改良外側(cè)小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

李壽龍

（青海省海東市人民醫(yī)院，青海 海東 810600）

0 引言

小切口入路手術(shù)符合現(xiàn)代外科學(xué)倡導(dǎo)的微創(chuàng)性、美觀性要求，能夠在盡量避免損傷肌肉組織的條件下完成全程操作，具有下床時間早、術(shù)后康復(fù)快及輸血少等特點[1-2]。相關(guān)研究表明，外側(cè)Watson-Jones小切口手術(shù)能夠在保留肌肉與腱性部分的前提下，經(jīng)闊筋膜張肌及臀中肌肌間隙切開入路，能夠保證肌間隙的充分顯露，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但實際手術(shù)時對肌肉與腱性部分的保留有較高的難度[3]。本文中，我院以外側(cè)Watson-Jones小切口手術(shù)為參照，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)做了適當(dāng)?shù)母牧?，實驗結(jié)果較滿意，現(xiàn)做如下歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組實驗設(shè)計采集58例患者的臨床資料，患者均于2016年7月至2018年7月在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)處理，已簽署實驗研究知情同意書，已對伴手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重肝腎功能疾病、基線資料欠缺等問題者做排除處理。按隨機抽簽法分配患者入組，Ⅰ組29例，包括男性18例，女性11例，年齡39～78歲，平均（54.3±5.2）歲；原發(fā)疾?。孩俟晒穷^壞死8例；②股骨頸骨折10例；③髖臼發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎5例；④原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎4例；⑤其他2例。Ⅱ組29例，男性19例，女性10例，年齡41～80歲，平均（55.2±4.9）歲；原發(fā)疾?。孩俟晒穷^壞死7例；②股骨頸骨折11例；③髖臼發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎6例；④原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎4例；⑤其他1例。Ⅰ組與Ⅱ組的基線資料使用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

Ⅰ組采取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)Gibson入路，高點標(biāo)記在髂骨外緣與骶髂肌后脊柱、骨盆接縫位置，高點后方2指寬處作為第二點，在該處與中心大粗隆頂點處做標(biāo)記，并做一稍微傾斜的切口；將筋膜組織仔細(xì)切開，對后外側(cè)肌群進(jìn)行剝離處理，以完全顯露梨狀肌窩與外旋肌群，將外旋肌切斷，使關(guān)節(jié)囊充分顯露，再給予髖臼及股骨頭置換。

Ⅱ組經(jīng)改良外側(cè)小切口入路處理，具體步驟如下：①在平臥體位下實施全麻或椎管內(nèi)麻醉，保持患側(cè)平行于手術(shù)床緣，并妥善固定健肢；②對股骨大粗隆尖端、髂前上嵴進(jìn)行標(biāo)記，斜切口（長度：＜10cm）定位于大粗隆頂點遠(yuǎn)端與髂前上嵴后緣相交處，與股骨干軸線呈30°夾角；③依次將皮下組織、淺筋膜等剝開，將闊筋膜張肌及臀大肌適當(dāng)剝離，找到大粗隆上緣后，將位于該處的臀中肌前部腱性止點適當(dāng)切除，往前后側(cè)牽開闊筋膜張肌及臀中肌，使關(guān)節(jié)囊前壁充分暴露；④在股骨頸內(nèi)外側(cè)、髖臼盂唇下端關(guān)節(jié)縫隙處置3把拉鉤，在關(guān)節(jié)囊前壁完全顯露的條件下將其切除；⑤將膝關(guān)節(jié)保持屈曲，股骨保持內(nèi)收外旋，對股骨頭行脫位處理，給予股骨頸基底截骨，完成后伸直患肢、暴露髖臼，并將股骨牽開，取拉鉤或克氏針2枚置于髖臼前壁與內(nèi)緣，起臨時固定、顯露髖臼作用[4]；⑥對髖臼做磨銼處理，再將髖臼臼杯、內(nèi)襯物置入；⑦保持膝關(guān)節(jié)屈曲，同時對股骨進(jìn)行極致內(nèi)收外旋，為避免損傷臀中肌，可取一拉鉤并置于大粗隆下端[5]，完成后給予擴髓、假體放置；⑧確認(rèn)無誤后，按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)給予負(fù)壓引流管放置、逐層縫合等處理。

1.3 評估項目

記錄兩組的手術(shù)近期臨床指標(biāo)[6]：（①切口長度；②手術(shù)時間；③術(shù)中出血量）與術(shù)后6周的髖臼外展角、前傾角。同時于術(shù)后6周、12周及24周，以harris髖關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)、可視模擬評分法（VAS）為參照，評估兩組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與疼痛緩解情況。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析

