15例俯臥位局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)配合

江海艷 張鶯 喻武

【摘要】對臨床上15例腰椎間盤突出的患者行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)（Percutancous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）摘除椎間盤，其中男9例，女6例，年齡23～65歲，L5S1 8例，L5/4 5例，L4/3 2例，做好術(shù)前訪視，完善術(shù)前各項準備，采取有效的手術(shù)配合及術(shù)中管理。結(jié)果手術(shù)順利完成，手術(shù)時間為90 min～150 min，平均110 min。此手術(shù)在局麻下進行，充分的術(shù)前準備，密切的手術(shù)配合，高效的術(shù)中管理，術(shù)中與患者的有效溝通是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】椎間孔鏡；椎間盤；手術(shù)配合；術(shù)中管理

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02

腰椎間盤突出癥（ Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是骨科的常見多發(fā)病，一般以25～45歲的青年居多[1]。主要由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征，若不及時治療，會給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力，目前傳統(tǒng)開窗式摘除椎間盤為主要術(shù)式，而近年來經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)摘除椎間盤逐漸在我院開展，它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、不干擾正常脊柱結(jié)構(gòu)、術(shù)后不留疤痕、手術(shù)后恢復快、療效顯著等優(yōu)點[2]?，F(xiàn)將我院對該類手術(shù)的具體配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨外科臨床上15例行PTED患者，其中男9例，女6例，年齡23～65歲，L5S1 8例，L5/4 5例，L4/3 2例，手術(shù)時間為80 min～150 min，平均100 min。

1.2 手術(shù)方法介紹

椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方進入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實施手術(shù)。其手術(shù)方法是通過特殊設(shè)計的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復破損纖維環(huán)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力，消除由于對神經(jīng)壓迫造成的疼痛，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄 。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視：腰椎間盤突出是一種慢性疾病，病程長，患者身心痛苦，加之部位特殊，且椎間孔鏡是近年一種新的治療方法，患者對其有懷疑、焦慮、恐懼等心理，擔心并發(fā)癥的發(fā)生[3]，術(shù)前心理護理尤為重要[4]。（1）術(shù)前一天去病房，閱讀患者病歷，了解病情，運用美國醫(yī)療機構(gòu)推行的CICARE溝通模式，即connect（接觸）、introduce（介紹）、communication（溝通）、ask（詢問）、respond（回應(yīng)）、exit（離開），在首次與病人接觸中，親切的做好自我介紹，告知術(shù)前的注意事項及手術(shù)大概情況，耐心的解答患者提出的問題，（2）運用我院最近開展的脊柱側(cè)彎術(shù)前體位適應(yīng)性訓練，①術(shù)前一天將患者帶至手術(shù)室，告知此手術(shù)為局麻下的俯臥位，讓其尋找一種自己最佳的體位姿勢；②體位的耐受訓練，患者取俯臥位，雙手向后，盡量抬高。通過訓練，可使病變椎間盤后間隙增寬有利于呼吸，有利于手術(shù)的順利進行[5]。（3）根據(jù)快速康復（ERAS）理念，術(shù)前一天晚上進食清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口服10%糖類液體200～400 ml，增加患者對手術(shù)的耐受，減輕患者胃腸道的不適感。

2.1.2 用物準備：①儀器準備：C型臂X光機、椎間孔鏡整套設(shè)備、雙頻射頻機；②器械準備：基礎(chǔ)骨科器械一套、側(cè)路鏡椎間孔椎管減壓器械一套、穿刺針一套、環(huán)踞、磨頭、射頻刀；③藥品準備：3000 ml灌注生理鹽水若干袋，2﹪的利多卡因2支，0.9﹪生理鹽水4支，亞甲藍一支，碘海醇造影劑一瓶；④鉛衣2～3件。

2.2 巡回護士配合

（1）安全核查：嚴格執(zhí)行安全核查三步曲，確保正確的手術(shù)病人、正確的手術(shù)方式及正確的手術(shù)部位。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑術(shù)前30 min給予抗生素。（3）體位管理：按術(shù)前訓練好的體位方式，協(xié)助病人擺好俯臥位，雙手抱住枕頭，頭偏向一側(cè)，男病人置會陰海綿圈，以保護會陰部，抬高手術(shù)椎體節(jié)段，易于視野的暴露及操作。注意保障患者呼吸的通暢及重要部位不受壓。（4）環(huán)境管理：①無菌要求：骨科手術(shù)為一級手術(shù)，需將此手術(shù)放于百級層流手術(shù)間進行，術(shù)中限制參觀人數(shù)，保障手術(shù)的無菌要求；②術(shù)中保溫：由于病人處于清醒狀態(tài)，應(yīng)及時與其溝通，問其冷熱狀況，將室內(nèi)溫度調(diào)為22～24℃，相對濕度40%～60%。術(shù)野粘袋式防水切口膜，鋪好無菌單后再用防水顯微鏡保護套圍鋪一層，以防沖洗水打濕布單而使病人受寒。所有輸入及灌洗用的液體均放于37℃溫箱中加熱后使用；③透視的管理：手術(shù)需定位和術(shù)中透視，巡回老師督促術(shù)者做好防護準備。一般主刀及醫(yī)助穿鉛衣，隨時透視定位，其它人員撤離至鉛門以外的安全區(qū)域，因術(shù)中用C型臂機在無菌區(qū)域定位透視，可能對無菌區(qū)域造成污染[6]，巡回老師需協(xié)助器械護士套好C型臂機套。（5）安全管理：患者為局麻，要加大與患者的溝通，關(guān)注監(jiān)護儀的各項生命體征的變化。

