急性白血病患者并發(fā)感染的病原菌分布及耐藥性特征分析

楊冠群

[摘要] 目的 探討急性白血病患者并發(fā)感染的病原菌分布，檢測并分析其耐藥性特征。 方法 選取2012年1月～2017年2月本院收治的確診急性白血病合并感染患者共60例，回顧性分析白血病患者的臨床資料，分析病原菌分布特征及耐藥性特點(diǎn)。 結(jié)果 白血病患者中檢出病原菌79株，其中革蘭陽性菌52株（65.82%），革蘭陰性菌20株（25.32%），真菌9株（11.39%）。革蘭陰性菌中又以大腸埃希氏菌最高，為22.78%，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞桿菌；革蘭陽性菌中主要為球菌屬，以金黃色葡萄球菌最高（5株，占6.33%）。G-菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、左氧氟沙星等耐藥率較高；G+菌對(duì)青霉素、紅霉素、苯唑西林等耐藥率較高。檢出的多重耐藥菌有4種，其中MRSA占6.32%，PRSP占10.13%，CRAB占3.80%，CBPA占2.53%。 結(jié)論 AL患者感染的病原菌種類復(fù)雜，且具有多重抗生素耐受性的特點(diǎn)。臨床上應(yīng)根據(jù)病原菌的分類合理使用或聯(lián)合使用抗生素進(jìn)行治療。

[關(guān)鍵詞] 急性白血病；感染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R551 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0077-04

The distribution of pathogenic bacteria and antibiotic resistance characteristics in patients with acute leukemia complicated with infection

YANG Guanqun

Hematology Department，Changshu No.1 People's Hospital in Jiangsu Province，Changshu 215500，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in patients with acute leukemia complicated with infection， and to detect and analyze their antibiotic resistance characteristics. Methods 60 patients with acute leukemia with infection in our hospital from January 2012 to February 2017 were selected. The clinical data of leukemia patients were analyzed retrospectively. The distribution characteristics of pathogenic bacteria and the characteristics of drug resistance were analyzed. Results 79 strains of pathogenic bacteria were detected in leukemia patients， of which 52 were Gram-positive bacteria（65.82%）， 20 were Gram-negative bacteria（25.32%）， and 9 were fungi（11.39%）. Among Gram-negative bacteria， Escherichia coli was the most and accounted for 22.78%， followed by Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus， with Staphylococcus aureus accounting the highest（5 strains， 6.33%）. The resistance rates of G- bacteria to Ampicillin / Sulbactam， cefazolin， ceftriaxone and levofloxacin were relatively high. The resistance rates of G+ bacteria to penicillin， erythromycin and oxacillin were relatively high. There were 4 kinds of multiple resistant bacteria detected， of which MRSA accounted for 6.32%， PRSP accounted for 10.13%， CRAB accounted for 3.80% and CBPA accounted for 2.53%. Conclusion The pathogens in patients with acute leukemia complicated with infection are complex and have multiple antibiotic resistance. Clinically， antibiotics should be used rationally or jointly according to the classification of pathogenic bacteria.

[Key words] Acute leukemia； Infection； Pathogenic bacteria； Antibiotic resistance

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為不成熟白細(xì)胞劇增，惡性細(xì)胞的劇增和擴(kuò)散，患者血液功能嚴(yán)重受損，免疫能力低下，同時(shí)因?yàn)榛熤苿┦褂昧看?，患者易受病菌侵襲導(dǎo)致嚴(yán)重感染[1-2]。因此，感染是急性白血病患者致死的常見原因。臨床上，AL患者常使用大量的廣譜抗生素等抗菌藥物來抗感染，但由于病原菌對(duì)藥物的敏感性降低、耐藥性增強(qiáng)，給控制和治療AL患者并發(fā)感染增加了難度。為了指導(dǎo)臨床對(duì)感染的控制和用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，本研究通過研究60例AL患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果并進(jìn)行病原菌藥敏試驗(yàn)，分析了AL患者并發(fā)感染的病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月～2017年2月收治的確診為急性白血病合并感染患者共60例，年齡16～71歲，其中男33例，女27例。AL患者中檢出致病菌感染79例，其中男44例，女35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AL患者診斷符合《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，病原菌感染診斷符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.3 標(biāo)本采集

采用無菌法，根據(jù)不同AL患者的感染特點(diǎn)和部位采集不同感染性的標(biāo)本，上呼吸道感染者采用咽拭子標(biāo)本采集；下呼吸道感染者取抗菌治療前的痰液作標(biāo)本；泌尿道感染則取患者中斷尿液為標(biāo)本；感染灶不確定患者則以血液作為病原培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。將患者不同感染性的標(biāo)本分離培養(yǎng)，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.4 檢測方法

細(xì)菌的分離、培養(yǎng)均參照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行[5]，培養(yǎng)出的病原菌菌落用VITEK-32細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定軍中，結(jié)果中剔除同一患者重復(fù)分離的菌株；在檢測出的菌種中，選擇代表性病原菌，用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，按醫(yī)院常用抗菌藥物種類選擇藥敏試紙，作出耐藥、中介和敏感等判定。質(zhì)控菌株采用衛(wèi)生部大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC51299、肺炎鏈球菌ATCC43300。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

