不同受精方式對畸形精子癥患者體外受精結局的影響

宋雪梅，鄧星，嚴為巧，黃曉潔*

(1.徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，徐州 221009；2.宜春市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，宜春 336000)

臨床上，通過評估精液量、精子活力、精子濃度和精子形態(tài)等綜合評估男性生育能力。WHO(第五版)精液檢查與處理手冊畸形精子癥的評定標準為正常精子形態(tài)率<4%[1]，但畸形精子癥患者選擇何種受精方式助孕治療并未給出明確的建議。為杜絕完全受精失敗，有研究推薦首選單精子卵胞漿內注射(ICSI)處理畸形精子癥患者[2]，但也有學者認為ICSI并不能改善畸形精子癥患者的受精率、臨床妊娠率和新生兒出生率[3-4]，此外，侵入性的ICSI技術避開自然選擇對后代是否存在潛在的遺傳風險不得而知。本研究依據(jù)畸形精子癥患者精子濃度來選擇采用IVF或ICSI受精方式，并探討其對IVF-ET助孕結局的影響。

材料與方法

一、研究對象

2014年1月至2017年1月于徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心行IVF/ICSI-ET治療周期的畸形精子癥患者，共計82個周期。入選本研究的標準：(1)男方精子正常形態(tài)率<4%；(2)女方年齡<40周歲；(3)男女雙方染色體核型正常。排除標準：卵母細胞形態(tài)嚴重異常(空泡、折光小體、胞漿嚴重顆?；?者。對照組為同期于徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心行IVF/ICSI-ET助孕治療精子形態(tài)正常的患者，共605個周期(其中IVF對照組494個周期，ICSI對照組111個周期)。

二、研究方法

1.研究分組：根據(jù)畸形精子癥患者精子濃度選擇不同的受精方式，分為IVF畸形精子癥組和ICSI畸形精子癥組，其中精子濃度≥5×106/ml(洗滌處理后前向運動的總精子數(shù)≥1×106/ml)的患者，行常規(guī)IVF治療，為IVF畸形精子癥組(44個周期)，包括女方輸卵管因素不孕、排卵障礙、子宮內膜異位癥、男方少弱精子癥和不明原因不孕的患者。精子濃度<5×106/ml的患者行ICSI治療，為ICSI畸形精子癥組(38個周期)，包括嚴重少弱精子癥、生精功能障礙(非遺傳缺陷)和不明原因IVF受精失敗或受精率低于30%的患者。

2.促排卵方案和取卵時機的確定：月經(jīng)周期第2天根據(jù)患者年齡、基礎生殖激素檢查、卵巢儲備功能等因素為患者選擇促排卵治療方案。取卵時機結合B超檢測優(yōu)勢卵泡大小和E2值，當2個主導卵泡直徑≥18 mm，肌注HCG后(35±1)h取卵。

3.體外受精：取卵后將卵母細胞-放射冠-卵丘復合物體外培養(yǎng)4 h行IVF/ICSI，若行IVF用受精液將精子稀釋至15～30萬條/ml，與卵母細胞-放射冠-卵丘復合物共同孵育4 h，脫顆粒細胞后行早期受精判斷，若第二極體排出比例低于成熟卵數(shù)的50%或全部受精失敗則行早期補救ICSI；若行ICSI拆除卵母細胞周圍的顆粒細胞在倒置顯微鏡下挑選形態(tài)正常的精子行常規(guī)ICSI。

4.配子/胚胎培養(yǎng)、胚胎移植和妊娠結果判定：對發(fā)育至(68±1)h的胚胎進行胚胎評級(包括卵裂球的發(fā)育速度、均勻程度、多核現(xiàn)象、空泡現(xiàn)象及胚胎碎片等)行新鮮或冷凍解凍周期移植，每個移植周期植入宮腔1～2枚優(yōu)質胚胎或可利用胚胎。于移植后11 d來醫(yī)院抽取外周血檢測人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的水平，若其值≥20 U/L判定為生化妊娠，孕21 d后觀察到孕囊及原始心管搏動者判定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學分析

本研究所得數(shù)據(jù)用SPSS 17.0進行分析處理。均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

結 果

一、一般資料

IVF對照組與IVF畸形精子癥組在年齡、不孕年限和移植日子宮內膜厚度均差異不顯著(P>0.05)(表1)。ICSI對照組與ICSI畸形精子癥組在年齡、不孕年限和移植日子宮內膜厚度均差異不顯著(P>0.05)(表1)。

二、精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行常規(guī)IVF的妊娠結局比較

IVF對照組的種植率略高于IVF畸形精子癥組，臨床妊娠率和流產率均略低于畸形精子癥組，但均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 各組患者一般資料(-±s)

表2 精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行常規(guī)IVF的妊娠結局(%)

三、精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行常規(guī)ICSI的妊娠結局

ICSI畸形精子癥組的妊娠結局，無論是臨床妊娠率、種植率還是流產率均高于ICSI對照組(57.9% vs.48.6%；33.8% vs.29.5%；9.1% vs.1.9%)，但均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。ICSI畸形精子癥組包括6個補救ICSI周期，其中2個周期是IVF完全受精失敗行早補救ICSI(其中1個周期男方與前妻育有1個女孩，現(xiàn)體健，早拆蛋后卵母細胞透明帶透亮、致密、折光性強)，移植以后1例獲得臨床妊娠(卵母細胞透明帶透亮、致密、折光性強)，另外4個部分補救ICSI周期，有3個周期臨床妊娠并見胎囊，有1個周期現(xiàn)已活產1女嬰，2個周期仍在妊娠隨訪中，目前無早期流產。

