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    跟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效對(duì)比

    2018-11-19 05:05:36齊建超張旭鳴張正超郭立成
    關(guān)鍵詞:位片足踝螺釘

    齊建超 張旭鳴 張正超 郭立成

    跟骨是臨床中跗骨骨折發(fā)生的常見(jiàn)部位,且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1],所以跟骨骨折在治療上需要達(dá)到解剖復(fù)位并且要求內(nèi)固定牢靠。此外,由于跟骨周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,故跟骨骨折的手術(shù)治療常伴隨著切口愈合不良、感染等并發(fā)癥。因此,學(xué)界的關(guān)注點(diǎn)主要集中在跟骨骨折手術(shù)方式的選擇及軟組織的保護(hù)[2]。近年來(lái),經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)常用于治療跟骨骨折。此種術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定,對(duì)軟組織的損傷較小,可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究擬通過(guò)回顧性分析的方法比較跟骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 病例采集

    本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月福建省立醫(yī)院急救中心收治的跟骨骨折手術(shù)76例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)符合跟骨骨折的診斷;(2)骨折分型為Sanders Ⅱ型及Ⅲ型;(3)發(fā)病時(shí)間在5天內(nèi)的創(chuàng)傷性骨折,且未經(jīng)過(guò)特殊治療;(4)年齡18~70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病理性骨折;(2)開(kāi)放性骨折;(3)合并血管、神經(jīng)、肌腱或其他骨骼損傷,影響患肢活動(dòng);(4)嚴(yán)重的器官損傷,預(yù)后很差(<24 h);(5)既往基礎(chǔ)陳舊性疾病,如未經(jīng)控制的糖尿病,可能造成切口愈合不良的患者;(6)懷孕或哺乳期婦女;(7)無(wú)法耐受或無(wú)法配合治療者。根據(jù)治療方法的不同,分為閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位組,其中閉合復(fù)位組36例,切開(kāi)復(fù)位組40例。兩組患者在性別、年齡及骨折嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

    1.2 治療方法

    所有患者入院后均予石膏外固定、甘露醇及呋塞米脫水消腫、抬高患肢等治療,待腫脹消退至可見(jiàn)皮膚褶皺時(shí)行手術(shù)治療。所有病例在手術(shù)前均行患側(cè)跟骨正側(cè)位片檢查,必要時(shí)行跟骨CT平掃+三維重建。

    閉合復(fù)位組:麻醉成功后,患者取俯臥位,患肢碘伏常規(guī)消毒鋪巾。取2枚克氏針貫穿跟骨,提拉閉合復(fù)位,取跟骨后側(cè)3個(gè)長(zhǎng)約1 cm切口,C臂機(jī)輔助透視下,置入克氏針、擴(kuò)髓,沿跟骨縱軸置入3枚空心拉力螺釘,取跟骨內(nèi)側(cè)面一長(zhǎng)約1.5 cm切口,分離皮膚及皮下組織,C臂輔助透視,置入克氏針、擴(kuò)髓,垂直跟骨縱軸置入1枚拉力空心螺釘,透視位置良好,術(shù)野充分止血,清點(diǎn)器械、紗布情況無(wú)誤,逐層縫合傷口,干凈敷料覆蓋。

    切開(kāi)復(fù)位組:麻醉成功后取側(cè)臥體位,患肢碘伏常規(guī)消毒鋪巾,取患側(cè)足背外側(cè)口,長(zhǎng)約5.0 cm,逐層切開(kāi),顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱,予保護(hù),前方顯露至跟篩關(guān)節(jié),上方顯露距骨下關(guān)節(jié),后方顯露達(dá)跟骨結(jié)節(jié),直視下復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面,術(shù)中透視復(fù)位滿(mǎn)意,克氏針臨時(shí)固定,軸線(xiàn)透視跟骨復(fù)位,予選擇合適的鋼板經(jīng)皮下置入,鎖定螺釘固定,再次透視復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意。術(shù)野充分止血,清點(diǎn)器械、紗布情況無(wú)誤,放置負(fù)壓引流管一根。

    術(shù)后兩組患者均予消腫、止痛、補(bǔ)鈣等對(duì)癥處理并復(fù)查跟骨正側(cè)位片,囑患者活動(dòng)患側(cè)足趾,3天內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié),避免關(guān)節(jié)僵硬。根據(jù)切口愈合情況,適時(shí)開(kāi)始部分負(fù)重訓(xùn)練,此后根據(jù)復(fù)查跟骨正側(cè)位片顯示骨折愈合情況,逐步增加負(fù)重重量及時(shí)長(zhǎng)。

    1.3 隨訪調(diào)查

    研究采取門(mén)診隨診及電話(huà)隨訪的方式,根據(jù)Maryland足踝功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1](總分100分,包括疼痛45分、日?;顒?dòng)30分、行走距離10分、形態(tài)外觀等其他項(xiàng)目15分)評(píng)價(jià)手術(shù)療效(優(yōu):95~100分;良:75~94分;尚可:50~74分;差:<50分,優(yōu)秀率=評(píng)分為優(yōu)的病例數(shù)/隨訪總病例數(shù)×100%)。復(fù)查跟骨正側(cè)位片評(píng)估骨折愈合情況。調(diào)取病案資料,統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院天數(shù)及手術(shù)切口愈合情況(甲級(jí):愈合優(yōu)良,即無(wú)不良反應(yīng)的初期愈合;乙級(jí):愈合欠佳,即切口愈合有缺點(diǎn)但未化膿;丙級(jí):切口化膿,并因化膿需將切口敞開(kāi)或切開(kāi)引流者)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示,Maryland足踝功能評(píng)分及住院天數(shù)采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用(n,%)表示,采用χ2檢驗(yàn);若P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 Maryland足踝功能評(píng)分

    閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位組治療后的Maryland足踝功能評(píng)分較治療前有提高(P<0.01)。對(duì)兩組患者手術(shù)前后的Maryland足踝功能評(píng)分進(jìn)行組間比較(見(jiàn)表2),在疼痛、日?;顒?dòng)、行走距離方面兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 閉合復(fù)位組與切開(kāi)復(fù)位組患者基本資料

    表2 Maryland足踝功能評(píng)分

    表3 圍手術(shù)期相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)

    2.2 臨床隨訪

    經(jīng)過(guò)治療后,定期隨訪患者,隨訪時(shí)間6~24個(gè)月。所有患者在隨訪時(shí)復(fù)查跟骨正側(cè)位片均達(dá)到臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

    2.3 圍手術(shù)期相關(guān)因素結(jié)果比較

    通過(guò)隨訪的Maryland足踝功能評(píng)分對(duì)比(表2),閉合復(fù)位組與切開(kāi)復(fù)位組在疼痛、日?;顒?dòng)、行走距離等各方面均可達(dá)到良好的效果,兩組患者在隨訪期間均無(wú)明顯疼痛,日?;顒?dòng)范圍及行走距離無(wú)明顯受限。根據(jù)χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析,兩組患者的Maryland評(píng)分優(yōu)秀率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.585),詳見(jiàn)表3。在手術(shù)切口愈合方面,閉合復(fù)位組評(píng)分較切開(kāi)復(fù)位組有優(yōu)勢(shì)(P=0.007),詳見(jiàn)表3。閉合復(fù)位組患者手術(shù)切口全部甲級(jí)愈合,未出現(xiàn)切口愈合不良。在住院時(shí)長(zhǎng)方面,閉合復(fù)位組住院天數(shù)短于切開(kāi)復(fù)位組(t=11.11,P<0.01)。

    3 討論

    目前跟骨骨折的治療在臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)上常采用手法閉合復(fù)位加石膏外固定等保守治療。但非手術(shù)治療容易造成骨折的再次移位或畸形愈合[3],進(jìn)而影響患足的運(yùn)動(dòng)。因此隨著內(nèi)固定手術(shù)的開(kāi)展和技術(shù)提升,目前臨床上已經(jīng)基本淘汰了跟骨的保守治療,主張積極手術(shù)治療[3-5],但對(duì)于選擇何種手術(shù)方式暫無(wú)定論[2]。

    相對(duì)于保守治療,手術(shù)內(nèi)固定治療可以有效恢復(fù)跟骨的形態(tài),更容易達(dá)到解剖復(fù)位,并能長(zhǎng)期維持復(fù)位效果,不容易發(fā)生移位。但由于足跟周?chē)浗M織血運(yùn)條件差,開(kāi)放性手術(shù)治療常常伴隨著手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn),繼而導(dǎo)致延遲下地活動(dòng),甚至造成內(nèi)固定手術(shù)失敗[6-8]。

    為此,內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折的要點(diǎn)在于在牢固內(nèi)固定的同時(shí),盡量減少對(duì)軟組織的損傷。當(dāng)下常用的跟骨外側(cè)“L”切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)中剝離范圍大,容易發(fā)生切口延遲愈合、創(chuàng)緣感染及皮瓣壞死。根據(jù)中外學(xué)者的研究,跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)后感染率為10%~27%,3個(gè)月后再入院切口感染率為1.03%[9]。

    近年來(lái)新開(kāi)展的閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)比切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn),兩種手術(shù)方式在疼痛、日?;顒?dòng)、行走距離等各方面均可達(dá)到良好的效果。由于閉合復(fù)位避免了皮瓣的掀起,減少了周?chē)浗M織血運(yùn)的破壞,保護(hù)了皮膚的完整性,故術(shù)后不良事件的發(fā)生率下降。根據(jù)本研究結(jié)果顯示,閉合復(fù)位組的切口愈合情況及住院天數(shù)較切開(kāi)復(fù)位組有優(yōu)勢(shì)。而且,閉合復(fù)位的手術(shù)切口小,對(duì)手術(shù)前期軟組織條件要求低,且內(nèi)固定使用的螺釘具有加壓作用,把持力強(qiáng),不容易發(fā)生移位[10-13]。后期取出內(nèi)固定物時(shí),僅需小范圍切開(kāi)皮膚即可,縮短了手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)。同時(shí)由于螺釘?shù)膬r(jià)格低于鋼板,因此可以有效減少患者的治療費(fèi)用。但閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于Sanders Ⅳ型等嚴(yán)重及復(fù)雜跟骨骨折的內(nèi)固定尚不理想。因此,對(duì)于嚴(yán)重的跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位仍是首選的治療方案。

    綜上所述,對(duì)于Sanders Ⅱ型及Ⅲ型的跟骨骨折的患者,閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定在疼痛緩解、恢復(fù)日常生活功能、行走距離等方面均能取得良好的臨床效果。但閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)可以保護(hù)足跟軟組織的完整性,從而減少發(fā)生手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn),并提供早期功能鍛煉的機(jī)會(huì),減少術(shù)后住院時(shí)間,降低治療費(fèi)用。

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