急性白血病患者的病菌檢出情況藥情況及重耐藥菌分離率均百分率（%）來描述計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 AL患者中病原菌檢出情況

60例AL患者痰液送檢樣本培養(yǎng)陽性79株，G+菌檢出52株，占65.82%，G-菌檢出20株，占25.32%，真菌檢出9株，占11.39%。G-菌中檢出率較高的菌株為大腸埃希菌，占22.78%，G+菌中檢出率較高的為金黃色葡萄球菌，占6.33%。真菌中以白色念珠菌檢出率最高，占6.33%，見表1。

2.2 AL患者檢出革蘭陰性菌耐藥情況分析

檢出的52株G-菌中，大腸埃希菌構(gòu)成比最高（18株，占22.78%），其對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)60%以上；15株肺炎克雷伯菌中分別有12株和11株對(duì)慶大霉素和頭孢唑林耐藥；9株銅綠假單胞桿菌中有6株對(duì)左氧氟沙星敏感，耐藥率高達(dá)66.7%，見表2。

2.3 AL患者檢出革蘭陽性菌耐藥情況分析

AL患者中共檢出20株G+菌株，以葡萄球菌屬為主，構(gòu)成比占G+菌的70%。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率較高，分別為60.0%和66.7%，人葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率達(dá)50.0%，腸球菌對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率較高，均為50.0%，而4株鏈球菌中檢出3株對(duì)紅霉素具有耐藥性，耐藥率高達(dá)75.0%。見表3。

2.4 AL患者多重耐藥菌分離率分析

AL患者中檢出的多重耐藥菌包括MRSA（methicillin-resistant staphylococcus）、PRSP（penicillin resistant streptococcus pneumoniae）、CRAB（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa）及CRPA（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa），其中以PRSP的分離率最高，占10.13%，見表4。

3 討論

急性白血病是由一種或多種造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞惡化導(dǎo)致，也是目前最常見的惡性血液系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率為5.68/10萬[6]?；颊咴谥委熯^程中采用化療和多重免疫抑制劑聯(lián)合廣譜抗生素治療，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、體內(nèi)菌群失調(diào)且易合并嚴(yán)重感染。同時(shí)抗生素的長期、反復(fù)使用使得細(xì)菌對(duì)抗生素藥物的耐受性逐步增強(qiáng)，耐藥率不斷提高，在一定程度上也降低了急性白血病患者的護(hù)理和治療效果[7-8]?？股厮幜刻岣吆湍退幘退幮栽黾佣咧g的惡性循環(huán)，患者遭受的痛苦不斷加深，如何有針對(duì)性地使用抗生素，降低病原菌感染的危害是急性白血病治療中較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

正常機(jī)體是一個(gè)天然的免疫系統(tǒng)，能夠抵抗來自病原菌的侵害。人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)包括三大部分：（1）免疫器官，如骨髓、淋巴、胸腺等；（2）免疫細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等；（3）免疫物質(zhì)，如免疫球蛋白、干擾素、白細(xì)胞介素等。AL患者接受化療通常會(huì)導(dǎo)致以下免疫相關(guān)副作用的產(chǎn)生：骨髓抑制，臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板的減少；免疫抑制，臨床表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞減少。AL患者機(jī)體免疫功能的減退使得該群體常伴發(fā)感染[9-10]。金廣霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)AL患者住院期間感染率在50%以上，并以呼吸道感染為主。錢文輝等[12]研究證實(shí)AL患者念珠菌感染與化療導(dǎo)致的骨髓抑制息息相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，在60例AL患者中共檢出79株病原菌，種類繁多，以G-菌為主（52株，占65.82%），其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要病原菌，G+菌中則以葡萄球菌屬為主要菌株。近年來隨著抗菌藥物在臨床上使用范圍逐漸加強(qiáng)以及靜脈置管技術(shù)的逐步推廣，病原菌的耐藥性逐漸升高。G-菌中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌能夠產(chǎn)生超廣譜的β內(nèi)酰胺酶，多重耐藥菌常產(chǎn)生于這兩類病原菌[13]，有研究顯示金黃色葡萄球菌中MRSA引起的感染比例逐年升高[14-15]。本研究中大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，肺炎克雷伯菌對(duì)慶大霉素的耐藥率最高，球菌屬對(duì)青霉素的耐藥率普遍較高，鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率最高。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的常見病原菌之一，本研究顯示在所有的檢出菌株中發(fā)現(xiàn)4類多重耐藥菌，其中以青霉素耐藥肺炎鏈球菌的檢出率最高，占10.13%，其次為MRSA，提示在急性白血病并發(fā)感染的治療過程中應(yīng)盡快找尋病原菌，并選取窄譜抗菌藥物，降低耐藥菌株的發(fā)生率。

綜上所述，AL患者中檢出的多種病原菌耐藥率較高，且出現(xiàn)了多重耐藥菌。臨床上治療病原菌需謹(jǐn)慎用藥，對(duì)于G-菌感染可以考慮阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南和哌拉西林作為治療藥物；對(duì)于G+菌感染可以考慮氨芐西林、阿米卡星、頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲惡唑片和氯霉素作為治療藥物，必要時(shí)可以考慮兩種或多種藥物聯(lián)用，但是要控制施加頻率和施加量，避免病原菌耐藥性短期內(nèi)提高。

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（收稿日期：2017-12-27）