甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的臨床特征分析

龔宏勛 陳十燕 陳賢明

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可能導(dǎo)致淋巴漏這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，造成機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[1-2]。既往研究大多認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏主要發(fā)生于接受頸側(cè)區(qū)(主要是左側(cè)頸部)淋巴結(jié)清掃術(shù)者，并認(rèn)為這與人體的解剖特點(diǎn)有關(guān)，即胸導(dǎo)管注入左側(cè)頸靜脈角并于走行過(guò)程中形成一危險(xiǎn)區(qū)域是術(shù)中最容易損傷淋巴管的部位[3-4]。然而，目前關(guān)于甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生淋巴漏的更多相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不明確。本研究通過(guò)回顧我院10年間32例甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的臨床與手術(shù)特征，并與同期820例未發(fā)生淋巴漏的病例進(jìn)行對(duì)比分析，以此總結(jié)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生淋巴漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2008年7月至2018年6月于我院耳鼻喉頭頸外科接受頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者852例，其中男321例，女531例；年齡14～76歲，平均年齡(44.6±13.2)歲；其中甲狀腺乳頭狀癌717例，濾泡狀癌135例，甲狀腺微小癌205例；單發(fā)病灶725例，多發(fā)病灶127例；行左側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)453例，右側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)399例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌取得明確病理診斷，病理類型為乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌。②臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。③性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅接受頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)者。②擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。③復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)者。④非開(kāi)放條件下手術(shù)，如腔鏡下手術(shù)者。⑤罹患其他頭頸部腫瘤而行頸淋巴結(jié)清掃者。⑥其他原因?qū)е碌念i部手術(shù)史者。⑦雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)者。⑧轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。⑨本研究所收集的各項(xiàng)指標(biāo)記錄不全或不清者。最終納入符合條件的甲狀腺癌患者852例，根據(jù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后有無(wú)發(fā)生淋巴漏，將其分為淋巴漏組(n＝32)和無(wú)淋巴漏組(n＝820)。

1.2 頸部淋巴漏診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸部腫脹、引流量增多呈乳白色、無(wú)色清亮或淡黃色，乳糜定性試驗(yàn)為陽(yáng)性[5-6]。根據(jù)以上指征并結(jié)合臨床診斷為頸部淋巴漏。

1.3 收集指標(biāo) ①一般指標(biāo)：年齡、性別。②腫瘤指標(biāo)：腫瘤直徑(≤1 cm、＞1 cm)、腫瘤數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、病理類型(乳頭狀癌、濾泡狀癌)、病理淋巴結(jié)陽(yáng)性患者所占比例(病理證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者例數(shù)÷該組患者總例數(shù))。③手術(shù)指標(biāo)：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)部位(左側(cè)、右側(cè))、術(shù)中有無(wú)使用能量器械(術(shù)中借助電刀、超聲刀處理淋巴管定義為使用能量器械，術(shù)中以鉗夾后絲線結(jié)扎處理淋巴管定義為傳統(tǒng)處理方法)。④淋巴漏特征、治療及轉(zhuǎn)歸情況：記錄術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴漏的時(shí)間、淋巴漏持續(xù)時(shí)間、平均每日引流量，治療方法和治愈途徑，有無(wú)繼發(fā)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以()表示，兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴漏特征、治療及轉(zhuǎn)歸情況 本組32例甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～7 d，平均(2.3±1.8)d，淋巴漏持續(xù)時(shí)間為5～32 d，平均(14.5±7.2)d，平均每日引流量80～1 500 mL，平均(450.8±255.4)mL。32例均經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、局部加壓包扎、負(fù)壓引流、使用生長(zhǎng)抑素等保守治療，29例經(jīng)保守治愈，3例經(jīng)手術(shù)探查＋縫扎治愈，均未見(jiàn)局部感染等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者臨床與手術(shù)指征比較(表1) 兩組在性別、年齡一般指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組在病理類型、淋巴結(jié)陽(yáng)性患者所占比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。淋巴漏組腫瘤直徑相對(duì)較大，多發(fā)病灶所占比例較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。淋巴漏組左側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)所占比例較高，使用能量器械所占比例較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床和手術(shù)指標(biāo)比較[n(%)，()]