四、畸形精子癥患者選擇不同受精方式的妊娠結局

ICSI畸形精子癥組的臨床妊娠率、種植率高于IVF畸形精子癥組(57.9% vs. 52.3%；33.8% vs. 27.3%)，流產率低于IVF畸形精子癥組，但均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

表3 精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行ICSI的妊娠結局(%)

表4 畸形精子癥組行IVF/ICSI的妊娠結局(%)

討 論

臨床上，男性因素所致的不孕不育群體中有一部分患者表現(xiàn)為精子形態(tài)異常。即使精子濃度和活力正常，精子形態(tài)異常(圓頭精子、大頭精子和小頭精子等)可作為一個獨立的因素影響精子的受精能力。研究認為精子形態(tài)異常常伴隨染色體異常率的增加和精子功能異常[5]，最終影響胚胎的發(fā)育潛能。2008年，Dubey等[6]對52個自然流產和IVF反復種植失敗周期實施胚胎植入前診斷，結果表明精子正常形態(tài)≤4%組的胚胎整倍體率、種植率和臨床妊娠率顯著低于對照組。

目前關于畸形精子癥的研究大多報道其與正常組相比是否會影響卵母細胞受精率、胚胎種植率和妊娠率，或者比較分析精液中不同比例的畸形精子對妊娠結局的影響[3]，而對于選擇IVF還是ICSI受精方式?jīng)]有一個明確統(tǒng)一的標準。2007年，Keegan等[4]將除精子形態(tài)外其它精液參數(shù)正常的畸形精子癥患者分為IVF組和ICSI組，研究其對受精率、受精失敗率、臨床妊娠率和抱嬰率的影響，結果表明兩組間均無顯著性差異。本研究結果顯示，精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組采用IVF方式受精，其臨床妊娠率、種植率和流產率之間無統(tǒng)計學差異，雖然行常規(guī)IVF的畸形精子癥組有6個周期完全或部分受精失敗(2個周期完全受精失敗)，但符合文獻報道的不孕癥患者行常規(guī)IVF-ET時發(fā)生完全或部分受精失敗風險的范圍(10%～25%)[7-8]?？赡艿脑蚴窃谧匀皇茉械那闆r下，真正決定受精成功的只有幾十至幾百條到達輸卵管受精部位的精子，它們的形態(tài)和功能正常對完成正常受精過程至關重要[9]。同理，在體外，精子與卵母細胞受精的過程應該與體內相似，推測完成體外受精圍繞在卵母細胞透明帶周圍的正常精子的數(shù)量已經(jīng)達到受精所需的最低標準，因此，畸形精子癥組與精子形態(tài)正常組行IVF有相似的臨床妊娠率和種植率。但2011年，張四林等[10]研究認為行IVF或ICSI助孕治療的精子形態(tài)正常組的妊娠率均顯著高于畸形精子癥組，但他們的入選標準為第1次行IVF/ICSI治療的患者，并且排除促排卵卵巢反應差的患者(獲卵數(shù)≥5個)。2012年，F(xiàn)an等[11]研究報道對同一個患者獲得的卵母細胞一半IVF受精一半ICSI受精，畸形精子癥組與精液參數(shù)正常組相比兩組間及組內其受精率和優(yōu)胚率均沒有顯著差異，該報道唯一的不足是對half獲得的胚胎混合移植，結果顯示兩組間臨床妊娠率、種植率和流產率差異不顯著。

需要特別指出的是本研究中有1個行常規(guī)IVF的畸形精子癥周期，患者與前妻育有1女孩，現(xiàn)體健，再婚后因原發(fā)性不孕癥(1年)來本中心就診，常規(guī)IVF早拆蛋完全受精失敗并且發(fā)現(xiàn)女方卵母細胞透明帶透亮、致密、折光性強，早補救ICSI后新鮮周期移植獲得臨床妊娠，目前仍在妊娠隨訪中。說明男方畸形精子癥不是導致這對夫婦不孕不育的全部因素，女方透明帶異常是一個很重要的影響因素。這與此前報道的女方透明帶致密、透亮、折光性強的患者行常規(guī)IVF治療后發(fā)生部分和完全受精失敗比例高的報道一致[12]。因此，推測男方診斷畸形精子癥的夫婦中可能存在一定比例男女共同因素所致的不孕。

本研究以行ICSI助孕治療精子形態(tài)正常的患者為對照組，研究組為畸形精子癥組，結果兩組相比其臨床妊娠率、種植率和流產率均差異不顯著，可能的原因是ICSI時選擇形態(tài)正常的精子進行注射，形態(tài)正常的精子DNA完整率和整倍體率較高。2011年，Brahem等[13]的報道從側面驗證了這個推測，他們的研究顯示圓頭精子癥和畸形精子癥組的精子DNA損傷差異不顯著，與正常對照組相比差異極顯著。同年，Perrin等[14]報道圓頭精子癥和精子頭部形態(tài)異常的精子與對照組相比非整倍體率顯著增加。2013年，魏思達等[15]研究認為嚴重少弱精形態(tài)正常組、單純畸形精子癥患者和少弱精子癥合并畸形精子癥組和極度畸形精子組相比其臨床妊娠率、種植率和流產率均無統(tǒng)計學差異。

總之，本研究將精子形態(tài)分析判定為畸形精子癥的患者，依據(jù)精子濃度≥5×106/ml分為常規(guī)IVF畸形精子癥組和行ICSI畸形精子癥組，得到了與對照組相似的臨床妊娠率、種植率和流產率；短時受精結合早期補救ICSI避免了行常規(guī)IVF周期出現(xiàn)完全受精失敗的風險，避免了過度ICSI治療的同時減少了后代發(fā)生遺傳缺陷的概率。因此，我們建議畸形精子癥患者結合精子濃度選擇采用IVF或ICSI不同受精方式行不孕癥治療。