政策工具視角下十年醫(yī)改政策對“三醫(yī)聯(lián)動”作用的文本量化分析

胡志民　劉曉曦　謝宇

[摘要] 始于2009年的新醫(yī)改強調(diào)注重“三醫(yī)聯(lián)動”改革，本文從政策工具和“三醫(yī)聯(lián)動”的三個體系維度對醫(yī)改十年來的53項國家層面醫(yī)改政策進行了文本量化分析。結(jié)果顯示了供給面、環(huán)境面和需求面政策工具的使用情況及其演變特點，并初步分析了政策工具與“三醫(yī)聯(lián)動”體系的作用關(guān)系。本研究從政策工具視角探討醫(yī)改十年來政策的發(fā)展變化路徑，并探討了醫(yī)改政策作用于“三醫(yī)聯(lián)動”的三個體系的情況，為下一步醫(yī)改深入推進提供了有益參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)改政策；政策工具；三醫(yī)聯(lián)動；政策分析

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0166-06

Textual quantitative analysis of healthcare reform policies on role of joint reform of medical service， medication and medical assurance in past ten years from perspective of policy tools

HU Zhimin LIU Xiaoxi XIE Yu

Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] The new healthcare reform， which began in 2009， emphasizes on the joint reform of medical service， medication and medical assurance. This paper makes a textual quantitative analysis of 53 national-level healthcare reform policies in the past 10 years from both the perspectives of policy tools and three system dimensions of "three-medicine linkage". The results show the usage and evolution of policy tools in the aspects of supply， environment and demand， and preliminarily analyze the relationship between policy tools and the "three medicine linkage" system. From the perspective of policy tools， this study explores the path of development and change of healthcare reform policies in the past 10 years， and analyzes the effect of healthcare reform policies on the three systems of "three medical linkage" and the linkage relationship between the systems， which provides a useful reference for the further promotion of health care reform.

[Key words] Healthcare reform policies； Policy tool； Three-medicine linkage； Policy analysis

2018年是新醫(yī)改推進的第十年。2009年3月，以中共中央、國務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志，新一輪醫(yī)改正式啟動。新醫(yī)改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標(biāo)。為實現(xiàn)上述目標(biāo)，中央及地方各級政府出臺了大量政策文件，為推進深化醫(yī)改提供了有力的政策保障。然而，醫(yī)改是一項宏大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展不平衡不充分問題依然突出[1-2]，需要在遵循醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展內(nèi)在規(guī)律的基礎(chǔ)上，不斷結(jié)合實際情況采取科學(xué)合理的政策措施。對以往政策進行系統(tǒng)分析，有助于理解和把握新醫(yī)改的發(fā)展路徑，發(fā)現(xiàn)政策制定中可能存在的不足，為后續(xù)醫(yī)改政策的出臺、調(diào)整和完善提供參考依據(jù)。為此，本研究從政策工具視角深入分析醫(yī)改十年來政策的發(fā)展變化情況，并探討政府如何有目的地運用政策工具來推動“三醫(yī)聯(lián)動”，以期為下一步醫(yī)改深入推進提供有益參考。

1 相關(guān)概念界定

1.1 “三醫(yī)聯(lián)動”

概括地說，新醫(yī)改包括醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥流通體制改革。通常所說的“三醫(yī)”是指“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”，基本涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的主要內(nèi)容，同時也涉及醫(yī)改的主要方面[3]。這里面有兩層內(nèi)涵：一是從組織機構(gòu)角度講，“醫(yī)療”是指公立醫(yī)療機構(gòu)，“醫(yī)保”是指醫(yī)?；鸹I集、管理和使用機構(gòu)，“醫(yī)藥”是指基本醫(yī)療藥品的生產(chǎn)和流通機構(gòu)；二是從功能角度講，“醫(yī)療”是指公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，“醫(yī)?！笔侵富踞t(yī)療保障，“醫(yī)藥”是指基本醫(yī)療藥品（進入醫(yī)保目錄的藥品）的生產(chǎn)和流通[4]。本文所指的“三醫(yī)”內(nèi)涵，是其組織機構(gòu)角度與功能角度的整合體系，“三醫(yī)聯(lián)動”實際上是醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥3個體系間的改革聯(lián)動，彼此間相互關(guān)聯(lián)、互動、依存、影響與制約。

1.2 政策工具

政策由理念變?yōu)楝F(xiàn)實必須依靠各種政策工具，政策是政府通過對各種政策工具的設(shè)計、組織搭配及運用而形成的[5]。政策工具是指公共政策主體為實現(xiàn)公共政策目標(biāo)所能采用的各種手段的總稱，是聯(lián)系政策目標(biāo)和政策執(zhí)行之間的橋梁[6]。

