局部股神經(jīng)阻滯下大隱靜脈曲張外科治療

李武軍 陳莉 貢桑名久

摘 要：目的 分析海拔4300米高原低氧條件下，局部股神經(jīng)阻滯麻醉下大隱靜脈曲張高位結(jié)扎、主干剝脫手術(shù)的麻醉效果。方法 選擇西藏阿里地區(qū)人民醫(yī)院2016年1月～2017年12月收治的成人大隱靜脈曲張患者62例，腹股溝區(qū)注射羅哌卡因局部麻醉并阻滯股神經(jīng)，腹股溝及內(nèi)踝處分別結(jié)扎大隱靜脈并剝脫主干，觀察手術(shù)時(shí)間及治療效果。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，治療效果滿意，平均手術(shù)時(shí)間（45.01±13.12）min，術(shù)后即可飲食，術(shù)后第1天下床活動(dòng)，未發(fā)生傷口紅腫、滲出及深靜脈血栓等并發(fā)癥，平均術(shù)后（3.20±0.51）d出院，均治愈。結(jié)論 羅哌卡因局部股神經(jīng)阻滯麻醉下大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加主干剝脫治療靜脈曲張，麻醉及手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果確切等，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)阻滯；股神經(jīng)；大隱靜脈曲張

中圖分類號(hào)：R614.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.059

文章編號(hào)：1006-1959（2018）17-183-02

Abstract：Objective To analyze the anesthetic effect of high saphenous vein variceal ligation and main exfoliation under local anesthesia with local femoral nerve block under altitude of 4300 meters.Methods 62 adult patients with saphenous varices were enrolled from January 2016 to December 2017 in the Ali District People's Hospital of Tibet.Local anesthesia with ropivacaine was injected into the inguinal region and the femoral nerve was blocked.The inguinal and medial malleolus were ligated.The vein was exfoliated and the main operation was observed to observe the operation time and treatment effect.Results All patients underwent successful operation and satisfactory treatment.The average operation time was（45.01±13.12）min.After the operation，the patient was able to get out of bed on the first day after operation.No complications such as redness，exudation and deep vein thrombosis occurred.The average postoperative（3.20±0.51）d was discharged and all were cured.Conclusion Ropivacaine with local femoral nerve block anesthesia with high saphenous vein variceal ligation and main exfoliation for varicose veins，anesthesia and surgical operation is simple，safe，low trauma，quick recovery，exact effect，etc.，worthy of application.

Key words：Nerve block；Femoral nerve；Saphenous vein varicose

高原地區(qū)人體負(fù)荷較重，從事站立工作或重負(fù)荷勞動(dòng)可以使下肢血管變直，同時(shí)肌肉的擠壓作用減小，下肢血液回流減慢，下肢靜脈內(nèi)壓力增高，引起下肢靜脈曲張。未及時(shí)治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致淺靜脈血栓或曲張靜脈破裂出血[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。上世紀(jì)以來，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)一直是治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方式，一般情況在椎管麻醉下進(jìn)行。王明等[2]提出，應(yīng)用局部阻滯麻醉股神經(jīng)可達(dá)到與椎管內(nèi)麻醉相同的效果。本研究選擇西藏阿里地區(qū)人民醫(yī)院2016年1月～2017年12月收治的大隱靜脈曲張患者62例，行羅哌卡因局部麻醉并股神經(jīng)阻滯下大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇西藏阿里地區(qū)人民醫(yī)院2016年1月～2017年12月收治的成人大隱靜脈曲張患者62例，患者年齡27～71歲，平均年齡（45.27±1.60）歲。左下肢27例，右下肢35例，其中合并淺靜脈炎2例，伴有皮膚濕疹3例，靜脈曲張合并色素沉著9例。主要臨床表現(xiàn)是下肢淺靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張，伴有長(zhǎng)久站立活動(dòng)后下肢酸脹不適，病程較長(zhǎng)的患者常伴有不同程度的靴區(qū)皮膚發(fā)黑，皮膚瘙癢、甚至潰爛不愈。一般根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可確定診斷?？尚邢轮o脈彩色多普勒檢查，根據(jù)靜脈血流色彩的變化判斷靜脈血流有無反流[3]。當(dāng)懷疑有深靜脈病變時(shí)，往往行順行或逆行下肢靜脈造影[4]。

1.2麻醉及手術(shù)方法 患者平臥手術(shù)臺(tái)上，患側(cè)下肢稍外展并足向外旋，于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)并做標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒后鋪巾，于腹股溝區(qū)標(biāo)記處內(nèi)側(cè)約1.5 cm處，用0.5%羅哌卡因2～3 ml逐層局部浸潤(rùn)麻醉：再于股動(dòng)脈標(biāo)記處外側(cè)約1.0 cm處用7號(hào)注射用針頭穿刺，注入0.5%羅哌卡因8～10 ml阻滯股神經(jīng)?；贾耆竞箐伣恚诟构蓽蠀^(qū)股動(dòng)脈標(biāo)記處內(nèi)側(cè)約1.5 cm處，大隱靜脈匯入股靜脈處皮膚切0.5 cm切口高位結(jié)扎大隱靜脈根部；再于內(nèi)踝處結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)端，將靜脈剝脫器經(jīng)踝部大隱靜脈置入至股部大隱靜脈斷端穿出，結(jié)扎血管兩端于剝脫器上，從股部牽拉剝脫器，將大隱靜脈主干全段剝離，縫合傷口并用彈力繃帶包扎整個(gè)患肢。

