電刺激聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練治療產(chǎn)后盆底功能障礙的臨床研究

張艷　馬娜　鄒紅霞

[摘要] 目的 探討電刺激聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練治療產(chǎn)后盆底功能障礙（PFD）的臨床效果。 方法 選擇2016年10月～2017年11月入住延安市人民醫(yī)院的89例分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n = 44）和研究組（n = 45）。對(duì)照組產(chǎn)婦采用產(chǎn)后基礎(chǔ)護(hù)理+盆底功能訓(xùn)練，研究組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激治療。治療后統(tǒng)計(jì)兩組臨床總有效率；治療前后檢查兩組產(chǎn)婦陰道肌力、女性性功能指數(shù)（FSFI）和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月的預(yù)后情況。 結(jié)果 研究組產(chǎn)婦的臨床總有效率高于對(duì)照組（P < 0.05）。與治療前比較，兩組產(chǎn)婦治療后盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時(shí)間、FSFI評(píng)分、最大尿流率（Qmax）和最大尿道壓均明顯升高（P < 0.05），而排尿時(shí)間明顯縮短（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦治療后陰道肌力、FSFI及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦的子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 電刺激聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練能有效治療PFD，不僅可以改善產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量、陰道肌力及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而且預(yù)后良好，值得在臨床上大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 電刺激；盆底功能訓(xùn)練；產(chǎn)后盆底功能障礙；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R711.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（c）-0060-05

Clinical research of electrical stimulation combined with pelvic floor function training for the treatment of postpartum pelvic floor dysfunction

ZHANG Yan1 MA Na1 ZOU Hongxia2

1.Department of Gynaecology and Obstetrics， Yan′an People′s Hospital， Shaanxi Province， Yan′ an 716000， China； 2.the First Department of Obstetrics， Northwest Women and Children Hospital， Shaanxi Province， Xi′an 710061， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of electrostimulation combined with pelvic floor function training for postpartum pelvic floor dysfunction （PFD）. Methods From October 2016 to November 2017， 89 puerperas who were admitted to Yan′an People′s Hospital were selected as study objects， and they were divided into control group （n = 44） and research group （n = 45） according to random number table method. Puerperas in the control group were trained with postpartum basic nursing and pelvic floor function， while the puerperas of research group were treated with electrical stimulation on the basis of control group. The clinical total effective rate of two groups after treatment were counted， the vaginal muscle strength of two groups before and after the treatment were detected， the female sexual function index （FSFI） and urine dynamics index of two groups before and after the treatment were detected. In addition， the prognosis of two groups 6 months after delivery were observed. Results The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P < 0.05）； compared with before treatment， the sustained systolic blood pressure and duration of the contraction of muscle fiber of pelvic floor type Ⅰ and type Ⅱ， FSFI score， Qmax and MUP of two groups after treatment significantly elevated （P < 0.05）， while VT was shorten significantly （P < 0.05）. The improvement of vaginal muscle， FSFI and urine dynamics index of research group after treafment were better than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of uterine prolapse， urinary incontinence， sexual dysfunction and PFD of the research group were significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Electrostimulation combined with pelvic floor function training can effectively treat PFD， which not only improve the quality of maternal sex， vaginal muscle strength and urine dynamics index， but also have a good prognosis. It is worthy of clinical application.

[Key words] Electrical stimulation； Pelvic floor function training； Postpartum pelvic floor dysfunction； Clinical efftect

