癲狂夢醒湯加減聯(lián)合氯氮平治療難治性精神分裂癥41例

★ 柯素梅（漳州市?？滇t(yī)院 福建 漳州 363000）

難治性精神分裂癥通常是指精神分裂癥患者在過去5年中使用了至少3種抗精神病藥物（3種抗精神病藥品中至少有2種藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)是不相同的）足劑量、足療程的規(guī)范化治療，但是臨床治療效果極差，或者抗精神病藥物的不良反應(yīng)病人無法耐受；雖然已經(jīng)進(jìn)行充分的維持治療和預(yù)防性的治療，病情依然惡化或者復(fù)發(fā)。難治性精神分裂癥在我國乃至全世界的精神病學(xué)界中都是巨大的難題之一，但難治性精神分裂癥并非是絕癥。筆者嘗試用中西醫(yī)結(jié)合的辦法來治療，得到了較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床對象 選擇2007年10月—2017年10月在本精神?？漆t(yī)院服用抗精神病藥物治療的難治性精神分裂癥患者82例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組各41例。觀察組中男性21例，20例；PANSS總分（90.47±5.01）分；年齡（39.7±4.1）歲；總病程（7±0.6）年。對照組中男21例，女20例；PANSS總分（90.38±4097）分；年齡（39.7±4.1）歲；總病程（7±0.6）年。兩組患者一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)符合ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在19～59歲之間；（3）PANSS總分介于80～120分之間；（4）病程在5年以上；（5）已經(jīng)使用了3種及以上抗精神病藥物的治療，且3藥物中至少有2種藥品在化學(xué)結(jié)構(gòu)方面是不相同的，規(guī)范化的、足療程、足劑量的治療，其病情依舊反反復(fù)復(fù)或者惡化；（6）將詳細(xì)情況已經(jīng)向家屬解釋說明并已經(jīng)簽好知情同意書；（7）中醫(yī)辨證類型屬于氣滯痰凝血瘀者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重的軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病和酒精及其他精神活性物質(zhì)所致的精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 觀察組口服癲狂夢醒湯加減聯(lián)合氯氮平（300～600mg/d）治療；對照組單獨(dú)服用氯氮平（300～600mg/d）治療。

1.2.2 治療效果的評定 從治療前到治療第1個月末、第2個月末、第3個月末，采用PANSS來評定精神癥狀，同時統(tǒng)計(jì)對治療的依從性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料的比較運(yùn)用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組PANSS評分在治療前后的對比 見表1。

表1 治療前后兩組PANSS評分比較（，n=41）

表1 治療前后兩組PANSS評分比較（，n=41）

注：治療第1、2月末與對照組相比，△P＜0.05；第3個月末與對照組相比，△△P＜0.01。

組別 因子 治療前 第1個月末 第2個月末 第3個月末觀察組總分 90.47±5.01 60.92±9.32△ 50.34±10.98△ 42.41±13.28△△陽性癥狀 28.34±3.69 18.58±3.93△ 12.73±2.96△ 10.80±3.70△△陰性癥狀 30.13±3.89 20.14±3.59△ 15.47±3.96△ 12.23±5.08△△一般病理 37.54±4.24 25.92±6.23△ 22.97±6.49△ 20.03±6.39△△對照組總分 9.38±4.97 84.34±4.86 70.60±8.57 57.28±13.14陽性癥狀 28.12±4.03 23.39±1.89 19.48±2.59 15.39±3.93陰性癥狀 28.12±4.03 26.2±3.78 21.63±4.31 17.31±4.98一般病理 39.23±3.87 35.82±2.98 29.49±4.57 24.51±5.69

從表1可以看出，同期兩組間的比較，治療前并無顯著差異（P＞0.05）。但是從治療第1個月末開始，觀察組和對照組，二者之間，無論是PANSS的總分，還是陽性癥狀因子分，或者是陰性癥狀因子分，以及一般病理因子分，都比治療前降低。且到了治療的后期，觀察組在PANSS總分方面和陽性癥狀因子分、陰性癥狀因子分、一般病理因子分方面都顯著低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 0.01）。

