基于病例的互動(dòng)式教學(xué)在麻醉責(zé)任醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

饒竹青　顧凱　黃華興　葛敏靜　周浩明

摘要：目的：探索基于病例的互動(dòng)式教學(xué)法在麻醉責(zé)任醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用。方法：以臨床工作為切入點(diǎn)，圍繞具體特殊病情病人，展開相關(guān)知識面的學(xué)習(xí)與討論。結(jié)果：在教學(xué)的過程中，教學(xué)雙方各有所長，住院醫(yī)生加深了對重點(diǎn)和難點(diǎn)知識面的掌握，最重要的是對于責(zé)任麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)，使他們能早日獨(dú)擋一面起到關(guān)鍵的作用。結(jié)論：基于病例的互動(dòng)式教學(xué)法的應(yīng)用不僅提高了麻醉住院醫(yī)生工作的積極性和主動(dòng)性，提高了對知識的駕馭能力、綜合處理病人的能力，并且是培養(yǎng)麻醉責(zé)任醫(yī)師的良方。

關(guān)鍵詞：病例；互動(dòng)式教學(xué)；臨床麻醉；責(zé)任醫(yī)生

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）50-0150-02

我國麻醉專業(yè)起步較晚，但是發(fā)展飛速，并且不同于其他發(fā)達(dá)國家，我國的麻醉專業(yè)有自己的特色與專長。外科技術(shù)快速發(fā)展以后，麻醉專業(yè)在20世紀(jì)90年代后也進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，一些內(nèi)、外科醫(yī)生甚至護(hù)士開始大量從事麻醉工作。隨著麻醉方法和儀器設(shè)備地改進(jìn)，監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，各種輔助藥物的配合應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確地掌握麻醉藥的劑量和濃度，提高了麻醉的精確性和安全性。醫(yī)學(xué)院校響應(yīng)國家的號召設(shè)立了麻醉學(xué)系，本科醫(yī)學(xué)生就可以直接選擇麻醉專業(yè)，而不是本科畢業(yè)后再選擇相應(yīng)?？啤＿@種快速有效的方法為快速培養(yǎng)大批的麻醉人才做出了貢獻(xiàn)。

但是隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)各專科的醫(yī)生思維都相對狹隘，麻醉科的醫(yī)生也是如此，大部分的醫(yī)生還停留在模仿階段，對具體的病理生理知識以及處理問題時(shí)的依據(jù)并不清楚。為了解決這個(gè)問題，衛(wèi)生部規(guī)定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生，無論是本科生，研究生還是博士生都必須接受規(guī)范化培訓(xùn)[1]，然后定期考核，考核分為一階段和二階段，每階段考核包括臨床知識和臨床技能兩個(gè)部分，只有考核通過的人才能進(jìn)入下一階段的工作。對于麻醉專業(yè)進(jìn)入麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生，如何進(jìn)行有效的教學(xué)，將他們培養(yǎng)成優(yōu)秀的麻醉責(zé)任醫(yī)生是非常關(guān)鍵的，我們科室也開展過很多不同的教學(xué)方式，并對其有效性做出評價(jià)。

一、以住院醫(yī)生的需求為主導(dǎo)

在三甲醫(yī)院，每天的手術(shù)量有一百多臺，其實(shí)大部分的低年資麻醉醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)療這條流水線上的一個(gè)重復(fù)工序，必然會感覺到倦怠，在學(xué)習(xí)的過程中也會有平臺期，覺得自己什么都會了，在工作的過程中喪失了學(xué)習(xí)的熱情，尤其是高年資住院醫(yī)生，覺得自己無所不能，人雖然堅(jiān)持在工作崗位，可是已經(jīng)不愿意學(xué)也不會學(xué)習(xí)了，但是遇到復(fù)雜問題又不知道原因。因此以他們的需求為主導(dǎo)的互動(dòng)式教學(xué)可以提高他們學(xué)習(xí)的熱情與積極性。每天有各種各樣的手術(shù)，病人合并有不同的合并癥，讓大家自主挑選感興趣的手術(shù)以及麻醉操作，可以激起他們學(xué)習(xí)的積極性，讓他們的學(xué)習(xí)與工作更有意義。

比如說可以選擇嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)、重癥肌無力手術(shù)、困難氣道手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)等。要求住院醫(yī)生術(shù)前訪視病人的時(shí)候，仔細(xì)問診、查體，再結(jié)合輔助檢查的結(jié)果看是否需要調(diào)整藥物或加做檢查重新評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。訪視回來后向上級醫(yī)師匯報(bào)病人情況及麻醉預(yù)案。上級醫(yī)師根據(jù)具體病情，提問相關(guān)問題，以及特殊情況的應(yīng)對策略。第二天再次確認(rèn)相關(guān)術(shù)前檢查情況，病人的狀況以及藥品設(shè)備準(zhǔn)備。遇到疑難病癥，必須要有詳細(xì)的相關(guān)處理預(yù)案。

二、有效的一對一教學(xué)

一對一帶教聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)階模式在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中取得成效[2]。對于住院醫(yī)生的教學(xué)，并不是單一的教與受，而應(yīng)該更好的互動(dòng)，實(shí)施有效的一對一教學(xué)。上級醫(yī)生并不是對所有的問題都能解釋清楚，下級醫(yī)生也會有自己的想法，如果能圍繞具體病例更好的互動(dòng)，對具體的問題展開相應(yīng)的討論，可能會有更深刻的理解。