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）為臨床婦產(chǎn)科多發(fā)疾病之一，多見(jiàn)于中年婦女，我國(guó)超過(guò)40%的已婚婦女患有不同程度的PFD[1-2]。PFD是由于盆腔支持結(jié)構(gòu)發(fā)生退化或功能障礙誘發(fā)導(dǎo)致大小便失禁、盆腔器官脫垂、盆腔疼痛及生殖道損傷等癥狀[3]。有研究證實(shí)[4-5]，PFD與盆底肌肉損傷密切相關(guān)，分娩和妊娠是導(dǎo)致PFD發(fā)生的誘導(dǎo)因素。分娩會(huì)對(duì)盆底肌產(chǎn)生不同程度的損傷，致使盆底功能受損，因此產(chǎn)后應(yīng)對(duì)盆底肌損傷狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并采取有效措施至關(guān)重要[6]。近年來(lái)，我國(guó)應(yīng)用盆底功能治療儀在治療盆底功能康復(fù)方面取得較好療效。本研究應(yīng)用電刺激聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練治療不同分娩方式產(chǎn)婦的PFD，為PFD的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年11月延安市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）分娩產(chǎn)婦89例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎產(chǎn)婦，且伴隨發(fā)生不同程度的PFD；②初產(chǎn)婦；③臨床資料完整；④經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬同意，并簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)肌肉病、便秘、泌尿生殖道手術(shù)史；②合并心、肝、腎等重大臟器病變患者；③神經(jīng)意識(shí)障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組（n = 44）和研究組（n = 45）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～38歲，平均（32.63±3.07）歲；孕齡38～41周，平均（39.86±1.07）周；體重指數(shù)20.87～25.16 kg/m2，平均（21.83±1.32）kg/m2。研究組產(chǎn)婦年齡25～37歲，平均（32.02±3.13）歲；孕齡38～40周，平均（39.51±1.12）周；體重指數(shù)20.65～25.27 kg/m2，平均（21.92±1.21）kg/m2。兩組各項(xiàng)基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

在產(chǎn)后基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練，而研究組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激治療。

1.2.1 產(chǎn)后基礎(chǔ)護(hù)理 產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行基礎(chǔ)健康教育，如盆底功能認(rèn)知，宣講盆底功能訓(xùn)練，為產(chǎn)婦提供安靜舒適的環(huán)境，保證病房溫度適宜，減少周?chē)胍?。鼓?lì)產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，減少焦躁情緒，進(jìn)行人文關(guān)懷，保證以良好心態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)教導(dǎo)產(chǎn)婦如何憋尿，提高盆底肌肉訓(xùn)練的強(qiáng)度。

1.2.2 盆底肌訓(xùn)練 產(chǎn)婦大小便排空后，取平臥位，張腿，屈曲，呈“青蛙式”，根據(jù)呼吸節(jié)奏調(diào)節(jié)肛門(mén)收縮，呼吸時(shí)，放松肛門(mén)6 s，休息6 s，重復(fù)這項(xiàng)操作，每次訓(xùn)練30 min，1個(gè)療程為6周，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)療程。指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后繼續(xù)行盆底肌鍛煉，具體如下：取仰臥位并使用1號(hào)陰道啞鈴，啞鈴?fù)獠客磕?rùn)滑導(dǎo)電劑，大頭插進(jìn)陰道內(nèi)約2 cm，收縮肌肉，當(dāng)感受到陰道啞鈴提升時(shí)，站立訓(xùn)練，每次持續(xù)15～20 min。鍛煉時(shí)間為12周。

1.2.3 電刺激療法 應(yīng)用法國(guó)PHENIX USB4神經(jīng)肌肉刺激治療儀測(cè)定盆底肌力，產(chǎn)婦大小便排空后，取半臥位，對(duì)電極進(jìn)行消毒，然后置于產(chǎn)婦陰道內(nèi)，從0 mA開(kāi)始逐漸增加電流強(qiáng)度，當(dāng)產(chǎn)婦自覺(jué)盆底肌肉出現(xiàn)明顯收縮且無(wú)不適為限。治療過(guò)程中大腿微張，切忌將電流調(diào)節(jié)過(guò)大，導(dǎo)致盆底肌肉神經(jīng)發(fā)生刺激性疲勞。20 min/次，1次/3 d，15次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的臨床總有效率，臨床療效評(píng)估分為顯效、有效和無(wú)效[7]，顯效：產(chǎn)婦的盆底肌功能恢復(fù)狀態(tài)良好，能夠自主進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，無(wú)不良癥狀；有效：產(chǎn)婦的盆底肌功能好轉(zhuǎn)，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并不會(huì)引起不適癥狀；無(wú)效：產(chǎn)婦的盆底肌功能無(wú)任何改善。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 陰道肌力檢查 產(chǎn)婦排空大小便，取截石位，臨床醫(yī)生在產(chǎn)婦的右側(cè)，用右手食指輕放在距離陰道后穹隆6點(diǎn)鐘1.5 cm位置，檢測(cè)盆底深層肌肉，中指置于陰道外口1 cm處，檢測(cè)盆底淺層肌肉群，左手放在產(chǎn)婦腹部，檢測(cè)收縮盆底過(guò)程中腹肌是否收緊，防止緊縮腹肌的同時(shí)提肛。手測(cè)盆底肌力的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級(jí)，肌肉無(wú)收縮動(dòng)作；1級(jí)，肌肉出現(xiàn)輕微收縮，但是無(wú)法持續(xù)收縮；2級(jí)，肌肉出現(xiàn)明顯收縮，持續(xù)時(shí)間≤2 s；3級(jí)，肌肉出現(xiàn)收縮，持續(xù)抵抗指壓3 s，并且連續(xù)完成3次；4級(jí)，肌肉有力收縮，持續(xù)抵抗指壓4 s，并且連續(xù)完成4次；5級(jí)，肌肉有力收縮，持續(xù)抵抗指壓5 s，并且連續(xù)完成不低于5次。