2.2 兩組治療的依從性在治療前后的比較 見表2。

表2 治療前后兩組治療依從性比較（n=41） 例

從表2可以看出，兩組在治療的依從性方面在治療前比較并無顯著性差異（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，兩組的依從性都不斷得到改進(jìn)。在治療第3個月末，觀察組和對照組比較則有顯著性差異（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組。

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。

表3 兩組臨床療效比較（n=41） 例

從表3可見，治療3個月后兩組總有效率比較有顯著差異（P＜0.05），說明氯氮平聯(lián)合癲狂夢醒湯治療難治性精神分裂癥療效優(yōu)于單用氯氮平，證明癲狂夢醒湯加減對難治性精神分裂癥具有治療作用。

3 討論

難治性精神分裂癥是目前較為嚴(yán)重的重性精神障礙之一。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)應(yīng)歸屬于“癲”證。比如在《素問·脈要精微論》中記載：“衣被不斂……不避親疏?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“善恐……惡人與火，怵然而驚。”這些描述將癲癥的臨床癥狀表現(xiàn)得淋漓盡致，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的疾病精神分裂癥的臨床表現(xiàn)如出一轍。歷代醫(yī)家對癲癥不斷深入研究，同時對其病因病機(jī)進(jìn)行了深入探討。唐代孫思邈倡導(dǎo)“痰”說理論。金元各大醫(yī)家也突出了“癲”證在發(fā)病過程中“痰”的病理作用，如朱丹溪以為多因痰結(jié)于心胸間，乃至于“心經(jīng)蓄熱”“痰迷心竅故而之為病。”清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中指出，癲狂是由于氣血凝滯腦氣，故而臟腑之氣不接，就像做夢一樣，從而開創(chuàng)了血瘀致癲狂學(xué)說。筆者經(jīng)過這么多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)難治性精神分裂癥病程大都較長，由于多種因素長時間的刺激，致使氣機(jī)郁滯，久而生瘀。由于氣滯，故而水濕內(nèi)停，凝聚成痰，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，上擾心神，故而發(fā)生本病。針對它的氣滯血瘀、痰氣郁結(jié)等病程機(jī)制，治療時以理氣散結(jié)、寧心安神、滌痰化瘀為法。用意在于理氣化痰開郁之外，增加活血化瘀之功效，以交通上下，清神醒腦。筆者自擬癲狂夢醒湯為基礎(chǔ)方，與臨床實(shí)際相結(jié)合，隨癥加減。方中以桃仁、丹參、赤芍、青皮、香附、柴胡、陳皮活血行氣為主，配伍桑白皮、半夏、大腹皮、青礞石、蘇子以燥濕利水化痰，再配以石菖蒲開竅醒神，甘草調(diào)和諸藥，以達(dá)到疏氣、消痰、祛瘀的目的。再結(jié)合臨床隨癥加減：如瘀甚者，加量紅花、丹參增強(qiáng)活血之力；痰甚者，加量膽星、石菖蒲化痰醒神；大便閉著，加大黃通腑降濁。由于氯氮平的副作用較大，不良反應(yīng)多，但是如果非足劑量治療又難以奏效，有時已足量使用了，但仍療效甚微。中藥癲狂夢醒湯對于精神分裂癥具有良好的治療價值，該藥以桃仁為君，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，桃仁的化學(xué)成分含苦杏仁苷、桃仁苷、柑桔素二羥，能消除血流阻滯，改善血行障礙，使得各臟器、各組織的機(jī)能恢復(fù)有一定作用。盡管如此，但其作用機(jī)制一直尚未明確。這與精神分裂癥本身的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明有關(guān)，另一方面也和不能深入借鑒現(xiàn)代化檢測手段有關(guān)。癲狂夢醒湯和氯氮平的作用機(jī)制不同，二者可能具有互補(bǔ)作用。因此，癲狂夢醒湯加減和氯氮平搭配使用，療效明顯優(yōu)于單用氯氮平，從而氯氮平可適當(dāng)減量亦能達(dá)到很好的治療效果，減輕了氯氮平的不良反應(yīng)。由此，兩者結(jié)合治療，患者的服藥依從性明顯較好，因?yàn)榀熜Ш茫狈磻?yīng)輕。本研究結(jié)果表明，癲狂夢醒湯加減配合氯氮平治療難治性精神分裂癥有比較好的治療效果，依從性較好，適合于長期服藥治療。