按照政策工具的作用意圖和方式，本文將政策工具分為供給面、環(huán)境面和需求面三大類[7]，其中供給面政策工具主要是指政府直接投資、人力、科技、教育、培訓(xùn)、基礎(chǔ)設(shè)施等相關(guān)要素的供給；環(huán)境面政策工具指政府通過稅費、金融、知識產(chǎn)權(quán)保障、法規(guī)管制等方式來間接影響的環(huán)境因素；而需求面政策工具是指政府以直接采購產(chǎn)品和服務(wù)，拉動市場和公眾需求，以貿(mào)易管制降低風(fēng)險等。綜合來看，供給面政策工具表現(xiàn)為推動力，需求面政策工具表現(xiàn)為拉動力，而環(huán)境面政策工則具體現(xiàn)為間接影響作用[8-9]。

2 政策文本分析方法

2.1 政策的收集、整理及分析單元

醫(yī)改是具有頂層設(shè)計的、由中央和國家層面直接推動的一項重大改革；地方政策通常是對國家層面政策的延續(xù)。因此，為把握好國家層面政策對于醫(yī)改的推動作用，有效控制政策研究邊界，本研究僅關(guān)注國家層面的政策文件。按照公開性、權(quán)威性以及相關(guān)性原則，本研究的全部政策樣本全部來源于公開的數(shù)據(jù)資料，主要包括中央政府網(wǎng)站、發(fā)展改革委網(wǎng)站、衛(wèi)生健康委網(wǎng)站、人力資源社會保障部網(wǎng)站和財政部網(wǎng)站等有關(guān)醫(yī)改的政策文件，除國務(wù)院發(fā)文外，強調(diào)多部委聯(lián)合簽發(fā)的政策文件。通過整理和遴選，本文確定了與新醫(yī)改密切相關(guān)的53項國家層面政策文件為研究樣本并將其編號。詳見表2。這里需要說明的一點是，對于國務(wù)院制定的年度醫(yī)改工作安排類文件，考慮到此類文件是對出臺政策落實中的任務(wù)分工，為避免重復(fù)累計，本研究未納入其中。

本文對政策文本進行分析的基本單元是政策條款。對遴選出的53份政策文本內(nèi)容按照“政策編號-章號-條款號”進行編號。例如，F(xiàn)36-5表示編號為F36的政策文本的第5條；F42-3-4表示編號為F42的政策文本的第3條的第4款細則。

2.2 內(nèi)容編碼分析

本文對我國新醫(yī)改的53項國家層面政策文本按照14種政策工具和“三醫(yī)聯(lián)動”的三個體系進行編碼。如果同一政策條款中使用了多種政策工具，則對使用的政策工具都予以標(biāo)注，并對該條款中每項政策工具所作用的“三醫(yī)聯(lián)動”中的某個體系進行記錄。

為保障數(shù)據(jù)分析的信度，編碼分析工作先由本文作者各自進行，然后再進行核對，對有異議的地方進行討論達成一致?；谏鲜鰞蓚€維度的編碼分析，本文統(tǒng)計出53項政策文本中總計使用政策工具1456次，統(tǒng)計結(jié)果詳見表3。

3 研究結(jié)果與分析

3.1 不同政策工具的使用情況

總的來看，供給面、環(huán)境面和需求面政策工具的使用比例依次為34.9%、57.5%和7.6%。環(huán)境面政策工具占比一半以上。14項政策工具中使用頻率最高的5項政策工具依次是環(huán)境面的“政策性策略”（424次）、“法規(guī)管制”（264次）和供給面的“教育培訓(xùn)”（142次）“、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”（106）和“直接投資”（98次）。

政策工具“政策性策略”的使用主要包括以下方面：①鼓勵類。如“大力發(fā)展”“鼓勵和引導(dǎo)”“積極發(fā)展”等；農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、商業(yè)保險產(chǎn)品開發(fā)、社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等宏觀調(diào)控政策有許多鼓勵性的政策內(nèi)容。②規(guī)劃類。如強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模限定，全科醫(yī)師數(shù)量、參保率、人均補助標(biāo)準(zhǔn)等目標(biāo)規(guī)劃，在政策文件中有許多該類表述。③號召引導(dǎo)類。如推進醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步、加強醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)、加快推進基本醫(yī)療衛(wèi)生立法、引導(dǎo)非公立醫(yī)院健康發(fā)展等。這種指引性的表達對深化醫(yī)改、引領(lǐng)方向等方面有重要作用。④政府部門分工協(xié)作類。政策的實施保障部分都強調(diào)了相關(guān)部門要按照職責(zé)分工、完善協(xié)調(diào)機制以確保政策的貫徹實施。