1.3.3 性功能評(píng)價(jià) 應(yīng)用女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后的性功能，內(nèi)容包括6個(gè)方面：性生活滿意度、陰道潤(rùn)滑、性喚起、性欲望、性交痛和性高潮，共19項(xiàng)內(nèi)容，總分4～95分，得分越高，性功能越好[9]。

1.3.4 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 所有產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月入院復(fù)查，在膀胱最大容量時(shí)采用經(jīng)尿流量測(cè)定儀檢測(cè)最大尿流率（Qmax），同時(shí)記錄排尿時(shí)間（voiding time，VT）。另外，在尿液排空后，恒速尿道灌注（2 mL/min）和恒速牽引（0.2 cm/s）的狀態(tài)下測(cè)定最大尿道壓（maximum urethral pressure，MUP）。

1.3.5 預(yù)后情況 密切觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月的預(yù)后情況，如子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床總有效率比較

研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦治療前后陰道肌力比較

治療前，兩組產(chǎn)婦盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時(shí)間均明顯升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦治療前后性功能和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組FSFI評(píng)分、Qmax、VT和MUP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與治療前比較，兩組治療后FSFI評(píng)分、Qmax和MUP明顯升高，而VT顯著下降，且研究組治療后性功能評(píng)分和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦預(yù)后情況比較

產(chǎn)后6個(gè)月，研究組子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

盆底組織是保證盆腔臟器正常的解剖位置和功能的重要屏障，在妊娠和分娩過(guò)程中，盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生復(fù)雜變化[10]。鑒于女性生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及妊娠過(guò)程中胎兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致盆底功能發(fā)生變化和子宮體積及重量增加，盆底肌肉承受的壓力也不斷增加，而長(zhǎng)期緩慢的牽拉，盆底肌肉逐漸出現(xiàn)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列PFD癥狀，如大小便失禁、臟器脫垂等[11-12]。在分娩過(guò)程中，胎兒頭部先娩出，過(guò)度牽拉盆底肌肉，造成機(jī)械性損傷，盆底肌肉群發(fā)生一系列變化，影響其正常功能[13]。此外，妊娠期間，產(chǎn)婦體內(nèi)的性激素、孕激素等導(dǎo)致肌肉纖維的形態(tài)及功能發(fā)生變化，致使盆底組織的彈力和支持力下降[4]。盆底包括多層肌肉和筋膜，保證盆腔位于正常位置。盆底肌的每塊肌肉均由Ⅰ類纖維和Ⅱ類纖維組成，臨床上通過(guò)檢測(cè)兩種纖維的肌力和疲勞度判定PFD的發(fā)生與否[14]。盆底功能與多種婦科疾病密切相關(guān)，如子宮脫垂、尿失禁、陰道壁膨隆及性功能障礙等，但是臨床上缺乏評(píng)估盆底肌力和康復(fù)的治療意識(shí)，因此對(duì)于盆底功能的康復(fù)治療非常重要[5]。

