P波時(shí)限及QRS波振幅在心力衰竭診治中的應(yīng)用研究

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近年來，心血管疾病的診療水平突飛猛進(jìn)，但心力衰竭的發(fā)病率仍然呈現(xiàn)上升趨勢(shì)， 心電圖是臨床常用輔助檢查技術(shù)之一， 心電圖P波時(shí)限可能對(duì)急性心力衰竭的評(píng)價(jià)有一定意義[1]。在心力衰竭失代償期P波時(shí)限會(huì)發(fā)生改變，能夠較準(zhǔn)確地反映心房病理改變和心房?jī)?nèi)或心房間傳導(dǎo)變化，是一項(xiàng)預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的有效指標(biāo)；同時(shí)QRS波群振幅的變化對(duì)診斷心力衰竭也具有一定應(yīng)用價(jià)值，臨床中常遇到心力衰竭病人癥狀改善，但QRS波群振幅上升又或者是心功能失代償臨床癥狀嚴(yán)重但QRS波群振幅正常，這些情況在一定程度上影響了QRS波群振幅在心力衰竭中的評(píng)價(jià)作用。本研究結(jié)合P波時(shí)限和QRS波群振幅診斷與診治心力衰竭。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2013年11月—2015年1月我院入住心血管內(nèi)科的心力衰竭病人，按照入選排除標(biāo)準(zhǔn)，選取400例符合要求的心力衰竭病人。

1.2 心力衰竭診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 Framingham 的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人符合以下條件兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即診斷為心力衰竭：①存在陣發(fā)性夜間呼吸困難或者是睡眠過程中憋醒；②具有肺底濕啰音或有急性肺水腫；③頸靜脈怒張伴有搏動(dòng)增強(qiáng)；④心臟發(fā)生一定程度的擴(kuò)大；⑤胸片結(jié)果顯示肺上葉血管紋理比下葉更明顯，間質(zhì)性肺水腫；⑥第三心音呈奔馬律；⑦肝頸靜脈回流征為陽(yáng)性。判斷心力衰竭程度按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)[2]，Ⅰ級(jí)：有心臟病，但正常的生命活動(dòng)不受限制，平時(shí)的一般活動(dòng)不會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等；Ⅱ級(jí)：心臟病病人的體力活動(dòng)會(huì)受到輕度的限制，在休息時(shí)候無(wú)自覺癥狀，但在平時(shí)的一般活動(dòng)下經(jīng)常出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)：心臟病病人的體力活動(dòng)明顯受到限制，平時(shí)一般活動(dòng)下均能夠引發(fā)上述兩個(gè)級(jí)別中所出現(xiàn)的癥狀；Ⅳ級(jí)：心臟病病人無(wú)法從事任何體力活動(dòng)，并且在休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)較嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，尤其是在體力活動(dòng)后加劇。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在以下任意1條情況即排除：①非竇性心律者，如臨時(shí)和永久性起搏器植入者、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)等；②患有慢性阻塞性肺疾病和其他能夠引起肺水腫的疾病；③急性感染；④惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥腦血管意外病人。

1.3 分組方法 將抽取的400例病人統(tǒng)一進(jìn)行心電圖檢測(cè)，根據(jù)心電圖的檢測(cè)結(jié)果，按照P波時(shí)限的長(zhǎng)短劃分為正常組和延長(zhǎng)組， P波時(shí)限<110 ms為正常組；P波時(shí)限≥110 ms為延長(zhǎng)組。

1.4 調(diào)查方法 對(duì)正常組和延長(zhǎng)組病人分別測(cè)量腦鈉肽(BNP)水平、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅、心臟彩超測(cè)量心功能指標(biāo)。

1.4.1 心電圖P波時(shí)限的測(cè)量 病人呈仰臥位，予12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖診斷檢查，兩位心電圖醫(yī)師對(duì)病人的心電圖進(jìn)行細(xì)致分析。然后分別收集P波時(shí)限值，按P波時(shí)限分為正常組和延長(zhǎng)組[3]。

1.4.2 血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測(cè) 入院后晨起空腹在病人安靜狀態(tài)下采取2 mL靜脈血，加入含0.30 mol/ L乙二胺四乙酸(EDTA)20 μL和10 μL抑肽酶的預(yù)冷試管中混勻，1 000 r/ min離心3 min，抽取上清液，-20 ℃保存。采用美國(guó)Biosite公司生產(chǎn)的Trige BNP test診斷儀，用熒光免疫法定量測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

1.4.3 aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅 使用常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖法(紙速 25 mm/s，電壓 10 mm/m V)，將測(cè)量點(diǎn)選擇在QRS 綜合波 J 點(diǎn)后，然后60 ms連續(xù)測(cè)量 5 個(gè)或5個(gè)以上波形，再將a VR 導(dǎo)聯(lián)的R波振幅的絕對(duì)值與S波及Q波振幅的絕對(duì)值進(jìn)行相加，心電圖紙上兩條橫線間(1 mm)表示0.1 mV，然后記錄數(shù)據(jù)。

1.4.4 心臟彩超檢查 使用儀器為vivi7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為(2.0～3.0)MHz，檢查病人呈左側(cè)臥位，再經(jīng)專業(yè)超聲醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)心臟彩超檢查，檢查內(nèi)容包括心臟腔室、左室收縮功能、心尖四腔心切面的取樣容積等，詳細(xì)記錄病人舒張期血流頻譜。記錄主要功能指標(biāo)為：左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)，通過計(jì)算校正得出左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)和左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料 兩組在性別、年齡和病程方面進(jìn)行對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