2.3 器械護士的配合

（1）提前洗手，整理并分類不同階段所用到的特殊器械。（2）與巡回老師配合，準備好各種臺上用藥，穿刺點局麻藥為1﹪的利多卡因，關(guān)節(jié)突或纖維環(huán)的加強麻醉則用0.5﹪的鹽酸利多卡因，兩種局麻藥都是用注射器抽吸，需在注射器上貼好不同比例的標識，以免術(shù)中遞錯藥。同樣抽好（造影劑：亞甲藍為3：1）混合液，行椎間盤造影染色。（3）協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，鋪好無菌布單后，把顯微鏡保護套的一層剪開，圍于主刀一側(cè)的無菌局域，再在手術(shù)野上貼袋式手術(shù)切口膜，主要目的是以防沖洗水打濕無菌單引起污染及病人的低體溫，主刀可穿一次性手術(shù)防水衣。同樣用保護套套好C型臂機。（4）手術(shù)配合：①核對：醫(yī)、護、麻醉師三方做好“Time out”的核對工作，透視定位；②局麻穿刺：遞1﹪的局麻藥行局部麻醉，18G穿刺針沿定位標定線方向穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣，必要時從針管再打入0.5﹪的局麻藥；③椎間盤造影：通過18G穿刺針過渡到22G穿刺針，從針管中注入配好的亞甲藍與造影劑的混合液，椎間盤造影染成藍色；④安放逐級擴張的工作套管：穿刺成功后，經(jīng)過針管插入導絲，拔出針管，以導絲為中心，切開皮膚7～8 mm，再逐級插入不同直徑的導桿及套管，再用不同型號的環(huán)踞切割關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，取出環(huán)踞，插入直徑7.5 mm的工作套管，此時器械護士可以在不影響手術(shù)配合前提下抽空用注射器打水沖掉各級管道的血液，以防干燥后影響清洗；⑤椎間盤減壓：經(jīng)套管置入椎間孔鏡，在鏡子的直視下行各種操作，使用各種型號及角度的抓鉗、髓核鉗摘掉被染色的椎間盤，此時護士用鹽水紗布抓取鉗上的髓核，并且保留做計數(shù)用。用神經(jīng)探子、神經(jīng)拉鉤探查并松解神經(jīng)根，雙極射頻止血并對椎間隙內(nèi)殘余的髓核行消融及封堵破損的纖維環(huán)。術(shù)中如有必要，可能用到鏡下磨頭等特殊器械，術(shù)前備齊，且術(shù)中為了保持視野的清晰，通常都是邊沖洗邊吸引邊行操作，護士要協(xié)助醫(yī)生控制水量，及時吸掉手術(shù)切口膜袋子中滲入的水，以保障無菌區(qū)域的干燥；⑥縫合：用9×25 cm的帶線縫針縫合1～2針，擦凈皮膚，粘無菌敷貼。

3 結(jié) 果

15例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為90 min～150 min，平均110 min，無硬脊膜及神經(jīng)根的損傷，術(shù)后均安全送至病房。

4 體 會

（1）做好術(shù)中溝通：手術(shù)開始后患者由于突然地創(chuàng)傷而致心理失去平衡，且又在清醒狀態(tài)下，他們會存在一定的恐懼心理，并且表現(xiàn)出緊張、焦慮，祈求手術(shù)成功，把健康的希望寄托在醫(yī)護人員的身上[7]，因此，做一個有溫度的手術(shù)室護士尤為重要，把CICARE溝通模式融合入人文關(guān)懷中，在手術(shù)開始前，告知患者手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵患者放松，幫助他們克服恐懼心理，術(shù)中加強溝通，詢問疼痛或是腳麻等癥狀，關(guān)心冷暖，關(guān)注患者對手術(shù)的耐受程度，適時告知手術(shù)進展情況，同時密切觀察生命體征、血氧飽和度及神志和呼吸的變化。（2）做好防水措施：此手術(shù)是在液體環(huán)境下操作的，需用到大量的沖洗液，所以用袋式切口膜、顯微鏡保護套做好防水準備，且隨時協(xié)助醫(yī)生吸掉袋中外漏的沖洗液，避免滲入布單中污染無菌區(qū)。（3）做好X射線的防護工作：手術(shù)需要多次的C型臂機定位透視，醫(yī)護人員要做好射線的防護工作，一般需要穿鉛衣并佩戴圍脖，未穿者及時撤離。

（4）做好無菌工作：腔鏡手術(shù)切口小，一旦感染后果更嚴重，所以對無菌要求更高，透視期間要防止C型臂機污染手術(shù)區(qū)域，撤離人員保持自身無菌區(qū)不被污染，術(shù)中沖水時防止布單被打濕，遞長柄器械時不碰到無菌區(qū)域外的物體。

參考文獻

[1] 張衛(wèi).經(jīng)皮椎間孔鏡射頻消融治療腰椎間盤突出的術(shù)中護理[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2012，33（3）：66-67.

[2] 陳利英，章月紅，楊靜.側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)的護理[J].護理與康復，2008，7（4）：279-281.

[3] 丁美蘭.經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的圍期護理[J].護理研究，2013，6（1C）：137.

[4] 李梅香.心理干預對腰椎間盤突出癥介入治療患者心理狀況的影響[J].中國健康心理學雜志，2005，13（3）：194-196.

[5] 夏同霞，姚源，李琳育，等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出的護理[J].北方藥學，2013，10（6）：184-185.

[6] 黃曉琴，唐如翠.38例側(cè)臥位經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)配合體會[J].臨床護理，2011，8（4）：490-491.

[7] 鄧淑敏.椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)配合路徑[J].臨床醫(yī)學，2010，23（11）： 4413-4414.

本文編輯：李 星