DSCT評(píng)價(jià)AMI患者急診PCI術(shù)后支架通暢性和左心室功能的價(jià)值

齊家學(xué)　郭華

摘要 目的：探討采用雙源CT（DSCT）對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后支架的通暢性、進(jìn)行左室心功能評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值。方法：收治PCI治療的AMI患者57例作為研究對(duì)象，于PCI術(shù)后12個(gè)月給予DSCT、冠狀動(dòng)脈造影（cAG）檢查，觀察再狹窄發(fā)生率和左室心功能情況。結(jié)果：術(shù)后12個(gè)月DSCT檢測(cè)患者左室舒張末期容積（EDV）、每搏輸出量（SV）、收縮末期容積（ESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DSCT對(duì)AMI患者PCI后支架的通暢性、左室心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)具有較高的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞 雙源CT；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；通暢性；左室心功能

對(duì)于行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者，及時(shí)而準(zhǔn)確地隨訪患者術(shù)后的病情尤為重要，尤其是對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架的通暢性以及左室相關(guān)收縮或者射血功能是臨床醫(yī)生最關(guān)注的。部分學(xué)者認(rèn)為，32層或者16層等多層CT由于掃描速度的限制，其掃描圖像結(jié)果受到了一定的限制。雙源CT（Dsct）的出現(xiàn)提高了掃描速度，目前已成為非侵入性冠狀動(dòng)脈檢查的重要手段。本研究重在分析雙源計(jì)算機(jī)斷層成像系統(tǒng)能否準(zhǔn)確地反映患者的冠狀動(dòng)脈介入治療后的通暢性以及左室相關(guān)功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年12月收治接受PCI手術(shù)治療的AMI患者57例，其中男33例，女24例；年齡46～82歲，平均（65.7±6.4）歲；合并高血壓33例，糖尿病22例，高脂血癥19例；吸煙史24例。57例患者共植入支架69枚，其中左前降支33枚，左回旋支18枚，右冠狀動(dòng)脈18枚；其中直徑≥3mm50枚，直徑<3mm19枚。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究納入病例均為術(shù)后每2個(gè)月到門診接受復(fù)診的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往具有PCI手術(shù)病史患者，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重心律不齊的患者；合并嚴(yán)重的肝、腎功能障礙，周圍血管疾病及對(duì)造影劑過(guò)敏的患者。

DSCT檢查及圖像處理：患者取仰臥位，先作胸部屏氣定位成像，進(jìn)行心臟定位掃描，掃描范圍為氣管分叉下至心臟膈面，采用注射器以5.0m/s的速度經(jīng)由肘靜脈注射非電離子對(duì)比劑，劑量50mL，并注入等量的生理鹽水。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.6mm，重建間隔0.5mm，管電壓120kV，管電流400mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，掃描時(shí)間8s。掃描完成后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，重建完成后將圖像傳輸至匹配的圖像工作站，分析冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄，并分析左室相關(guān)功能參數(shù)。采用DSCT、超聲心動(dòng)圖對(duì)患者的左室心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)

觀察指標(biāo)：主要包括左室舒張末期容積（EDV）、每搏輸出量（SV）、收縮末期容積（ESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

結(jié)果

DSCT、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）對(duì)57例患者的再狹窄檢出情況比較：57例患者于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行CAG復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例患者出現(xiàn)再狹窄，再狹窄率為7.02%；DSCT正確診斷再狹窄患者3例，誤診2例，診斷再狹窄的靈敏度為75%，特異度為96.23%，漏診率為25%，誤診率為37.74%，診斷一致性Kappa值0.638（P<0.001），見(jiàn)表1。

DSCT、CAG對(duì)69枚植入支架的再狹窄檢出情況比較：69枚植入支架于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行CAG復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6枚支架出現(xiàn)再狹窄，再狹窄率為8.70%；DSCT正確診斷再狹窄支架4枚，誤診4枚，診斷再狹窄的靈敏度為66.67%，特異度為93.65%，漏診率為33.33%，誤診率為6.35%，診斷一致性Kappa值0.524（P<0.001），見(jiàn)表2。

DSCT、超聲心動(dòng)圖對(duì)57例患者術(shù)后12個(gè)月的左室心功能檢出指標(biāo)比較結(jié)果：術(shù)后12個(gè)月DSCT檢測(cè)患者的EDV、SV、ESV、LVEF與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

討論

CAG一直以來(lái)被認(rèn)為是評(píng)估冠狀血管狹窄及相關(guān)治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性檢查，且部分學(xué)者認(rèn)為其在診斷或者評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈介入治療效果的同時(shí)存在一定的不良心血管結(jié)局事件的發(fā)生可能。而臨床上對(duì)于PCI術(shù)后患者，及時(shí)而準(zhǔn)確地反映患者治療術(shù)后相關(guān)冠狀動(dòng)脈血管的狹窄程度或者血流的通暢程度具有較為重要的臨床意義。既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，16層或者32層相關(guān)計(jì)算機(jī)斷層造影檢查能顯示部分冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)斑塊或者其他部分組成成分，然而其掃描速度較慢，顯著影響了CT掃描圖像的質(zhì)量。本研究通過(guò)引進(jìn)雙源計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)，提高了CT圖像掃描速度，改進(jìn)了圖像掃描質(zhì)量，為AMI患者PCI治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈血管的狹窄評(píng)估提供了新的方式。本臨床研究重在分析DSCT對(duì)AMI患者PCI后支架的通暢性、左室心功能評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值。

DSCT采用了兩套相隔90°的圖像采集系統(tǒng)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)90°時(shí)，相關(guān)圖像采集結(jié)果可達(dá)180°，同時(shí)其時(shí)間分辨率是旋轉(zhuǎn)時(shí)間的1/4，空間分辨率可到0.4mm×0.4mm×0.4mm，在相同的噪聲條件下，其輻射劑量更小，圖像更清晰。筆者通過(guò)分析本臨床研究相關(guān)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與CAG相比，DSCT的相關(guān)診斷學(xué)指標(biāo)靈敏度為66.67%，特異度為93.65%，提示其靈敏度較低，部分患者無(wú)法通過(guò)DSCT檢出血管狹窄，同時(shí)存在一定的漏診率，誤診率可達(dá)6.35%，綜合評(píng)估其冠狀動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值可見(jiàn)其診斷一致性Kappa值0.65，提示DSCT具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。羅光華等學(xué)者也注意到，雖然DSCT的靈敏度不理想，但其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)95%，而對(duì)于相關(guān)漏診病例的分析可見(jiàn)多數(shù)為體形肥胖或者不能配合CT醫(yī)師完成呼吸控制的患者。對(duì)于69枚植入支架于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行CAG復(fù)查，相關(guān)診斷學(xué)指標(biāo)同樣呈現(xiàn)出了較為相似的結(jié)論，提示了DSCT在支架植入術(shù)后的臨床評(píng)估價(jià)值。辛仲宏等學(xué)者進(jìn)一步分析后認(rèn)為，當(dāng)支架直徑>3mm，DSCT的評(píng)價(jià)價(jià)值更為可靠而理想。筆者發(fā)現(xiàn)DSCT與心臟超聲同樣具有較為可靠的臨床參考價(jià)值，提示DSCT也可應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后的心臟功能評(píng)估。

綜上所述，DSCT可較好地評(píng)價(jià)AMI急診PCI后冠狀動(dòng)脈支架的通暢性及左心室功能，對(duì)于此類患者，DSCT可作為PCI后首選檢查方法，能一次性評(píng)價(jià)左心室功能及支架通暢性情況，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。