出急性主動(dòng)脈夾層的范圍與部位，還可以準(zhǔn)確測量出主動(dòng)脈的管壁厚度與真腔內(nèi)徑[16]。

主動(dòng)脈彈性(aortic elasticity)指單位壓力作用下血管腔在體積、直徑以及橫截面積方面發(fā)生的變化，也是評價(jià)動(dòng)脈管壁功能的一項(xiàng)主要參數(shù)，是誘發(fā)主動(dòng)脈疾病和導(dǎo)致死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[17]。動(dòng)脈彈性因血管內(nèi)壓力改變而造成血管的容積發(fā)生變化，跟管壁硬度與管腔大小有關(guān)。AD值、AC值可分別反映動(dòng)脈管腔彈性及管壁彈性，以完成對主動(dòng)脈彈性的測定[18]。本研究顯示夾層組病人的AD值、AC值明顯低于增厚組。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示主動(dòng)脈夾層與AD值、AC值呈正相關(guān)(r分別為0.422，0.398；P<0.05)。MRA的應(yīng)用可以很大程度上降低心率因素對獲得圖像質(zhì)量的影響，能夠清晰獲得并重建主動(dòng)脈的時(shí)相圖，從而對主動(dòng)脈彈性指標(biāo)進(jìn)行更為準(zhǔn)確的測量[19]。及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管功能改變，對于開展治療及預(yù)后十分有利，有助于控制與延緩主動(dòng)脈夾層的發(fā)生與發(fā)展。

本研究顯示MRA鑒別診斷主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的敏感性與特異性分別為96.8%和100.0%。MRA可以多方位成像，明確夾層隔膜情況，對真假腔也能夠做出準(zhǔn)確判斷，從而使醫(yī)生進(jìn)行明確診斷。但MRA也有其局限性，其對主動(dòng)脈瓣功能以及遠(yuǎn)端破口的顯示還有一定的缺陷[20-21]。

MRA鑒別主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫有很好的敏感性與特異性，能通過判定主動(dòng)脈彈性情況反映病人的病情，有很好的診斷應(yīng)用價(jià)值。