靜息心率與腦卒中關(guān)系的研究

邵俊麗

摘? ?要：靜息心率與腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括高血壓、脂代謝異常、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等各方面均密切相關(guān)。機(jī)制在于交感神經(jīng)過(guò)度激活，改變血壓的晝夜節(jié)律、血流剪切力升高長(zhǎng)期作用、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜的增厚相關(guān)、血管的內(nèi)皮功能受損、各種炎癥標(biāo)志物、血管內(nèi)斑塊的形成等。治療上，各大指南共識(shí)在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上均確定了目標(biāo)心率。β受體阻滯劑在降壓治療的同時(shí)可減慢心率，但要注意應(yīng)個(gè)體化處理。靜息心率是高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，降低靜息心率可減少腦卒中的發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后。

關(guān)鍵詞：靜息心率;腦卒中;β受體阻滯劑

中圖分類號(hào)：R743.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.006

文章編號(hào)：1006-1959（2018）16-0016-05

Research on Relationship between Resting Heart Rate and Stroke

SHAO Jun-li

（Department of Medical Rehabilitation，Changjiang Rehabilitation Hospital，Wuxi 214002，Jiangsu，China）

Abstract：Resting heart rate is closely related to stroke-related risk factors，including hypertension，dyslipidemia，diabetes，carotid atherosclerosis and so on.The mechanism lies in over-activation of the sympathetic nerve，changing the circadian rhythm of blood pressure，long-term effect of elevated blood flow shear stress，thickening of the carotid intima-media，impaired vascular endothelial function，various inflammatory markers，formation of intravascular plaques and so on.In terms of treatment，it is agreed that the target heart rate is determined on the basis of primary diseases.β receptor blockers can slow down heart rate while lowering blood pressure， but individual treatment should be paid attention to.Resting heart rate is an independent predictor of prognosis in patients with hypertension.Decreasing resting heart rate can reduce the incidence of stroke and long-term prognosis.

Key words：Resting heart rate;Stroke;β receptor blockers

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為靜息心率（resting heart rate，RHR）的加快只是心血管疾病的一種伴隨癥狀[1]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明[2-6]，RHR增加與高血壓病具有一定的相關(guān)性，并認(rèn)為是心血管疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能夠用來(lái)判斷高血壓及心血管疾病患者的發(fā)病原因、病情評(píng)估及預(yù)后等情況，然而對(duì)于與心血管疾病為相同病理機(jī)制的腦卒中，有關(guān)RHR與腦卒中相關(guān)的研究報(bào)道較少?，F(xiàn)本文從以下幾方面進(jìn)行綜述。

1 RHR與腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系

腦卒中的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、吸煙、酗酒以及BMI指數(shù)過(guò)高、體力活動(dòng)少等，通過(guò)糾正上述各種危險(xiǎn)因素，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后會(huì)隨之發(fā)生顯著下降。RHR的快慢與腦卒中的危險(xiǎn)因素如高血壓、脂代謝異常、糖尿病等具有一定的相關(guān)性，它們之間通過(guò)相互作用加速腦卒中的進(jìn)展，具體如下。

1.1 RHR與高血壓? RHR增加是導(dǎo)致高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)與高血壓水平密切相關(guān)。高血壓是導(dǎo)致腦卒中的主要病因。一項(xiàng)調(diào)查研究[7]發(fā)現(xiàn)：我國(guó)低危及中危的高血壓患者占16%，高危和極高?；颊叻謩e占48%，36%。而RHR加快者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加，通過(guò)RHR升高可以預(yù)測(cè)高血壓的發(fā)生[8，9]。在2016年歐洲高血壓協(xié)會(huì)對(duì)“高血壓伴心率增快患者管理”的第二次共識(shí)會(huì)議中，專家組認(rèn)為心率可以作為高血壓患者危險(xiǎn)分層的依據(jù)之一。

北歐和北美的流行病學(xué)研究證明，在不清楚自身血壓狀況的患者之間，RHR為75～85次/min以及≥85次/min的患者比RHR<65次/min患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。國(guó)內(nèi)也有研究表明中老年高血壓患者RHR的增加與血壓是呈正相關(guān)關(guān)系。魯燕等[11]研究結(jié)果表明，RHR和收縮壓呈正相關(guān)，多重回歸分析還顯示收縮壓是RHR的最大影響因素。李波等[12]研究顯示，RHR和舒張壓亦呈正相關(guān)，且相關(guān)性強(qiáng)于收縮壓。具體而言，RHR增加10次/min，相當(dāng)于收縮壓升高10 mmHg，二者產(chǎn)生的影響是基本相同的[13]。

