MRI在穿透性和非穿透性胎盤植入鑒別診斷中的應(yīng)用

張杰，葉曉華，馬小敏，丁雅玲

1.廈門市婦幼保健院放射科，福建廈門 361000；2.北京醫(yī)院放射科 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；

穿透性胎盤植入是指因子宮底蛻膜發(fā)育不良或缺如，胎盤絨毛侵犯子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層累及周圍器官，是一種罕見的產(chǎn)科危重癥[1]。穿透性胎盤植入患者胎盤部分剝離，胎盤下血竇長期開放，術(shù)中極易引起難以控制的嚴(yán)重出血及泌尿系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的生命[2]。因此，產(chǎn)前早期正確診斷胎盤植入以及判斷胎盤植入類型對治療方式的選擇及預(yù)防、控制術(shù)中出血至關(guān)重要。超聲是診斷胎盤植入首選的影像學(xué)檢查手段，但易受產(chǎn)婦體型、膀胱充盈程度及胎盤附著位置的影響。MRI具有良好的軟組織分辨率、成像范圍大以及受氣體、液體及骨骼影響小等優(yōu)勢，可以清楚地顯示胎盤結(jié)構(gòu)及信號特點，在診斷胎盤植入方面具有重要價值。目前 MRI鑒別診斷胎盤植入穿透性的相關(guān)研究較少。本研究擬探討常規(guī)MRI在產(chǎn)前預(yù)測胎盤植入類型的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2012年 1月－2017年12月廈門市婦幼保健院行胎盤MRI檢查，且經(jīng)手術(shù)病理證實的54例胎盤植入患者的臨床及影像資料。非穿透性胎盤植入41例，其中粘連性胎盤植入14例、植入性胎盤27例，孕婦年齡20～41歲，平均（32.3±4.6）歲；孕12～39周，平均（30.5±6.8）周。穿透性胎盤植入13例，孕婦年齡24～40歲，平均（33.4±4.8）歲；孕4～39周，平均（27.5±11.0）周。54例均為單胎妊娠和前置胎盤，其中46例有剖宮產(chǎn)史。

1.2 臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤植入臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胎兒分娩后徒手剝離胎盤困難，和（或）胎盤部分剝離后子宮在收縮良好的情況下出現(xiàn)無法控制的大出血。穿透性胎盤植入為術(shù)中和病理檢查發(fā)現(xiàn)胎盤穿透子宮漿膜層侵犯膀胱或周圍器官；非穿透性胎盤植入為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛侵犯肌層[3]。

1.3 儀器與方法 所有MRI檢查采用GE 1.5T Signa HI超導(dǎo)型MR系統(tǒng)，應(yīng)用8通道體部相控陣線圈。掃描前孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位，自由呼吸，膀胱處于中等充盈狀態(tài)。胎盤MRI檢查序列及主要參數(shù)為，①橫斷位、冠狀位和矢狀位穩(wěn)態(tài)進(jìn)動平衡序列（fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms；②矢狀位單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SS-FSE）T2WI：TR 1800 ms，TE 78.3 ms；③橫斷面T1WI：TR 580 ms，TE 9.2 ms。所有序列均采用3 mm層厚以及1 mm層間距。