盆底肌肉分為Ⅰ類和Ⅱ類肌肉纖維，其中Ⅰ類肌纖維在24 h內(nèi)保持收縮狀態(tài)，Ⅱ類肌纖維多處于靜息狀態(tài)，當(dāng)Ⅰ類肌纖維收縮力下降時(shí)，Ⅱ類肌纖維發(fā)揮收縮功能，輔助Ⅰ類肌纖維，保證盆底肌肉群的收縮功能，但是在外界因素持續(xù)影響作用下，Ⅱ類肌纖維也會(huì)出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，影響盆底功能。盆底功能訓(xùn)練主要是通過(guò)加強(qiáng)恥骨、尾骨群的自主性收縮提高盆底肌肉群的收縮能力，避免盆底組織出現(xiàn)異常，但是單一進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練受到個(gè)體差異的影響，整體的治療效果并不令人特別滿意[15]。電刺激是將正負(fù)電極置于陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)低頻的電流，恢復(fù)盆底肌肉由于損傷而導(dǎo)致功能下降的本體感受器，盆底肌肉被動(dòng)地進(jìn)行收縮鍛煉，使其功能慢慢恢復(fù)[16]。有研究證實(shí)[1]，產(chǎn)后進(jìn)行適宜的電刺激治療不僅可以有效鍛煉盆底肌肉，而且對(duì)于產(chǎn)后盆底肌肉收縮的控制力調(diào)節(jié)也具有重要意義，其增強(qiáng)陰道、尿道及肛門(mén)的肌肉群的收縮力，防止出現(xiàn)PFD。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦的臨床總有效率高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方式更優(yōu)，這與黃葉香等[7]研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究對(duì)兩組產(chǎn)婦治療前后陰道肌力、性功能評(píng)分和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善（P < 0.05），且研究組產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；隨訪期間發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦的子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），提示兩種治療方式均可以有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD癥狀，但是電刺激聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練恢復(fù)產(chǎn)婦盆底作用更強(qiáng)，更有利于產(chǎn)后恢復(fù)，與既往研究[17-18]結(jié)果相似。產(chǎn)后的盆底功能鍛煉對(duì)于提高盆底肌肌力具有重要作用，增加肌群的彈性，恢復(fù)盆底肌群功能；有效刺激神經(jīng)，收縮盆底肌肉群，增強(qiáng)盆底肌肉收縮強(qiáng)度及彈性，有效鍛煉盆底肌力收縮功能[4，19-20]。同時(shí)，盆底功能鍛煉促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高局部?jī)?nèi)源性神經(jīng)修復(fù)因子對(duì)陰部神經(jīng)的修復(fù)作用，同時(shí)促進(jìn)盆底肌肉群結(jié)構(gòu)恢復(fù)[21-24]。另外，盆底功能訓(xùn)練刺激陰部傳出神經(jīng)，提高尿道橫紋肌功能，提高尿道關(guān)閉壓，同時(shí)刺激陰部傳入神經(jīng)，抑制骶髓逼尿肌核的興奮性而抑制逼尿肌收縮[25-26]。在電刺激的治療過(guò)程中，將探頭置入陰道內(nèi)，直接作用于病灶部位，通過(guò)調(diào)節(jié)電流的大小促進(jìn)盆底肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，喚醒肌肉的生理感受器，低頻率的電刺激啟動(dòng)生物反饋，通過(guò)上調(diào)盆底肌肉的興奮性而促進(jìn)盆底肌肉的收縮功能，最終使盆底肌肉達(dá)到鍛煉的目的[27]。此外，電刺激擴(kuò)張血管，改善局部的血液循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，針對(duì)性的電刺激，加快產(chǎn)婦的神經(jīng)軸突再生速度，在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肌肉神經(jīng)支配，促進(jìn)肌肉纖維代償性增生[28]。

綜上所述，電刺激聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練促進(jìn)產(chǎn)婦盆底功能的恢復(fù)，改善盆底肌力的狀態(tài)和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高性生活質(zhì)量，強(qiáng)化預(yù)后效果，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-07 本文編輯：任 念）