1.2 RHR與脂代謝異常? RHR增快與血脂紊亂有關(guān)，特別是與三酰甘油密切相關(guān)[14]。王亞蓉等[15]研究結(jié)果顯示：原發(fā)性高血壓患者的RHR與其血TC、LDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。王增武等[16]調(diào)查研究西藏新疆地區(qū)居民心率和血脂、血糖水平呈正相關(guān)，心率和居住海拔之間對(duì)于血脂、血糖的影響無(wú)交互作用。

1.3 RHR與糖尿病? 在ARIC研究和糖尿病預(yù)防項(xiàng)目研究中，發(fā)現(xiàn)RHR與糖尿病的發(fā)生存在顯著的正相關(guān)[17]。李燕來(lái)等[18]研究發(fā)現(xiàn)，RHR是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究[19-21]分析研究了其可能機(jī)制：人體副交感神經(jīng)可刺激B細(xì)胞釋放胰島素，交感神經(jīng)則起相反的抑制作用，當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)時(shí)，會(huì)因胰島素釋放異常而致血糖水平波動(dòng)[22]。RHR過(guò)快的老年人群體中，交感神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為胰島素釋放的抑制作用，其糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高[19]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析[23]提示，控制靜息心率能夠降低2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2 RHR與頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。–AD）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的病變情況[24]，RHR增高是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加的危險(xiǎn)因素[25-27]。侯文靜等[28]指出，中老年高血壓患者RHR與頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CAIMT）、頸總動(dòng)脈內(nèi)徑（CADIA）密切相關(guān)，RHR可作為中老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)因素。黃宇玲等[29]的一項(xiàng)在中老年人群中的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率與頸動(dòng)脈斑塊檢出率的關(guān)系呈現(xiàn)J形曲線，提示RHR≥90次/min是中老年人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[30，31]得出結(jié)論：通過(guò)減慢靜息心率，可使動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)展變化推遲。此外，靜息心率增快還與腦卒中的新型危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，如各種炎癥標(biāo)志物。Castagno等[32]研究認(rèn)為，RHR增快與hs-CRP、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-6等炎癥標(biāo)志物的上升呈中度相關(guān)。

3機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的主要病理基礎(chǔ)。證據(jù)顯示[33-35]，RHR加速了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。具體機(jī)制指出每次心搏賦予的隨著時(shí)間不斷增多的機(jī)械應(yīng)力可誘導(dǎo)損傷VEC，且不可避免，高血壓、吸煙、脂質(zhì)紊亂、糖尿病等危險(xiǎn)因素?cái)U(kuò)大了機(jī)械應(yīng)力引起的血管損害[36]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[37，38]，RHR對(duì)腦卒中的直接影響主要表現(xiàn)在增快的RHR所產(chǎn)生的血流剪切力升高，長(zhǎng)期作用后致血管時(shí)內(nèi)皮功能受損，相應(yīng)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)，從而促進(jìn)血管內(nèi)斑塊的形成，而當(dāng)RHR降低時(shí)，血管張力下降，氧化應(yīng)激下調(diào)，從而阻止斑塊形成[39，40]，另外，升高的心率還與不穩(wěn)定斑塊關(guān)系密切[41]。血液流變學(xué)主要表現(xiàn)為血液黏稠度增高、摩擦力增加[42-44]。Tochikubo等[45]研究提示，RHR增快是交感神經(jīng)過(guò)度激活的可靠指標(biāo)。丁立等[46]研究發(fā)現(xiàn)，較快的RHR使心室舒張期縮短，總體心室收縮時(shí)間變長(zhǎng)，從而切應(yīng)力作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)間也延長(zhǎng)，同時(shí)增強(qiáng)了局部抗切應(yīng)力的反應(yīng)，促進(jìn)了血管平滑肌細(xì)胞的增值、遷移及金屬蛋白酶的分泌，破壞了膠原和彈性蛋白的平衡，導(dǎo)致動(dòng)脈壁變得增厚，而動(dòng)脈粥樣硬化之后，管腔變細(xì)，為了滿足遠(yuǎn)端組織的血供，心率、血壓繼續(xù)升高。唐文紅等[47]研究得出，RHR可作為腦梗死患者動(dòng)脈硬化程度的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。

4治療

臨床上對(duì)于控制心率的治療方面，主要針對(duì)的是高血壓腦卒中患者。根據(jù)平均動(dòng)脈壓=心輸出量×外周循環(huán)阻力=搏出量×心率×外周循環(huán)阻力，對(duì)部分患者而言，血壓與心率成正相關(guān)，其他患者存在除心率之外的交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，導(dǎo)致的靶器官損害。

