早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血吞咽障礙患者康復(fù)的應(yīng)用效果觀察

張旦旦

摘 要：目的 研究早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血吞咽障礙患者的應(yīng)用效果，對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行分析。方法 選取2015年1月～2017年12月腦出血吞咽障礙患者86例為研究對(duì)象，按照國(guó)際通用隨機(jī)字母表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理。比較兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果 兩組干預(yù)后吞咽功能均有改善，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組，吞咽功能改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理滿意度為97.67%，高于對(duì)照組的88.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腦出血吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理可以有效的改善吞咽功能障礙，提升護(hù)理滿意度，應(yīng)用效果較好。

關(guān)鍵詞：腦出血；吞咽障礙；早期康復(fù)護(hù)理；護(hù)理滿意度

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.055

文章編號(hào)：1006-1959（2018）17-0173-03

Abstract：Objective To study the effect of early rehabilitation nursing on patients with cerebral hemorrhage and deglutition disorders， and to analyze the satisfaction of patients.Methods 86 patients with cerebral hemorrhage and deglutition disorders from January 2015 to December 2017 were enrolled in the study.According to the international common random alphabet method，they were divided into experimental group and control group，with 43 cases in each group.The control group was given routine care，and the experimental group performed early rehabilitation care on the basis of routine care.The swallowing function recovery and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results The swallowing function was improved after intervention in both groups. The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group.The swallowing function was better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of the observation group was 97.67%，88.37% higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Early rehabilitation nursing for patients with deglutition disorders after cerebral hemorrhage can effectively improve the deglutition disorders，enhance the satisfaction of nursing， and the effect is better.

Key words：Cerebral hemorrhage；Deglutition disorders；Early rehabilitation nursing；Nursing satisfaction

吞咽障礙（deglutition disorders）是腦出血的常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究表明，腦出血后吞咽障礙的發(fā)病率為30%～65%，而腦出血后3 d內(nèi)吞咽障礙的發(fā)生率為42%～67%[1]。吞咽障礙可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量降低、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴(yán)重后果，是腦出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐顯示，常規(guī)護(hù)理干預(yù)改善吞咽功能障礙效果不明顯[2]。因此在積極實(shí)施常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，早期全面有效地對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，增加機(jī)體抵抗力，對(duì)疾病的整體康復(fù)有重要意義。本研究分析了早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血吞咽障礙患者的應(yīng)用效果及護(hù)理滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的腦出血吞咽障礙患者86例，本次研究經(jīng)倫理會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷為腦出血且合并吞咽障礙者；②意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)者；③保守治療且在整個(gè)治療過(guò)程中復(fù)查頭顱CT顯示出血量無(wú)增加者；④無(wú)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔疾病引起的吞咽障礙者；②有精神類疾病、依從性差無(wú)法完成本研究者；③拒絕簽署知情同意書(shū)者。將所有患者按照國(guó)際通用隨機(jī)字母表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。實(shí)驗(yàn)組中男23例，女20例，年齡 41～82歲，平均年齡（56.65±2.63）歲，病程1～6個(gè)月，平均病程（2.89±1.27）個(gè)月。對(duì)照組中男25例，女18例，年齡43～84歲，平均年齡（56.68±2.65）歲，病程1～5個(gè)月，平均病程（2.88±1.13）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可進(jìn)行。

1.2方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，密切觀察其意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、血壓等生命特征的變化，做好出入量的記錄，做好口腔、會(huì)陰部護(hù)理，做好預(yù)防跌倒墜床等安全知識(shí)宣教，定時(shí)給患者翻身拍背等。實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理，給予呼吸與吞咽功能訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、間歇性管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)、低頻電刺激及穴位貼敷等綜合治療，具體如下。