表1 兩組患者臨床和手術(shù)指標(biāo)比較[n(%)，()]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 腫瘤大小/cm 腫瘤數(shù)目男女≤1 ＞1 單發(fā) 多發(fā)淋巴漏組 32 15(46.9) 17(53.1) 45.2±13.6 3(9.4) 29(90.6) 21(65.6) 11(34.4)無(wú)淋巴漏組 820 306(37.3) 514(62.7) 44.6±12.9 202(24.6) 618(75.4) 704(85.9) 116(14.1)t/χ2值 1.198 0.258 3.925 9.936 P值 0.274 0.797 0.048 0.002組別 例數(shù) 病理類型 病理淋巴結(jié)陽(yáng)性 清掃部位 能量器械乳頭狀癌 濾泡狀癌 是 否 左側(cè) 右側(cè) 是 否淋巴漏組 32 25(78.1) 7(21.9) 28(87.5) 4(12.5) 26(81.3) 6(18.8) 24(75.0) 8(25.0)無(wú)淋巴漏組 820 692(84.4) 128(15.6) 735(89.6) 85(10.4) 427(52.1) 393(47.9) 371(45.2) 449(54.8)t/χ2值 0.907 0.150 10.530 10.966 P值 0.341 0.699 0.001 0.001

3 討論

近年來(lái)，分化型甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升態(tài)勢(shì)，外科手術(shù)是分化型甲狀腺癌治療的重要方法之一[7-8]。頸部(包括中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著影響分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)和生存情況，與患者預(yù)后密切相關(guān)[9-10]。

分化型甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌最常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域是頸部中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))，因此國(guó)內(nèi)外指南大多推薦分化型甲狀腺癌術(shù)中行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。而對(duì)于伴有臨床和(或)病理下存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，術(shù)中必須同時(shí)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[11-12]。但是，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)淋巴漏這一并發(fā)癥，浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者痛苦，并影響床位周轉(zhuǎn)。既往研究表明，由于人體解剖特點(diǎn)的因素，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏是由于頸部淋巴結(jié)Ⅳ區(qū)即頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)區(qū)域清掃過(guò)程中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管所致，最常發(fā)生于左側(cè)頸部[13]。但是，也有報(bào)道頸部Ⅵ區(qū)即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃同樣可以導(dǎo)致淋巴漏的發(fā)生，尤其是多見(jiàn)于男性、大于45歲患者及廣泛的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中[14]。筆者認(rèn)為，甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為外科手術(shù)的常規(guī)步驟，也要注意防范淋巴漏的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的發(fā)生不但與解剖特點(diǎn)有關(guān)，也與腫瘤特征和能量器械的使用存在一定關(guān)系。本組淋巴漏多發(fā)生于腫瘤較大、多灶性腫瘤患者，此類病例可能存在更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，可能預(yù)示著頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的難度更大、耗時(shí)更長(zhǎng)，術(shù)中損傷淋巴管的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后并發(fā)淋巴漏的可能性更大。另外，本研究還顯示使用能量器械包括電刀和超聲刀尤其是電刀進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可能導(dǎo)致更高的淋巴漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。電刀操作來(lái)處理淋巴管的效果并不確切，這一結(jié)論已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[15]。但是，超聲刀是否對(duì)淋巴漏的發(fā)生產(chǎn)生影響尚存爭(zhēng)議。一部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲刀可以快速、安全處理淋巴管，減少術(shù)后引流量，并不增加術(shù)后淋巴漏風(fēng)險(xiǎn)甚至可降低術(shù)后淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。另外一些學(xué)者，卻在研究中得出完全相反的結(jié)論，認(rèn)為超聲刀反而會(huì)增加淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究結(jié)果支持超聲刀增加淋巴漏風(fēng)險(xiǎn)這一觀點(diǎn)。因此，筆者認(rèn)為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃過(guò)程中應(yīng)盡量避免使用現(xiàn)有的能量器械，以傳統(tǒng)的鉗夾并絲線結(jié)扎處理淋巴管最為安全，尤其是在處理頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)這一危險(xiǎn)區(qū)域過(guò)程中。當(dāng)前，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的處理多以保守治療為主，本研究中也發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)輕度的頸部淋巴漏可經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、局部包扎壓迫治愈，一些中重度淋巴漏還要聯(lián)合強(qiáng)力負(fù)壓吸引，以促進(jìn)創(chuàng)口愈合、減少局部液體潴留、降低局部感染并發(fā)癥。淋巴漏治療處理過(guò)程中，生長(zhǎng)抑素可以有效減少胃腸道液體分泌量，抑制淋巴回流。另外，高流量淋巴漏?？蓪?dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，因此必要時(shí)可給予輸注白蛋白治療[19]。近來(lái)，肌注阿托品和創(chuàng)腔內(nèi)注射銅綠假單胞菌也是淋巴漏的有效治療方法之一[20]。對(duì)于各種保守方法無(wú)效的難治性淋巴漏，外科手術(shù)探查并縫扎術(shù)可能是最終的解救方法。

綜上所述，本研究結(jié)果表明甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的發(fā)生一方面與解剖特點(diǎn)有關(guān)，另一方面也與腫瘤特征和能量器械的使用存在一定關(guān)系，術(shù)中精細(xì)操作，尤其是對(duì)于危險(xiǎn)區(qū)域的條索狀結(jié)構(gòu)使用絲線結(jié)扎可能有助于降低淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。