實驗數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件分析，經(jīng)卡方和t檢驗，由率（%）和（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的方式描述，P＜0.05，說明實驗數(shù)據(jù)間有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入路方式對近期臨床指標(biāo)的影響

兩組在切口長度方面的對比，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組入路方式對近期臨床指標(biāo)的影響（±s）

表1 兩組入路方式對近期臨床指標(biāo)的影響（±s）

組別 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）Ⅰ組（n=29） 11.33±1.24 103.23±15.87 472.54±54.32Ⅱ 組（n=29） 9.02±0.58 98.45±13.52 470.51±53.05

2.2 兩組入路方式對髖臼外展角與前傾角的影響

Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后6周的髖臼外展角依次是（43.80±4.52）°和（44.31±4.13）°， 對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），髖臼前傾角依次是（18.81±5.14）°和（13.30±3.88）°，對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組入路方式對髖臼外展角及前傾角的影響（±s, °）

表2 兩組入路方式對髖臼外展角及前傾角的影響（±s, °）

組別 髖臼外展角 髖臼前傾角Ⅰ組（n=29） 43.80±4.52 18.81±5.14Ⅱ 組（n=29） 44.31±4.13 13.30±3.88

2.3 兩組入路方式對術(shù)后Harris與VAS評測結(jié)果的影響

Ⅱ組術(shù)后6周的Harris與VAS評測結(jié)果均顯著優(yōu)于Ⅰ組，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12周、24周Harris與VAS評測結(jié)果的對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

既往臨床行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時多選擇經(jīng)后外側(cè)Gibson入路，該方法具有操作簡便、顯露完全、基本不損害外展肌等特點，但解剖層次較多，術(shù)中需對外旋肌群做切斷處理，可能傷及坐骨神經(jīng)，增加患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險[6]。相關(guān)資料顯示，經(jīng)后外側(cè)Gibson入路手術(shù)多在側(cè)臥體位下操作，此種情況下也可能對心肺功能造成較明顯的影響[7]。經(jīng)外側(cè)Watson-Jones小切口入路雖能夠有效減少關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，并可盡量確保外展肌與后方肌群的完整，但由于存在手術(shù)顯露難度大、并發(fā)癥多等問題[8]，因此仍非全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選入路方式。

相關(guān)研究對經(jīng)外側(cè)小切口行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為該手術(shù)對患者的損傷較小，疼痛較輕，能夠盡量減少切除肌肉肌腱，特別適用于首次手術(shù)的患者[9-11]。楊曉閣等[12]研究認(rèn)為其主要弊端在于易導(dǎo)致臀中肌挫傷或斷裂，主要與術(shù)中顯露、器械刺激等有關(guān)。王祥金等[13]研究、王旭[14]研究看法與此基本一致。

表3 兩組入路方式對術(shù)后Harris與VAS評測結(jié)果的影響（±s, 分）

表3 兩組入路方式對術(shù)后Harris與VAS評測結(jié)果的影響（±s, 分）

組別 Harris評測VAS評測術(shù)后6周 術(shù)后12周 術(shù)后24周 術(shù)后6周 術(shù)后12周 術(shù)后24周Ⅰ組（n=29） 86.43±2.48 91.82±2.54 93.68±3.90 20.14±4.35 11.02±2.14 10.08±1.25Ⅱ組（n=29） 90.09±2.17 92.05±2.26 94.28±3.97 15.23±3.25 10.33±1.99 9.87±1.18

鑒于上述問題，筆者對傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)小切口手術(shù)做了適當(dāng)?shù)母牧?，手術(shù)經(jīng)大粗隆前端臀中肌止點部分切開入路，不僅操作簡便、出血少、髖臼顯露完全，同時還能夠有效防止鈍性牽拉臀中肌與臀小肌而造成嚴(yán)重?fù)p傷，避免影響外展肌功能，使術(shù)后脫位的發(fā)生大大減少[15]。本組實驗顯示，Ⅱ組患者經(jīng)改良外側(cè)小切口入路處理后，在切口長度方面較Ⅰ組顯著縮小，而手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比，兩組并無明顯差異，提示改良外側(cè)小切口入路較傳統(tǒng)入路方式更利于減輕對患者的損傷；對比兩組的髖臼外展角與前傾角，可見Ⅱ組的髖臼前傾角在術(shù)后6周明顯小于Ⅰ組，但對于術(shù)后12周、24周髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并無明顯影響。相比Ⅰ組，Ⅱ組術(shù)后6周的Harris評測結(jié)果顯著提高，而VAS評測結(jié)果顯著下降，說明改良外側(cè)小切口入路更利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與疼痛的緩解，與相關(guān)資料觀點大致吻合[16-18]。

綜上所述，經(jīng)改良外側(cè)小切口入路對患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，切口較小、疼痛緩解較快，并可有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得推薦。