1.4 圖像分析 由2名有經(jīng)驗的高年資主治及副主任影像診斷醫(yī)師采用雙盲法共同評價兩組患者的MRI圖像，意見不一致時協(xié)商解決，并對以下征象進(jìn)行判讀和記錄：①子宮變形或局部隆凸。②子宮肌層局限性變薄或中斷。③胎盤形態(tài)：根據(jù)是否膨隆分為3種類型，I型定義為胎盤母體面光滑，未見局限性膨?。籌I型為胎盤呈輕度局限性膨隆，伴子宮外輪廓平滑肌層無明顯中斷；III型為胎盤明顯局限性膨隆，伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起。④胎盤內(nèi)低信號帶：SS-FSE和FIESTA序列中長徑>2 cm的結(jié)節(jié)狀或線狀低信號帶，厚薄不均，分布無規(guī)律[4]。⑤胎盤內(nèi)異常血管：胎盤內(nèi)存在直徑>6 mm的紆曲血管（SS-FSE上呈流空信號，F(xiàn)IESTA呈高信號）[5]。⑥胎盤信號顯著不均勻。⑦胎盤宮外延伸：表現(xiàn)為胎盤組織穿透漿膜層侵犯子宮外組織。⑧子宮漿膜層血管集聚征：胎盤附著處子宮漿膜層多發(fā)紆曲擴(kuò)張血管（SS-FSE上呈流空信號、FIESTA呈高信號），常位于子宮下段。⑨膀胱帳篷征：膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀。由1名有經(jīng)驗的高年資婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師記錄患者所行術(shù)式（是否行子宮切除術(shù)或膀胱切除術(shù)）以及術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，以手術(shù)病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；連續(xù)變量（術(shù)中出血量）比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用受試者工作特性（ROC）曲線分析MRI征象對穿透性胎盤植入的診斷價值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI征象比較 54例胎盤植入患者的常規(guī)MRI征象見表1。13例穿透性胎盤植入患者中，11例胎盤形態(tài)呈III型改變，2例胎盤呈II型改變；而41例非穿透性胎盤植入患者中，34例（82.9%）胎盤呈I型或II型改變，7例（17.1%）胎盤呈III型改變。見圖1、2。III型胎盤在穿透性胎盤植入患者中的發(fā)生率顯著高于非穿透性胎盤植入患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（84.6%比17.1%，χ2=20.44，P=0.001）。穿透性胎盤植入患者和非穿透性胎盤植入患者子宮漿膜層血管集聚征（圖3）和膀胱帳篷征（圖4）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。6例侵犯膀胱壁的穿透性胎盤植入患者中，4例膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀，其余胎盤植入患者均未出現(xiàn)該征象。兩組子宮變形或局部隆凸、子宮肌層局限性變薄或中斷、胎盤信號顯著不均勻、胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤內(nèi)異常血管以及胎盤宮外延伸征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1及圖1。

2.2 ROC曲線分析 常規(guī)MRI征象鑒別診斷穿透性胎盤植入的診斷效能比較見表2。其中胎盤形態(tài)鑒別診斷穿透性胎盤植入的曲線下面積最大（0.85，95%CI0.73～0.93）。見表2。

2.3 術(shù)中出血及預(yù)后比較 54例胎盤植入患者術(shù)中出血量為150～6500 ml。穿透性胎盤植入患者出血量為（2793.1±2028.3）ml，顯著多于非穿透性胎盤植入患者的（1136.8±1374.6）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=95.5，P=0.006）。13例穿透性胎盤植入術(shù)中均行子宮切除術(shù)；13例（13/41，31.7%）非穿透性胎盤植入患者行子宮切除術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.44，P<0.01）。6例穿透性胎盤植入行膀胱修補(bǔ)術(shù)，而非穿透性胎盤植入患者均未行膀胱修補(bǔ)術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.29，P<0.05）。

表1 穿透性胎盤植入和非穿透性胎盤植入患者的MRI征象比較

表2 常規(guī)MRI征象對穿透性胎盤植入和非穿透性胎盤植入的鑒別診斷效能比較

圖1 女，40歲，穿透性胎盤植入。矢狀位SS-FSE T2WI（A）示子宮下段前壁附著處胎盤呈明顯局限性膨隆伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起（III型），鄰近子宮肌層低信號中斷（箭），胎盤信號不均勻，內(nèi)見異常血管（箭頭）和低信號帶（星號）；矢狀位FIESTA T2WI（B）示胎盤內(nèi)見異常血管（箭頭）和低信號帶（星號）

圖2 女，34歲，非穿透性胎盤植入。矢狀位SS-FSE T2WI示胎盤呈輕度局限性膨隆，伴子宮外輪廓平滑肌低信號連續(xù)（II型，箭）

圖3 女，38歲，穿透性胎盤植入。矢狀位（A）和橫斷位（B）SS-FSE T2WI示子宮前壁附著處胎盤呈III型改變，胎盤內(nèi)及子宮漿膜層見多發(fā)紆曲擴(kuò)張流空血管（箭）

圖4 女，37歲，穿透性胎盤植入伴膀胱植入。矢狀位FIESTA T2WI示膀胱頂壁與鄰近胎盤分界不清，膀胱低信號線連續(xù)性中斷（箭）

3 討論

胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛與子宮肌層的關(guān)系分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。其中胎盤粘連絨毛粘連達(dá)肌層，胎盤植入絨毛侵入部分肌層，穿透性胎盤植入絨毛穿透整個子宮肌層并突破漿膜層[3]。胎盤植入的主要危險因素包括前置胎盤、高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史及多胎妊娠史等。穿透性胎盤植入極易發(fā)生致死性的產(chǎn)后大出血，平均出血量達(dá)2000 ml以上，且常需要行子宮切除術(shù)[2]。此外，穿透性胎盤植入常突破漿膜層累及膀胱，術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷率高達(dá)29%[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，穿透性胎盤植入組患者產(chǎn)后出血量以及行子宮切除術(shù)及膀胱修補(bǔ)術(shù)的發(fā)生率均高于非穿透性胎盤植入組，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[6]。