遇到特殊病例，先在PUBMED搜索，看看別人有沒有遇到過類似的情況以及是怎么處理的。曾經(jīng)參加中美慈善手術(shù)的時(shí)候，遇到一個(gè)用藥劑量的問題，美國的麻醉醫(yī)生就立即搜索相關(guān)的文章，并且看最新的藥物劑量推薦，與我們的麻醉主任討論合適的劑量，之后繼續(xù)與美方的外科主任討論，這種對每一件事情的細(xì)致敬業(yè)精神感染了我們，我們從中不僅學(xué)習(xí)到了相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，更是學(xué)會了作為醫(yī)生該有的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)精神。

我們將低年資的麻醉住院醫(yī)生，分為兩組，采取隨機(jī)分組的模式，主要做胸科，腦外科，泌尿外科手術(shù)。由實(shí)驗(yàn)組的住院醫(yī)生先選擇手術(shù)病人。對照組的醫(yī)生做剩余的病人。

實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格遵照以低年資住院醫(yī)生的興趣為主導(dǎo)，上級醫(yī)生術(shù)前與住院醫(yī)生討論病情，探討最優(yōu)麻醉方案，術(shù)中互動(dòng)討論。

三、改善形成性評價(jià)

將基于病例的互動(dòng)式教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)后，三個(gè)月后，對參加教學(xué)的住院醫(yī)生進(jìn)行麻醉管理考核，相關(guān)知識點(diǎn)筆試考核，根據(jù)考試成績進(jìn)行比較。并給學(xué)生發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷，從客觀上評價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)生的考試成績以及對臨床教學(xué)的滿意度高于對照組。實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)生認(rèn)為該教學(xué)模式不僅提高了自己的主觀能動(dòng)性，對麻醉管理有一個(gè)更深更全面的認(rèn)識，而且在工作的過程中，遇到問題沉著冷靜。這雖然是對教學(xué)成果的傳統(tǒng)評價(jià)，但是也反應(yīng)了我們的教學(xué)成效。并且在具體的教學(xué)過程中，注重改善形成性評價(jià)，對每個(gè)病例進(jìn)行歸納總結(jié)，在互動(dòng)的時(shí)候，上級醫(yī)生先耐心的傾聽住院醫(yī)生的想法及治療意見、論證依據(jù)。教師要引導(dǎo)住院醫(yī)生將不同的知識點(diǎn)連貫起來，重點(diǎn)傳授學(xué)習(xí)方法而不僅僅只是指示出錯(cuò)誤點(diǎn)，或者是傾倒式傳授所有的知識，以及在一個(gè)案例上講太多內(nèi)容。并及時(shí)給住院醫(yī)生一個(gè)正面的反饋，讓住院醫(yī)生自己在特殊病例處理中，歸納、總結(jié)、反饋。改善形成性評價(jià)不僅強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過程，并且重視評價(jià)的反饋機(jī)能，其目的在于建立適合于教育對象的教學(xué)。該法不僅可以使住院醫(yī)生明確今后如何學(xué)，而且在教學(xué)過程中培養(yǎng)興趣，教學(xué)相長。也有助于上級醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題，改善教學(xué)效果。這種提升住院醫(yī)生臨床能力的教學(xué)方法也得到科室主任的大力支持，為我們科室培養(yǎng)了大批責(zé)任麻醉醫(yī)生。

總之，基于病例的互動(dòng)式教學(xué)法為迅速培養(yǎng)麻醉責(zé)任醫(yī)生提供了一個(gè)有效的途徑，為科室與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供了強(qiáng)有力的保障，也促成了醫(yī)生個(gè)人事業(yè)的追求。這要求臨床教師在實(shí)際的工作中不僅自己要積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)，而且在教學(xué)中要把最新的知識傳授給學(xué)生們。對于如何在具體的教學(xué)過程中改善形成性評價(jià)需要我們在接下來的教學(xué)研究中進(jìn)一步探索。

四、結(jié)論

麻醉的技術(shù)操作是比較簡單的，尤其是在可視化運(yùn)用以后，只要經(jīng)過一定的訓(xùn)練就可以熟練掌握[3，4]。而對于麻醉骨干的培養(yǎng)重點(diǎn)在于對重癥病人及復(fù)雜病人的綜合處理。對于重癥病人，麻醉醫(yī)生的水平在一定程度上決定患者的預(yù)后?；诓±幕?dòng)式教學(xué)法，可以讓麻醉醫(yī)生在掌握臨床操作的基礎(chǔ)上，更深入的思考問題，解決問題。以及在以后的教學(xué)中，科學(xué)的傳授知識?？傊诓±幕?dòng)式教學(xué)法有利于迅速提高住院醫(yī)生的臨床能力，提高他們的工作積極性和主動(dòng)性，將他們更快培養(yǎng)成麻醉責(zé)任醫(yī)生，給科室、患者、個(gè)人三方帶來益處。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhu J，Li W，Chen L，et al. Doctors in China：improving quality through modernization of residency education[J]. The Lancet，2016，388（10054）：1922-1929.

[2]紀(jì)維，沈郵靜.一對一帶教聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)階模式在臨床麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，01（08）：257.

[3]徐建國.大力推廣信息化和可視化技術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（01）：5.

[4]饒竹青，顧凱，黃華興，魯婷，馬蓉.可視化在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的體會[J].教育教學(xué)論壇，2018，（12）：227-228.