政策工具“法規(guī)管制”的內(nèi)容主要包括醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)療保障監(jiān)管、藥品監(jiān)管等?！叭t(yī)聯(lián)動”中的“醫(yī)療”“醫(yī)保”和“醫(yī)藥”體系都離不開政府強有力的監(jiān)管。如F16《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》對醫(yī)療保險基金的有效使用和風(fēng)險防范進行要求；F44《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》強調(diào)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系；F27《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》和F34《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》分別對藥品價格監(jiān)管和采購方式進行了重點規(guī)范?！胺ㄒ?guī)管制”政策工具的大量使用一方面體現(xiàn)了政府在推進醫(yī)改中的主導(dǎo)作用和監(jiān)管職責(zé)；另一方面則說明“三醫(yī)聯(lián)動”中的任何一個體系都關(guān)乎人的切身利益和生命健康，必須嚴(yán)格管理。

“教育培訓(xùn)”這一政策工具包括了對人員培養(yǎng)、培訓(xùn)以及技術(shù)指導(dǎo)、應(yīng)用等。新醫(yī)改強調(diào)落實“?；?、強基層、建機制”的要求，通過改革優(yōu)化資源配置，建立分級診療制度，其關(guān)鍵是建立起全科醫(yī)師制度，培養(yǎng)起一批合格的全科醫(yī)師隊伍，做好居民健康“守門人”。因此，關(guān)于全科醫(yī)生制度、分級診療、公立醫(yī)院改革等的政策文件中，大量使用該政策工具?？梢?，在醫(yī)改中，醫(yī)務(wù)人員這支隊伍是非常重要的因素，關(guān)系著醫(yī)改的成效。

“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”和“直接投資”位居政策工具使用的第四、五位，同樣體現(xiàn)了“?；尽娀鶎?、建機制”的醫(yī)改總要求。醫(yī)改十年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基礎(chǔ)設(shè)施和條件得到了明顯改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升；政府落實投入責(zé)任，提供公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置費用、重點學(xué)科發(fā)展經(jīng)費、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等；同時加大財政投入力度，提高人均補助標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建起世界最大的基本醫(yī)保網(wǎng)，信息化建設(shè)水平不斷提高，基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作加快推進。這些都離不開“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”和“直接投資”這兩項政策工具的廣泛使用。

3.2 政策工具使用隨時間的變化情況

醫(yī)改十年來，各年份新出臺國家層面政策文件數(shù)量具有一定的波動性（圖2）。從出臺政策文件來看，每年新出臺的國家層面政策文件數(shù)量平均在5份左右，其中前期的2012年為6份，2015年達到峰值12份，其后的2017年為7份。2012年和2017年分別為黨的十八大和十九大召開之年，2015年為國家“十二五規(guī)劃”收關(guān)之年。因此，可以看出：國家的政治活動和關(guān)鍵時間節(jié)點與國家層面醫(yī)改政策的出臺具有一定的關(guān)聯(lián)性，由此不難理解上述年份國家層面推出的醫(yī)改相關(guān)政策相對較多。

從例年政策工具使用情況來看（圖3），無論哪個年份，環(huán)境面政策工具使用均占有較大比例，表明為醫(yī)改營造良好環(huán)境是我國醫(yī)改政策的重點內(nèi)容。環(huán)境面政策工具占比在新醫(yī)改前期不斷增加，后期基本保持在相對較高水平，可能是新醫(yī)改前期的目標(biāo)規(guī)劃類文件較多，因此環(huán)境面政策工具占比增加；而后國家通過法規(guī)管制、稅費金融支持手段等不斷完善醫(yī)改環(huán)境，使政策逐步得到貫徹實施，因而環(huán)境面政策工具仍保持相對較高水平。供給面政策工具占比在新醫(yī)改的前4年使用較多，之后略有下降并保持相對穩(wěn)定水平，可能與新醫(yī)改推行前期無論是人力、物力和財力均需要投入較多有關(guān)，至后期則下降并穩(wěn)定在一定水平。需求面政策工具所占比例總體呈現(xiàn)逐漸增長趨勢，這符合“政策積累法則”[10]，即效果相對較弱的政策會導(dǎo)致政策制定者進一步修正規(guī)范或者形成一些更加嚴(yán)厲的執(zhí)行方法。隨著醫(yī)改的深入推進，對供方投入及規(guī)范占政策的主體，而對需方的引導(dǎo)和約束仍有較大空間?？偟膩砜矗t(yī)改十年來，國家總體上在積極營造環(huán)境氛圍和條件的前提下，重點從供給面發(fā)力，推動供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革與調(diào)整，同時拉動內(nèi)需。醫(yī)改政策著力點呈現(xiàn)出從環(huán)境面到供給面、再到需求面的逐漸完善。

