基于醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作模式研究

馮帥

【摘要】國家為了更好地解決我國民眾關(guān)心的醫(yī)療問題和促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，頒布了“新國十條”。這為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來千載難逢的機(jī)遇。且現(xiàn)今互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的快速發(fā)展，使得民眾、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司資源的流動(dòng)共享，開展醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作成為發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)健康保險(xiǎn) 合作

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也飛速地發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，其醫(yī)療費(fèi)用水平也隨之增加，相當(dāng)一部分社會(huì)弱勢(shì)群體因無法承受重大疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，時(shí)常發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。“看病難，看病貴”等問題成為民生問題之一。為此國家采取各種政策方法緩解人們看病貴、看病難的問題。目前，我國的基本醫(yī)療保障主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成。它們主要是依靠國家財(cái)政支持，但因?yàn)槟壳拔覈慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高，只能給人們提供最基本的醫(yī)療保障需求。因其保障層次低，單靠基本醫(yī)療保障不能有效解決人們“看病貴”的問題。同時(shí)，老齡人口數(shù)量也逐漸增多，其健康問題與醫(yī)療費(fèi)用也越來越受關(guān)注。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)在為人們提供健康保障方面起著重要的作用。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的概念辨析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家根據(jù)法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)的基本醫(yī)療保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)部分構(gòu)成的。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法的方式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，減輕保障范圍內(nèi)勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)壓力。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會(huì)借助經(jīng)濟(jì)、法律手段強(qiáng)制實(shí)行以及進(jìn)行組織管理。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家為使公民在年老、患病、工傷、生育等喪失勞動(dòng)能力的情況下能夠獲得補(bǔ)償和幫助所建立的保障制度。它是強(qiáng)制投保的，保費(fèi)由個(gè)人、企業(yè)、政府三方面按照適當(dāng)?shù)谋壤餐?fù)擔(dān)。是為了保證勞動(dòng)者的基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定而制定的制度。而商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要形式是保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，當(dāng)被保險(xiǎn)人疾病、傷殘、死亡或達(dá)到約定年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。是由投保人自愿投保，個(gè)人向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)的一種保險(xiǎn)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有覆蓋范圍廣、對(duì)投保人群不設(shè)限制，保費(fèi)相對(duì)便宜，賠付門檻較低等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些不足之處。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平屬于基礎(chǔ)保障層次，其標(biāo)準(zhǔn)是保障被保險(xiǎn)人可以基本生活。這對(duì)于追求高質(zhì)量生活的人群來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類單一，功能有限，它以“社會(huì)公平”為目標(biāo)，無法滿足社會(huì)各階層人民的不同需求。而商業(yè)健康保險(xiǎn)通過設(shè)計(jì)不同的費(fèi)率、研發(fā)不同的產(chǎn)品，給客戶提供了更多樣的選擇，更好地貼合了各階層的人群的不同需求?？傊?，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重在保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)重在賠償，兩者既各行其道，又相輔相成。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用分析

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為人們可選擇的一種對(duì)于疾病和意外事故所造成損失進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，它的作用有以下幾點(diǎn)：

（一）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償

對(duì)于大多數(shù)人來說，疾病是在所難免的，意外更是料想不到的，有很多疾病和意外，甚至可能會(huì)導(dǎo)致一個(gè)家庭的傾家蕩產(chǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)則可以在經(jīng)濟(jì)損失方面提供一定的補(bǔ)償，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力，確保尤其是貧困人家至少有錢可治。

（二）對(duì)企業(yè)員工的激勵(lì)手段

對(duì)于雇主來說，商業(yè)健康保險(xiǎn)是其激勵(lì)員工，吸納優(yōu)秀人才的有力手段，它可以作為企業(yè)員工福利體系的一部分，幫助企業(yè)激勵(lì)員工，減少人才流失，提升員工對(duì)企業(yè)的歸屬感和認(rèn)同感，從而有利于提高企業(yè)的工作效率，進(jìn)而有益于企業(yè)的發(fā)展。

（三）作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充

我國人口眾多，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有地域差距和城鄉(xiāng)差距，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障人民基本生活方面，對(duì)于較為貧窮的人家作用頗大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集大部分是靠政府的補(bǔ)貼維持的，我國財(cái)政收入水平很受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，再加上我國尚處于一個(gè)還未完全成熟的發(fā)展中國家的階段，很多項(xiàng)目都需要大量的資金去扶持，因而分配到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼資金相比發(fā)達(dá)國家，自然是少了許多，而且我國人口眾多，人均補(bǔ)貼資金就更少了，因此我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障是低水平的。另外，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是提供基本保障，它的種類和功能是比較單一和基本的，它只會(huì)是在大范圍內(nèi)貼合大多數(shù)人的基本需求，卻不會(huì)是為不同類型不同需求的人量身定做的。然而人們卻可以通過參加商業(yè)健康保險(xiǎn)來達(dá)到進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)壓力的目的，為自己的生活提供更多的、更貼合自己的具體需求的保障。因此商業(yè)健康保險(xiǎn)在彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足方面是起到了至關(guān)重要的作用。