超聲是診斷胎盤植入首選的影像學(xué)方法，具有簡便、安全和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點。然而超聲對胎盤植入的診斷易受產(chǎn)婦體型、膀胱充盈程度及胎盤附著位置的影響。近年來隨著快速成像技術(shù)的進(jìn)展，MRI以其良好的軟組織分辨率和多平面成像能力逐漸應(yīng)用于中晚期孕婦胎盤植入的診斷以及植入類型的鑒別診斷[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為胎盤隆凸征是診斷胎盤植入的可靠征象[9]。陳欣等[8]亦發(fā)現(xiàn)胎盤聚攏并呈駝峰狀改變提示胎盤植入穿透漿膜層，敏感性達(dá)86.9%。本研究首次將胎盤形態(tài)細(xì)分為3型，發(fā)現(xiàn)本組穿透性胎盤植入患者胎盤多呈明顯局限性隆凸伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起（III型），而非穿透性胎盤植入患者的胎盤多未見局限性膨隆（I型）或輕度局限性隆凸伴子宮外輪廓光滑（II型），推測其可能原因是胎盤絨毛侵入肌層及漿膜層，甚至突破漿膜層，破壞降低子宮肌及漿膜的韌性和彈性，從而使胎盤外輪廓局部向外呈結(jié)節(jié)狀隆凸。胎盤形態(tài)改變診斷穿透性胎盤植入的敏感度和特異度均較高，具有較高的獨立診斷價值。既往研究報道胎盤向子宮外延伸及膀胱帳篷征是診斷胎盤植入的特異性征象，但上述2種征象的診斷敏感度均較低[6,10]。本組 6例手術(shù)病理證實膀胱侵犯的穿透性胎盤植入患者中，4例MRI圖像可見膀胱帳篷征，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[10]。本研究結(jié)果顯示，膀胱壁的低信號連續(xù)性中斷并結(jié)節(jié)狀隆凸診斷胎盤侵犯膀胱壁的特異度為 100.0%。因此，當(dāng) MRI發(fā)現(xiàn)膀胱帳篷征即應(yīng)考慮胎盤植入膀胱的可能，但診斷敏感度較低。超聲顯示子宮漿膜層紆曲擴(kuò)張血管是診斷胎盤植入的可靠征象，且血管擴(kuò)張程度與植入深度密切相關(guān)[11]。本研究采用 MRI評估子宮漿膜層紆曲擴(kuò)展血管，結(jié)果顯示子宮漿膜層血管集聚征是診斷穿透性胎盤植入和提示植入部位的有意義征象。造成子宮漿膜層血管集聚征的可能原因是胎盤為富血供組織，當(dāng)其絨毛穿透漿膜層形成軟組織，刺激子宮周圍正常血管異常擴(kuò)張或新生血管和動靜脈瘺形成。國內(nèi)外研究報道胎盤信號不均勻是另一個鑒別診斷穿透性胎盤植入的有意義征象[8,12]。胎盤內(nèi)信號顯著不均勻可能與胎盤內(nèi)鈣化、出血、梗死、血管及纖維化等因素有關(guān)。本組病例盡管胎盤信號顯著不均勻在穿透性胎盤植入的發(fā)生率高于非穿透性胎盤植入，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果不符[8]，其原因可能與本組穿透性胎盤植入病例數(shù)較少有關(guān)。此外，相世峰等[13]報道子宮肌層低信號中斷不連續(xù)提示穿透性胎盤，為較可靠的征象。本研究顯示據(jù)此征象診斷穿透性胎盤植入較為困難。孕晚期隨著子宮體積增大，肌層逐漸變薄與胎盤分界不清，因此單憑子宮肌層低信號中斷不連續(xù)診斷穿透性胎盤的準(zhǔn)確性較低。本研究發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層血管集聚征和膀胱帳篷征盡管特異度較高，但敏感度偏低，聯(lián)合應(yīng)用胎盤形態(tài)、子宮漿膜層血管集聚征和膀胱帳篷征的敏感度高達(dá)100.0%，且特異度也較高。因此，當(dāng)MRI出現(xiàn)胎盤III型改變、子宮漿膜層血管集聚征或膀胱帳篷征，可以提示穿透性胎盤植入的診斷。

總之，胎盤明顯局限性隆凸伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起、子宮漿膜層血管集聚征和膀胱帳篷征是鑒別診斷穿透性胎盤植入和非穿透性胎盤植入的有意義征象。