3.3 政策工具在“三醫(yī)聯(lián)動”體系的應(yīng)用情況

圖4展示了政策工具在“三醫(yī)聯(lián)動”體系的應(yīng)用及隨時間的變化情況。①政策對“三醫(yī)聯(lián)動”中的三個體系作用的強度不同。相比較而言，十年來政策對醫(yī)療體系的作用次數(shù)明顯多于對醫(yī)保體系和醫(yī)藥體系。由此可以反映出醫(yī)療體系是整個醫(yī)改當(dāng)中的重中之重，尤其是公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點，從政策使用的頻度也不難看出這一點。②政策對“三醫(yī)聯(lián)動”的三個體系作用具有波動性。2015年其波動幅度較大，這與該年新出臺的政策較多有密切關(guān)系；同時，這也反映出每年政策對“三醫(yī)聯(lián)動”中的三個體系作用在不斷調(diào)整和變化。③理想的“三醫(yī)聯(lián)動”中，政策對其中的三個體系作用應(yīng)協(xié)同，曲線上應(yīng)表現(xiàn)為趨勢相同或相近。但從該曲線上看似乎表現(xiàn)不明顯，一方面說明新出臺政策在推動三個體系聯(lián)動方面可能還不太均衡；另一方面或許是由于政策的作用具有一定的滯后性所致。

4 討論與結(jié)論

實現(xiàn)國民健康需要全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理清醫(yī)療、醫(yī)保及醫(yī)藥之間的關(guān)系，提出解決“三醫(yī)聯(lián)動”改革難題的政策措施與政策工具[11]。對于醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者的關(guān)系和地位，學(xué)者們有不同認識。一些研究認為，醫(yī)保是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的核心，是連接醫(yī)療服務(wù)供方與需方的紐帶，處于“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的核心和關(guān)鍵地位[12-14]；另一些研究認為，醫(yī)改要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的有效競爭[15]，公立醫(yī)院改革決定著新醫(yī)改的成敗[16]；還有研究認為[17-18]，醫(yī)藥在醫(yī)改中處于舉足輕重的地位，是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的癥結(jié)所在。這些研究基本都是理論層面的探討與分析，總體上缺乏政策回顧性分析作為支撐。

本研究通過政策工具和“三醫(yī)聯(lián)動”體系兩個維度綜合考慮了醫(yī)改十年來的政策手段和階段性目的，初步揭示了醫(yī)改政策的發(fā)展變化路徑，并量化分析探討了醫(yī)改政策工具作用于“三醫(yī)聯(lián)動”的三個體系的情況。研究發(fā)現(xiàn)：①三類政策工具中，環(huán)境面政策工具的使用最為頻繁；環(huán)境面的“政策性策略”“法規(guī)管制”和供給面的“教育培訓(xùn)”“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”和“直接投資”政策工具使用居多。②隨著新醫(yī)改的深入，所使用的政策工具呈現(xiàn)出環(huán)境面和供給面趨于穩(wěn)定、而需求面趨于增多的勢頭。③國家層面政策對新醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動”的作用對醫(yī)療體系較為集中。這從側(cè)面印證了推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革就是要抓住醫(yī)療這個“牛鼻子”與“關(guān)鍵點”的說法[19]。此外，從政策著力點看，政策對“三醫(yī)聯(lián)動”中的三個體系作用的協(xié)同性不夠明顯。

根據(jù)以上研究結(jié)果，提出政策建議如下：①針對政策工具“政策性策略”的大量使用，還應(yīng)增加更多細化的實施步驟、具體措施和具體要求等操作性內(nèi)容。②政策的著力點應(yīng)該從供給面到環(huán)境面到需求面不斷完善。③要注意政策工具的使用要與“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同配合。“三醫(yī)”既有共性，又各有特性，各有其內(nèi)在規(guī)律和發(fā)展邏輯，不能用一種辦法或一種方式去解決醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的所有問題。應(yīng)該各司其職，同向著力，才能實現(xiàn)改革目標(biāo)[20]。因此，建議政策出臺要充分考慮“三醫(yī)聯(lián)動”，既要堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)又要注意分類指導(dǎo)，強化各體系的微觀聯(lián)動性。

本研究不足之處在于只針對國家層面的政策文件。在醫(yī)改實踐中，各地方政策都相應(yīng)出臺了實施文件，而且有些政策措施是先行先試、帶有探索性和創(chuàng)新性的，這在本研究的政策分析中未能得以體現(xiàn)。故本研究對“三醫(yī)聯(lián)動”的分析可能具有一定的片面性，還需進一步深入研究。

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（收稿日期：2018-08-30 本文編輯：蘇 暢）