2 結(jié)果

股神經(jīng)阻滯并腹股溝區(qū)局麻用于大隱靜脈剝脫手術(shù)，術(shù)中患者麻醉效果基本滿意。62例患者中，有3例在結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)端時(shí)有輕度疼痛，經(jīng)靜脈復(fù)合氟芬合劑1/2U、咪達(dá)唑侖1～2 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，手術(shù)順利完成，術(shù)后發(fā)現(xiàn)大腿根部皮下淤血2例，未特殊處理自行吸收，內(nèi)踝處傷口皮膚麻木感4例，不影響下肢活動(dòng)，其余患者無不適感。患者平均手術(shù)時(shí)間（45.01±13.12）min，患者術(shù)后即可飲食，術(shù)后第1天下床活動(dòng)，未發(fā)生傷口紅腫、滲出及深靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)后平均住院時(shí)間（3.20±0.51）d，術(shù)后隨訪1年余未出現(xiàn)并發(fā)癥及靜脈曲張復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中。

3 討論

大隱靜脈曲張是外科的常見病，對(duì)于凝血功能異常的患者而言，若進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，可能損傷椎管內(nèi)血管，出血風(fēng)險(xiǎn)大[6]。與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉比較，股神經(jīng)阻滯麻醉可以降低麻醉費(fèi)用，減少術(shù)中出血與術(shù)后滲血，術(shù)中患者生命體征更平穩(wěn)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小。對(duì)于長(zhǎng)期口服活血藥物或凝血功能異常的患者，也可采用喉罩全身麻醉，但全身麻醉患者需配合長(zhǎng)期禁食，術(shù)后恢復(fù)速度慢，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，患者滿意度低。局部股神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿潴留等并發(fā)癥少，不需術(shù)后禁食，患者滿意度高。

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，股神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)，避免誤傷股血管而造成血腫，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺，利用超聲技術(shù)可以觀察麻醉藥物在股神經(jīng)周圍的分布范圍，減少局麻藥用量，改善感覺神經(jīng)阻滯，縮短起效時(shí)間，降低穿刺誤傷率。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①明確診斷，術(shù)前行患肢彩色超聲檢查或下肢靜脈造影，排除深靜脈病變導(dǎo)致的淺靜脈曲張，深靜脈不通暢為本術(shù)禁忌。②術(shù)前必須對(duì)大隱靜脈匯入股靜脈處準(zhǔn)確定位，否則很難在0.5cm小切口下找到大隱靜脈根部，也可術(shù)前借助彩超進(jìn)行定位，避免結(jié)扎股靜脈。③大隱靜脈主干置入靜脈剝脫器后兩端結(jié)扎，行大隱靜脈剝脫，然后在股部填入紗布?jí)浩戎寡?，可有效減少術(shù)中失血量。

總之，局部股神經(jīng)麻醉下大隱靜脈曲張的手術(shù)治療，和椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉相比并發(fā)癥少，患者滿意度高，尤其適合椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者。也避免了椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)，反復(fù)椎管穿刺引起的創(chuàng)傷及術(shù)后尿潴留、胃腸功能恢復(fù)困難等并發(fā)癥。術(shù)后不影響進(jìn)食，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是一種行之有效的麻醉和手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kristensen PK，Pfeiffer-Jensen M，Storm JO，et al.Local infiltration analgesia is comparable to femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft：arandomised controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（2）：317-323.

[2]王明，黃慧敏，王利萍，等.股神經(jīng)阻滯麻醉中股神經(jīng)定位的超聲影像學(xué)和解剖學(xué)觀察[J].中華解剖與臨床雜志，2016，21（2）：159-161.

[3]ShinguY，ShiiyaN，OokaT，et al.Augmentation index is elevated in aortic aneurysm and dissection[J].Ann Thorac Surg，2014，87（5）：1373-1377.

[4]Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome：determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation，2013，112（1）：32-38.

[5]Mariano ER，Kim TE，F(xiàn)unck N，et al.A randomized comparison of long-and short-axis imaging for in-plane ultrasound-guided femoral perineural catheter insertion[J].J Ultrasound Med，2013，32（1）：149-156.

[6]汪濤，何開華.全膝關(guān)節(jié)置換后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：超聲引導(dǎo)下的進(jìn)針技術(shù)與穿刺針選擇[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（13）：2005-2010.

收稿日期：2018-8-4；修回日期：2018-8-14

編輯/成森