重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染應(yīng)用纖支鏡灌洗吸痰術(shù)的臨床效果觀察

劉穎斌，張麗興，彭俊隆

（揭西縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 揭陽 515400）

顱腦外傷是最常見的顱腦疾病，其特點(diǎn)為病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多，致殘率及死亡率極高[1]。伴隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)高速發(fā)展，交通、工礦事故，由于鈍、銳器及爆炸及跌落等對(duì)頭部的傷害，所造成的顱腦損傷發(fā)生率直線上升，而其中最嚴(yán)重的，Glasgow昏迷評(píng)分3～7分伴昏迷超過6 h為重癥顱腦損傷，可出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽功能喪失、嚴(yán)重咳嗽反射障礙，由于返流或嘔吐物誤吸進(jìn)入氣管加重肺部感染，癥狀較重時(shí)其呼吸道會(huì)發(fā)生梗阻以致患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀，甚至窒息死亡[2]。常規(guī)軟導(dǎo)管負(fù)壓吸痰為目前常用治療方法，但無法吸出附壁及深部痰栓，且無法進(jìn)行灌洗，對(duì)于嚴(yán)重病例往往效果不佳。纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)可明顯改善肺部功能狀態(tài)，減輕肺部感染癥狀[3]。將本院2015年10月-2017年10月收治66例患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)，旨在為患者提供更好的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確；可耐受手術(shù)；醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)且家屬對(duì)本研究知情同意；臨床資料完整；可配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器損傷出血；手術(shù)禁忌證；對(duì)手術(shù)及麻醉不耐受者。將本院2015年10月-2017年10月收治的131例重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生肺部感染患者按隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，65例氣管切開常規(guī)吸痰處置為對(duì)照組，男34例（52.31%），女31例（47.69%）；年齡25～68歲，中位年齡40歲，受傷至就診時(shí)間4.1～23.3 h，平均（7.6±0.8） h，昏迷時(shí)間2.3～13.6 h，平均（4.8±0.3）h。另66例患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)為試驗(yàn)組，男35例（53.03%），女31例（46.97%）；年齡27～66歲，中位年齡41歲，受傷至就診時(shí)間3.9～22.5 h，平均（7.8±1.0）h，昏迷時(shí)間2.3～14.3 h，平均（5.1±0.4）h。兩組資料對(duì)照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

先予藥物降低顱內(nèi)壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)行心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，滴入2%利多卡因2～3 ml于氣管內(nèi)，持續(xù)高流量吸氧，纖支鏡從氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管插入，邊插入邊吸痰，主要針對(duì)病變肺段、亞段支氣管處，將痰液清除，取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。單側(cè)肺通氣，取灌洗側(cè)低位，經(jīng)Y型管將生理鹽水灌入肺部，1 000 ml/次，注入之后實(shí)施機(jī)械振蕩與拍背，使肺泡內(nèi)沉淀物和生理鹽水充分混合均勻，在負(fù)壓下吸出，反復(fù)灌洗，直到吸出清亮液體為止，按此步驟灌洗對(duì)側(cè)。出現(xiàn)咳嗽反射嚴(yán)重/血氧飽和度下降明顯時(shí)操作暫停，待患者情況改善后繼續(xù)進(jìn)行，重復(fù)操作2、3次。治療1次/d，連用 3～8 d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)治療前后患者動(dòng)脈血?dú)饧胺位盍浚╲ital capacity,VC）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in one second ,FEV1）及FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）等肺功能指標(biāo)。臨床治療療效：發(fā)熱消失，血常規(guī)檢查恢復(fù)正常，肺部放射線下病灶完全吸收或遺留少許纖維條索陰影為顯效；發(fā)熱癥狀減輕，血常規(guī)較前下降，肺部放射線下病灶不完全吸收為有效；未見好轉(zhuǎn)或見加重為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采取χ2校驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者血?dú)饧胺喂δ茏兓?/h3>

試驗(yàn)組患者血?dú)饧胺喂δ軆?yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后兩組患者血?dú)饧胺喂δ茏兓ā纒）