1.2.1呼吸與吞咽功能訓(xùn)練 讓患者保持鼻部吸氣與口部呼氣，保持呼氣末的屏氣以及空咽操作，要防控誤咽的出現(xiàn)[3]。做好舌肌功能恢復(fù)訓(xùn)練，將舌部順沿口唇邊緣做各角度的伸展活動(dòng)，如伸舌、卷舌、左右擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，反復(fù)練習(xí)15～20次，5 min/次，間隔10 min重復(fù)練習(xí)，每日早、中、晚餐前練習(xí)。甚至可以將紗布包住舌頭后做被動(dòng)的拉伸活動(dòng)，提高患者舌部靈活性。腦卒中患者經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月的舌肌訓(xùn)練可增強(qiáng)舌肌力量和靈活性，明顯改善咀嚼功能[4]?？梢赃M(jìn)行咽部冷刺激。讓患者采取坐位，運(yùn)用棉簽蘸冰水后針對(duì)軟腭、舌根、咽后壁等組織做冷刺激，由此來(lái)誘導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽反應(yīng)，注意咽部冷刺激應(yīng)在空腹或餐后2～3 h進(jìn)行，避免引起嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎。然后再用棉簽對(duì)患者的金津、玉液兩個(gè)穴位輕輕刺激，囑患者做連續(xù)數(shù)次的吞咽動(dòng)作，2次/d，早晚進(jìn)行，保持咽喉部一定的靈敏度。做好面頰肌與頸部肌肉的活動(dòng)訓(xùn)練，囑患者做鼓腮、張閉頜、吹氣等面肌活動(dòng)，3次/d，5 min/次。幫助患者進(jìn)行頸部屈伸活動(dòng)可引起其咽下反射 ， 預(yù)防誤吸情況發(fā)生。

1.2.2抗阻力訓(xùn)練 患者取床上坐位，選用一個(gè)直徑10 cm的圓球，把球夾在患者下巴與胸骨之間，囑咐患者用下巴把球向胸骨柄擠壓做下巴抗阻訓(xùn)練，或由護(hù)理人員將手掌放在患者的下巴上，向上按壓以提供抵抗力，而患者則用下巴抵住手掌?？棺杓×τ?xùn)練20個(gè)/組，3組/次，2次/d。

1.2.3攝食訓(xùn)練 做好日常飲食訓(xùn)練，使患者取半臥位，床頭抬高45°以上，頭稍前傾，該體位能使會(huì)厭部分閉合，喂食從健側(cè)角度進(jìn)入至舌的中后部，易于吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)。喂食選用長(zhǎng)柄，勺體扁淺的小勺，從少量開(kāi)始，逐漸增加至合適量。食物選擇首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過(guò)渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食物，以減少誤吸的發(fā)生。進(jìn)食后應(yīng)該保持 30 min 坐位后再取仰臥位。提供寧?kù)o舒適的就餐環(huán)境，避免外在不良因素干擾，在進(jìn)食中給予患者鼓勵(lì)，讓患者對(duì)進(jìn)食保持信心，更好的接受吞咽功能障礙訓(xùn)練。若發(fā)生嗆咳，則可做出如下處理：?jiǎn)芸仁澄镙^少，拍打患者背部，使其咳出食物；如果嗆咳食物較多，雙手交叉抱住患者胸廓，在劍突處往上用力，使其咳出食物[5]。

1.2.4間歇性管飼胃腸營(yíng)養(yǎng) 間歇性管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法是指進(jìn)食時(shí)經(jīng)口腔插管，非進(jìn)食時(shí)拔出管道的進(jìn)食鼻飼方法，其特點(diǎn)是符合經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律，避免長(zhǎng)期鼻飼所致吞咽系統(tǒng)廢用性萎縮。置管時(shí)選擇大小合適，軟硬度適中的胃管，鼻飼量一般3～5次/d，每次灌注約500 ml，并依據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求配置糊狀食物。在治療前期，每次插管結(jié)束后2 h內(nèi)回抽患者的胃內(nèi)容物，觀察患者食物的消化情況。拔除胃管前，囑咐患者做深呼吸，在呼吸即將結(jié)束時(shí)快速抽取胃管。要定時(shí)更換和清洗胃管，以免增加感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.2.5簡(jiǎn)易康復(fù)操 采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者在三餐前平躺，讓自己的下巴盡量靠近前胸，讓自己的眼睛能夠看到腳尖，并根據(jù)患者的個(gè)人情況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持 1 min，放松 1 min，重復(fù) 30次[7]。

1.2.6穴位貼敷及穴位按摩 天突、廉泉、人迎為治療腦出血后吞咽障礙的主要處方穴，可用手法按摩相應(yīng)穴位，每穴按摩 3～5 min，2次/d 。按摩穴位后運(yùn)用相應(yīng)的方劑進(jìn)行穴位貼敷，持續(xù) 6 h，1次/d，6次/周，治療周期為1個(gè)月。

1.2.7低頻電刺激 使用低頻電刺激治療儀對(duì)面部及頸部吞咽肌群進(jìn)行低頻電刺激，誘發(fā)面部及吞咽肌群活動(dòng)，強(qiáng)化氣道功能，從而改善吞咽功能[8]。每次刺激 30 min，2 次/d。此治療儀操作簡(jiǎn)單、安全，臨床療效顯著，可快速提高患者吞咽能力，患者易接受，現(xiàn)已成為治療吞咽障礙的常見(jiàn)手段。