調(diào)研結(jié)果顯示我國(guó)高血壓患者中平均心率為76.6次/min[48]，遠(yuǎn)高于亞洲專家共識(shí)提出的標(biāo)準(zhǔn)[49]。高血壓患者中β受體阻滯劑使用率僅為36.9%，主要使用于伴冠心病及心力衰竭的高血壓患者，未服用β受體阻滯劑的患者RHR偏快[50]。高血壓患者的RHR最好控制在<70次/min[51]。2015年高血壓管理指南根據(jù)薈萃分析建議將除外阿替洛爾的β受體阻滯劑作為一線藥物，適用于合并冠心病、有心肌梗死病史及心率偏快（≥80次/min）的高血壓患者[52]。

理論上β受體阻滯劑是在降壓的同時(shí)可減慢心率。研究顯示[53]，倍他樂克聯(lián)合他汀類藥物可有效逆轉(zhuǎn)斑塊。合并腦卒中患者并不適宜首選β受體阻滯劑[54]。Ding FH等[55]考慮β受體阻滯劑減慢心率的效應(yīng)可能引起中心動(dòng)脈收縮壓的升高，進(jìn)而導(dǎo)致其腦卒中事件發(fā)生率提高，不推薦合并腦卒中危險(xiǎn)因素的老年人使用β受體阻滯劑控制心率。沈法榮[56]也認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)中心動(dòng)脈壓和腦卒中預(yù)防作用不顯著。一項(xiàng)大型薈萃分析甚至得出，服用β受體阻滯劑的高血壓患者與全因死亡呈負(fù)相關(guān)[57]。不過(guò)此臨床試驗(yàn)納入患者大多采用阿替洛爾。阿替洛爾不能達(dá)到24 h全程控制，尤其晨峰血壓水平，同時(shí)存在對(duì)血脂、胰島素抵抗、心輸出量的副作用，這些均與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)顯示[58，59]，具有血管擴(kuò)張功能的β受體阻滯劑如奈比洛爾和卡維地洛已被證實(shí)可改善內(nèi)皮功能及代謝，且對(duì)血脂、胰島素抵抗效應(yīng)較弱，對(duì)心輸出量無(wú)明顯影響，且可降低中心動(dòng)脈壓[60]，提示此類新型β受體阻滯劑可能為合并RHR快的高血壓患者降壓治療選擇，但目前尚缺乏循證證據(jù)。

綜上所述，高血壓合并腦卒中患者心率的管理需進(jìn)一步研究，要使血壓、心率雙達(dá)標(biāo)，應(yīng)注意個(gè)體化處理。

5預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

RHR增加是腦卒中的一種發(fā)病機(jī)制，也標(biāo)志著預(yù)后不良[61]。PROFESS研究[62]表明，RHR增快與缺血性卒中的全因死亡率具有相關(guān)性，該研究還發(fā)現(xiàn)卒中后RHR較低的患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能受損的程度較輕[63]。國(guó)外一項(xiàng)研究[62]對(duì)20165例平均年齡在66.1歲的缺血性卒中患者平均隨訪8.6年后發(fā)現(xiàn)心率水平在77～82次/min和>82次/min組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高于心率水平低于以上兩組的患者（P<0.0001）。石義永等[64]研究提示，RHR增加是影響腦梗死后遺癥再發(fā)心腦血管事件的重要因素之一，對(duì)腦梗死急性期患者的預(yù)測(cè)未知。

關(guān)于維拉帕米控制心血管終點(diǎn)發(fā)作試驗(yàn)CONVINCE等研究均顯示：β受體阻滯劑可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，包括降低病死率、腦卒中和心力衰竭發(fā)生率[65]。國(guó)內(nèi)曾進(jìn)勝等[66]實(shí)驗(yàn)性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾組雖血壓下降持續(xù)時(shí)間短，卻長(zhǎng)期減慢了RHR，并且具有與其他治療組相似的預(yù)防腦卒中效果，提示適當(dāng)減慢RHR的降壓治療，可能更利于預(yù)防腦卒中。

綜上所述，RHR增高與腦卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素及預(yù)后密切相關(guān)，治療上應(yīng)注意對(duì)RHR的正確管理，以降低整體疾病風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后。因?yàn)橛绊慠HR的因素相當(dāng)復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-社會(huì)-心理的模式出發(fā)，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

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收稿日期：2018-5-18;修回日期：2018-6-2

編輯/楊倩