表1 治療后兩組患者血?dú)饧胺喂δ茏兓ā纒）

組別 例數(shù) PO2/kPa PCO2/kPa VC/L FVC/L FEV1/L FEV1/FVC/%試驗(yàn)組 66 10.82±1.44 6.22±0.54 0.425±0.008 0.852±0.003 0.755±0.019 65.35±8.11對(duì)照組 65 7.96±0.63 7.99±0.67 0.379±0.018 0.792±0.011 0.657±0.013 50.97±6.97 t值 14.7642 16.6329 18.8513 42.4487 34.4983 10.8891 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者療效比較

試驗(yàn)組總有效率為93.94%，對(duì)照組75.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

3 討論

對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，在治療上多采用手術(shù)治療，而術(shù)后常處于昏迷狀態(tài)，且受到損傷、手術(shù)部位的區(qū)別，其昏迷程度亦有著不同深度?；杳运伦灾魃窠?jīng)系統(tǒng)功能紊亂，發(fā)生胃腸道蠕動(dòng)減慢、舌根后墜、咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)被嘔吐物及口鼻血性液誤吸入，發(fā)生吸入性肺炎；重型顱腦損傷患者多伴顱內(nèi)壓升高，而脫水劑為其治療的手段之一，脫水劑使用后常出現(xiàn)痰液黏稠不易咳出，而昏迷患者又無法表達(dá)其意愿，使痰液滯留在肺及支氣管內(nèi)，影響肺通氣，病菌不斷滋生繁衍，發(fā)生肺部感染[4-5]。有研究表明重型顱腦損傷常見血糖水平升高，發(fā)生血滲透壓升高，給細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供更好的培養(yǎng)基[6]。中性粒細(xì)胞機(jī)能如趨化、吞噬、殺傷能力縮少，抑制T細(xì)胞功能，發(fā)生機(jī)體免疫功能低下。在上述病因綜合作用下，顱腦損傷患者合并肺感染幾率較高。在肺部感染嚴(yán)重時(shí)支氣管黏膜發(fā)生充血、腫脹，所致膿性分泌物增加，阻塞引流支氣管，而全身用藥難以達(dá)到治療肺部的有效藥物濃度，而長(zhǎng)期大量使用消炎藥物易至耐藥，降低全身免疫力，出現(xiàn)感染難以控制局面。其對(duì)癥治療方法為清除肺部、支氣管內(nèi)痰液，濕化氣道，改善通氣狀態(tài)，消除肺部感染的高危因素，但常規(guī)軟導(dǎo)管負(fù)壓吸痰，若在可視狀態(tài)下反復(fù)操作，其氣道發(fā)生損傷的幾率較高且效果不佳，因此選擇何種治療方案安全有效，為臨床治療要點(diǎn)[7]。

纖維支氣管鏡可在直視下操作將支氣管深部痰及誤吸物吸出的同時(shí)，減少盲目操作對(duì)氣管黏膜的損傷，目的性強(qiáng)，效率高，在短時(shí)間內(nèi)改善缺氧狀態(tài)。肺泡灌洗可提高抗生素在氣道的殺菌效能，具有整體調(diào)整、多點(diǎn)靶向、無不良反應(yīng)、個(gè)體依從性差及耐受好等特點(diǎn)，利于炎癥的吸收，降低氣管切開率及肺部感染率，而在治療過程中發(fā)生在氣道管理所使用的費(fèi)用亦隨之降低，具有良好的性價(jià)比，可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究中，試驗(yàn)組患者血?dú)饧胺喂δ軆?yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組總有效率為93.94%，對(duì)照組75.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。筆者認(rèn)為采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)，可有效改善重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染，若應(yīng)用于術(shù)后早期未發(fā)生感染患者中，是否可預(yù)防肺部感染的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究證實(shí)。本組研究結(jié)果與肖雄斌[8]研究結(jié)果相近。

綜上所述對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)，可明顯有效控制肺部感染，明顯改善患者治療后血?dú)饧胺尾抗δ?，提高臨床治療療效，效果理想。