1.2.8心理護(hù)理 腦出血患者多數(shù)伴有肢體功能障礙或者語(yǔ)言障礙，生活不能完全自理，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等情緒，而合并吞咽障礙的患者更因饑餓但難以進(jìn)食導(dǎo)致食欲大減甚者拒絕進(jìn)食[9]，嚴(yán)重影響患者治療。因此做好心理護(hù)理是康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。護(hù)理人員應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者及其家屬對(duì)護(hù)理人員的信任度，從而獲得支持，提高患者護(hù)理依從性。并給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，告知患者經(jīng)治療和康復(fù)訓(xùn)練后，吞咽功能障礙會(huì)得到改善，增強(qiáng)患者信心。同時(shí)指導(dǎo)患者家屬參與到患者吞咽功能訓(xùn)練中 ， 給予患者家庭支持。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 住院第15天采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：患者吞咽困難消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)；有效：吞咽困難明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)；無(wú)效：吞咽困難改善不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí)或3級(jí)以上?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2護(hù)理滿意度 滿意度采用問(wèn)卷調(diào)查形式，分為滿意、一般滿意和不滿意，總滿意度=滿意度+一般滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.02%，對(duì)照組的總有效率為81.40%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度為97.67%，高于對(duì)照組的88.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

吞咽功能障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。腦出血患者因吞咽障礙導(dǎo)致食物攝入不足，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及脫水，影響患者身體恢復(fù)，延遲患者回歸家庭和社會(huì)。目前，臨床對(duì)于腦出血患者的康復(fù)訓(xùn)練主要集中在偏癱肢體上，對(duì)于吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練不夠重視，導(dǎo)致部分患者出院后仍伴有進(jìn)食嗆咳、誤吸、吞咽困難，甚至構(gòu)音障礙等后遺癥，吸入性肺炎、窒息等情況時(shí)有發(fā)生。因此要正確認(rèn)識(shí)腦出血吞咽障礙的嚴(yán)重性和危害性。

研究顯示，腦出血后機(jī)體功能恢復(fù)的最佳時(shí)間在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，早期康復(fù)訓(xùn)練能最大限度促進(jìn)功能恢復(fù)[7]。對(duì)于吞咽功能障礙的患者，如能實(shí)施有效的早期護(hù)理康復(fù)措施，能有效改善患者的吞咽障礙。本研究中，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后吞咽功能改善的總有效率為93.02%，對(duì)照組干預(yù)后吞咽功能改善的總有效率為81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在護(hù)理滿意率上，觀察組為97.67%，高于對(duì)照組88.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在早期護(hù)理干預(yù)中，呼吸及吞咽功能訓(xùn)練能夠改善吞咽功能，配合抗阻力及攝食訓(xùn)練下，能提高患者舌部靈活性，預(yù)防嗆咳甚至窒息。間歇性管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)是一種進(jìn)食手段，可有效補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分，維持患者機(jī)體新陳代謝必需的各種營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也是一種治療吞咽障礙的方法。在留置口腔胃管過(guò)程能刺激舌根部，誘發(fā)吞咽反射，同時(shí)無(wú)鼻腔刺激，患者無(wú)需長(zhǎng)期戴管，不影響外觀形象。簡(jiǎn)易康復(fù)操，穴位敷貼及按摩，低頻電刺激均能改善吞咽功能，是臨床常見(jiàn)的治療手段。

綜上所述，腦出血吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理可以有效的改善吞咽功能障礙問(wèn)題，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，提高了患者的生活質(zhì)量，對(duì)疾病的預(yù)后有積極的臨床意義，同時(shí)提升患者護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾西，許予明.實(shí)用吞咽障礙治療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：13-15，179.

[2]閆瑋娟，馬修堂，薛蓓蕾，等.重度腦外傷吞咽障礙患者綜合康復(fù)?？谱o(hù)理干預(yù)效果觀察[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22（8）：715-716.

[3]汪小萍，張艷.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（z1）：266-266，267.

[4]吳志媛，李飛，程紅亮.等.冷剌激配合舌肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32 （11）：1920-1921.

[5]茅俊華.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙60例康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（8）：202-203.

[6]龍耀斌，陳在娟，黃福才，等.間歇口腔胃管營(yíng)養(yǎng)法結(jié)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激治療吞咽障礙[J].中國(guó)康復(fù)，2012，27（4）：285-286.

[7]高靈茹，亓媛媛.中風(fēng)后吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理[J].光明中醫(yī)，2012，9（27）：1893-1895.

收稿日期：2018-1-25；修回日期：2018-3-5

編輯/王朵梅