2.2 兩組aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅對(duì)比 正常組VR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅為(0.54±0.27)mV，延長(zhǎng)組aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅為(0.68±0.43)mV，兩組病人QRS波群振幅對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.89，P=0.01) 。

2.3 兩組血漿BNP水平比較 正常組NT-proBNP為(2 479.56±1 135.12)pg/mL，延長(zhǎng)組NT-proBNP為(3 529.74±1 156.38)pg/mL，兩組血漿NT-proBNP 水平差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.43，P=0.02)。

2.3 兩組心臟彩超左室收縮功能等指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組左室收縮功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

2.4 兩組心功能等級(jí)對(duì)比 按心功能分級(jí)方案對(duì)兩組進(jìn)行分級(jí)，兩組心功能各等級(jí)所占比率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.99，P=0.02)。詳見表3。

表3 兩組心功能等級(jí)分布比較 %

3 討 論

充血性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病終末狀態(tài)表現(xiàn)，慢性心力衰竭病人容易發(fā)生心源性猝死，可能與心律失常的發(fā)生有關(guān)系。心電圖是臨床上幫助診斷心律失常的重要工具之一，可以記錄人體正常的心電活動(dòng)，心電圖各波對(duì)心力衰竭診療有一定臨床實(shí)用價(jià)值。P波是房性心律失常的體表心電圖觀察指標(biāo)，P波時(shí)限是預(yù)測(cè)房顫價(jià)值比較肯定的指標(biāo)； QRS波群振幅對(duì)心力衰竭有預(yù)測(cè)價(jià)值[4-6]。

3.1 P波時(shí)限對(duì)病人心力衰竭影響及應(yīng)用價(jià)值 本研究針對(duì)兩組年齡、性別和病程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組之間具有可比性。P波時(shí)限能反映心房的病理和心房間傳導(dǎo)變化，是預(yù)測(cè)房顫的有效指標(biāo)，而心房顫動(dòng)屬于進(jìn)展性心律失常，有研究證實(shí)心力衰竭病人在治療前后P波時(shí)限會(huì)出現(xiàn)縮短，心力衰竭代償期P波時(shí)限會(huì)發(fā)生改變出現(xiàn)延長(zhǎng)。P波時(shí)限延長(zhǎng)(≥110 ms)可基本鑒定為心房顫動(dòng)高危病人。本研究將心力衰竭病人P波時(shí)限按正常和延長(zhǎng)分組，進(jìn)行比較分析，結(jié)合心功能等級(jí)發(fā)現(xiàn)兩組等級(jí)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P波時(shí)限對(duì)心力衰竭病人具有一定的診斷意義。

3.2 aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅分析 aVR導(dǎo)聯(lián)在六軸系統(tǒng)中是位于額面右上方的，在心室進(jìn)行正常除極時(shí)，除極方向一般是由左下指向右上，在aVR導(dǎo)聯(lián)上大多表現(xiàn)的是單一的負(fù)向波QS型[7]。在臨床上利用aVR導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行QRS波群振幅檢測(cè)鑒別診斷心力衰竭的主要優(yōu)勢(shì)有步驟簡(jiǎn)便，易操作，通過辨認(rèn)QRS波群振幅變化即可初步判斷心功能是否出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，能夠縮短心電圖采樣時(shí)間，有研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS 波變化與心力衰竭均有一定的臨床意義，伴隨著aVR 導(dǎo)聯(lián)中T波振幅增高，心力衰竭病人的死亡率會(huì)逐步增加；aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅的變化可以指導(dǎo)心力衰竭的危險(xiǎn)分層和預(yù)后監(jiān)測(cè)[8]，在臨床上應(yīng)用更加方便易行，且具有代表性。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人QRS波群振幅發(fā)生明顯升高，其中延長(zhǎng)組QRS波群振幅明顯高于正常組，表明QRS波群振幅對(duì)心力衰竭的診斷有明顯影響，在診斷病人心力衰竭程度時(shí)具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 BNP水平和心功能指標(biāo)分析 腦鈉肽(BNP)是利鈉肽類的一種肽類激素，在1988年首先由Sudoh等[8]從豬腦組織中分離出來，其分泌量高于腦。BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，以心臟含量最高，心房和心室均可分泌BNP。在體和離體實(shí)驗(yàn)表明60%～80%血漿BNP的分泌來自心室肌細(xì)胞[9]。BNP在診斷收縮性心功能不全和舒張性心功能不全有較高的敏感性及特異性。BNP可以作為診斷慢性心力衰竭病人的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩組心力衰竭BNP水平較正常水平升高，其中延長(zhǎng)組病人的BNP水平明顯高于正常組的BNP水平，延長(zhǎng)組病人心力衰竭程度要比正常組病人嚴(yán)重，P波延長(zhǎng)對(duì)心力衰竭有著直接或間接的影響。而從心臟彩超各項(xiàng)指標(biāo)也能看出相似的結(jié)果，心臟彩超指標(biāo)顯示左室舒張末期容積和左室收縮末期容積均發(fā)生了明顯擴(kuò)大，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，病人發(fā)生心力衰竭時(shí)，心臟前負(fù)荷增加，心肌肥厚，神經(jīng)體液系統(tǒng)激活，各種體液因子發(fā)生改變，心肌收縮力代償性增強(qiáng)，發(fā)生規(guī)律性改變。再一次說明aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值。

P波時(shí)限和QRS波群振幅均對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)診斷具有臨床意義，兩者結(jié)合其表達(dá)結(jié)果更具有應(yīng)用價(jià)值。