腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽總管結(jié)石的臨床分析

阿吉買買提·牙爾買買提　帕提古力·依馬木

摘要 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：收治膽總管結(jié)石患者160例，分為兩組。對照組給予傳統(tǒng)開腹手術治療，試驗組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療，比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、膽瘺發(fā)生率、結(jié)石殘余情況。結(jié)果：試驗組手術時間長于對照組，術中出血量、術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后疼痛、切口感染、膽瘺、結(jié)石殘余等并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽總管結(jié)石的臨床療效顯著，安全性較高。

關鍵詞 腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；臨床療效

對膽道系統(tǒng)結(jié)石進行研究發(fā)現(xiàn)，該疾病發(fā)病率較高，其中膽總管結(jié)石比例最高。以往治療膽總管結(jié)石以傳統(tǒng)開腹手術為主，但這種治療方式恢復時間較長，且容易感染。目前腹腔鏡下探查膽總管手術已成為一種常用的手術方式，其安全性較高，且為患者提供了不同的選擇，包括腹腔鏡下膽總管探查術、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術等，為減少患者術后并發(fā)癥、改善預后，必須合理地選擇治療方案。本研究對膽總管結(jié)石臨床治療效果進行探討，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年4月-2018年3月收治膽總管結(jié)石患者160例，男61例，女99例；年齡42～80歲，平均（54.8±2.80）歲。所有患者均通過臨床檢查確診為膽總管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石患者128例，單一性膽總管結(jié)石32例。將所有患者分為兩組，每組80例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

適應證：使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術進行治療，適應人群主要包括以下幾類：①年齡較大、患有糖尿病，且比較肥胖的患者，無法接受開腹手術；②因膽總管結(jié)石而導致的急性梗阻膽管炎患者。

但并非所有患者均可適用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療，以下幾類人群禁忌使用該治療方法：①肝十二指腸韌帶區(qū)及膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)嚴重黏連，且通過腹腔鏡無法較清晰顯示病灶情況；②膽總管較狹窄、腹腔鏡無法順利置入的患者；③凝血功能較差、靜脈高壓不穩(wěn)定的患者；④重度膽管炎患者；⑤膽道惡性腫瘤患者；⑥心肺功能較差、無法滿足腹腔鏡治療的患者。

手術方法：所有患者均采用全麻氣管插管，術前插胃管和尿管。試驗組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療，采用四孔法或三孔法，主操作孔為劍突下2cm處或改良為劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線交匯處。采取直接經(jīng)膽總管前壁或經(jīng)膽囊管兩種途徑膽道鏡探查。術中觀察膽總管直徑、結(jié)石有無取凈、膽總管下端通暢情況，直接用可吸收線一次性縫合膽總管前壁或放置“T”管引流。術后均于Winslow孔處放置腹腔引流管。對照組給予傳統(tǒng)開腹手術治療，具體方法：患者術前0.5～1h靜脈滴注抗生素預防感染，腹部常規(guī)備皮，采用氣管內(nèi)麻醉，取右上腹肋緣下斜切口，進腹后順行或逆行切除膽囊，探查膽總管，取盡結(jié)石后留置T管及腹腔引流管。

觀察指標：分析兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后疼痛、切口感染、膽瘺、結(jié)石殘余等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料組間比較采用x²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

試驗組手術時間長于對照組，術中出血量、術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后疼痛、切口感染、膽瘺、結(jié)石殘余等并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

討論

膽總管結(jié)石發(fā)病率近年來有增長的趨勢，且其發(fā)病原因較為復雜，手術治療給患者帶來更多痛苦，且術后并發(fā)癥較多。如果后期護理及日常生活中未能給予重視，復發(fā)率較高，對患者生活質(zhì)量及生命健康等造成嚴重影響。隨著人們生活水平的提高，雖然在飲食方面有所控制，但膽總管結(jié)石發(fā)病率仍然居高不下，呈上升趨勢。臨床中膽總管結(jié)石的治療仍以手術為主，目前隨著醫(yī)療技術水平的提高，腹腔鏡操作及手術相關配套器械在技術上也有了明顯提升，通過腹腔鏡聯(lián)合膽總管探查取石已然在手段上更為成熟，且與傳統(tǒng)手術模式相比，安全性較高，膽總管結(jié)石的治療主要以微創(chuàng)手術為主，腹腔鏡輔助治療。

膽總管結(jié)石取石過程中，應先置入引流管，以預防術后膽汁漏出或結(jié)石殘留等。因此，腹腔鏡下行膽總管結(jié)石手術一定要放置T形管作為引流。引流管型號的選擇應根據(jù)患者的實際情況而定，且使用前將引流管兩端剪成斜面，放置到膽總管切開處，縫合的邊距保持1mm即可，如果引流管過寬，會造成膽總管狹窄。術后，醫(yī)護人員可以通過T管進行注水，觀察患者的術后情況。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對膽總管結(jié)石進行治療，要密切觀察患者的手術及術后情況，避免在手術過程中及術后出現(xiàn)并發(fā)癥。如術后出現(xiàn)膽漏、出血、膽管中殘留結(jié)石、腹腔感染等，要及時處理。除此之外，手術過程中還要注意如下問題：①膽管壁切口不可過大，最初只要能插入膽道鏡探察取石即可。如果后續(xù)有治療需要，可以進行適當延長，最大限度地減少對膽管壁造成的影響。②探查取石過程中一定要謹慎，避免對患者膽總管造成影響。③膽總管取石完成后進行縫合，要保持縫合處密度合理，無張力。④雖然使用膽道鏡能夠?qū)颊吒蝺?nèi)膽管結(jié)石進行探查，但探查的結(jié)果并不能作為膽管是否有結(jié)石的依據(jù)，還需要進行膽管造影，進一步了解患者膽管的實際情況。⑤手術完成后要觀察患者膽總管下端的縫合情況，避免術后出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡膽總管結(jié)石治療應根據(jù)患者對微創(chuàng)手術的期望值、滿意程度、醫(yī)院的設備條件、結(jié)石的大小和數(shù)目、操作者臨床經(jīng)驗及技術水平采取個體化方治療案，必要時可中轉(zhuǎn)開腹手術。