三、基于醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作模式的發(fā)展對(duì)策建議

（一）對(duì)政府和相關(guān)部門的建議

（1）政府的扶持和管理力度需加大。在發(fā)展基于醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作模式中，政府有著極為重要的作用，當(dāng)前我國政府對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠是相對(duì)比較空白的一塊，鼓勵(lì)企業(yè)為雇員購買必要團(tuán)體健康保險(xiǎn)固然需要法律的強(qiáng)制執(zhí)行，更需要增加稅收的優(yōu)惠來減輕企業(yè)的壓力，增加企業(yè)購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)的積極性，這樣一來也可以防止企業(yè)因?yàn)楦＠麎毫Χ鴫嚎s工作崗位，對(duì)就業(yè)率也有一定的改善作用。所以廣東省可以作為一個(gè)試點(diǎn)，逐漸增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人積極參與到商業(yè)健康保險(xiǎn)當(dāng)中。同時(shí)由于我國對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的具體要素并沒有嚴(yán)格、明確的界定范圍，筆者建議對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障人群、保障范圍、保障內(nèi)容等等的法律界定應(yīng)該有一個(gè)更為明確、嚴(yán)格的參考文件以供相關(guān)產(chǎn)品設(shè)計(jì)者參考，提供明確的指導(dǎo)路線。

（2）鼓勵(lì)醫(yī)療市場(chǎng)數(shù)據(jù)共享。我國的醫(yī)療市場(chǎng)掌握著患者和醫(yī)藥費(fèi)用的所有數(shù)據(jù)，健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定需要對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的研究才可以進(jìn)行恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)率厘定，控制承保風(fēng)險(xiǎn)，降低賠付率，增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的盈利性。但是一直以來我國的醫(yī)療市場(chǎng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)并沒有完全跟保險(xiǎn)公司共享。要發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作，需要政府需要采取更加有效的措施鼓勵(lì)醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的披露，以供保險(xiǎn)公司厘定適合的費(fèi)率。

（3）建立與醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作。在醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作發(fā)展中，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人、保險(xiǎn)公司與醫(yī)院機(jī)構(gòu)等之間的信息不對(duì)稱，往往存在騙保、虛增醫(yī)療費(fèi)用等風(fēng)險(xiǎn)存在，嚴(yán)重地制約了廣東省，乃至全國其他省市的商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展。因此，作為保險(xiǎn)公司可以積極地與醫(yī)院機(jī)構(gòu)溝通，建立起與醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作。

其一是保險(xiǎn)公司能夠通過入股的方式，參與到醫(yī)院的整體經(jīng)營當(dāng)中來，實(shí)現(xiàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的共同承擔(dān)以及收入利益的共享。不過大部分的醫(yī)院都自有自己的一套經(jīng)營模式，入股醫(yī)院機(jī)構(gòu)的方式僅僅適用于小型醫(yī)院機(jī)構(gòu)。

其次是通過與醫(yī)院機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，按照人頭付費(fèi)或病種付費(fèi)，保險(xiǎn)公司按照比例約定支付費(fèi)用，超額風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān)，但若有盈余也屬于醫(yī)院，這樣能夠有效地抑制醫(yī)院在治療費(fèi)用上的濫用，控制賠付費(fèi)用的支出。

（4）鼓勵(lì)培養(yǎng)專業(yè)人才，鼓勵(lì)專業(yè)化經(jīng)營。商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)的專業(yè)人才匱乏是推行醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作模式發(fā)展中的最大阻撓，所以為了更好更快地走向?qū)I(yè)化經(jīng)營道路，政府需要鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，具體可以在高校開啟相關(guān)課程，或者模仿銀行的崗前培訓(xùn)，要求經(jīng)營者必須對(duì)招聘員工進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)方可上崗。此外，由于百姓對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的了解程度較低，所以保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售工作應(yīng)該是嚴(yán)肅、細(xì)致的，銷售人員應(yīng)該具備相當(dāng)豐富專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)道德操守，對(duì)此，提高保險(xiǎn)從業(yè)資格考試的考試資格和要求也是一個(gè)有力的手段。人才是一個(gè)行業(yè)的核心，只有相關(guān)的專業(yè)人才專業(yè)素質(zhì)和能力得到提升才能用他們的能力帶動(dòng)一個(gè)行業(yè)的發(fā)展。

（二）對(duì)保險(xiǎn)公司的建議

（1）堅(jiān)持對(duì)市場(chǎng)需求的挖掘。創(chuàng)新是商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的根本。只有不斷地創(chuàng)新，才能研發(fā)出滿足不同階層人群需求，受消費(fèi)者青睞的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，而創(chuàng)新的源頭來自于對(duì)市場(chǎng)需求的挖掘，保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持對(duì)市場(chǎng)的敏感性，隨時(shí)和定期調(diào)查挖掘人們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求，針對(duì)人們的需求研發(fā)新產(chǎn)品，爭(zhēng)取為公司創(chuàng)造更多的效益。

（2）以客戶為根本，深化售后服務(wù)。因?yàn)殇N售的產(chǎn)品與人的健康有關(guān)，在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售是綁定保險(xiǎn)公司的服務(wù)出售的，所以僅僅止步于售出產(chǎn)品明顯不利于保險(xiǎn)公司樹立公司形象，因此保險(xiǎn)公司需要深化售后的服務(wù)，讓客戶感受到來自保險(xiǎn)公司對(duì)他們的健康的關(guān)心以及對(duì)他們健康的幫助，這對(duì)于降低商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付率也有很大的好處。

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