通絡(luò)補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對冠心病伴急性心力衰竭病人臨床療效及血氣指標(biāo)的影響

伴隨著中國人口年齡構(gòu)架和生活環(huán)境的變化，冠心病等心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，冠心病的發(fā)展過程中，臨床以急性心力衰竭為主的一系列并發(fā)癥為特點[1]。冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化后導(dǎo)致血管變窄，從而引起心肌細(xì)胞缺氧缺血，甚至壞死，對于人們的身心健康造成了嚴(yán)重影響[2]。急性心力衰竭是由于左心功能異常，增加周邊的循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，導(dǎo)致心臟的排血量下降[3]。冠心病合并急性心力衰竭病人病情嚴(yán)重，兩年死亡率超過30%[4]，因此，進(jìn)行有效的治療對于緩解病情具有重要作用。臨床上常規(guī)治療方案主要為藥物治療，包括抗心力衰竭類藥物、利尿劑及硝酸酯類藥物等，但是存在一定的副作用[5]。無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭臨床療效顯著[6]。中醫(yī)藥對于治療心血管疾病的歷史悠久，并且療效顯著，其中典型代表為通絡(luò)補心化瘀湯[7]。本研究探索通絡(luò)補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭病人的療效及對血氣指標(biāo)的影響，旨在為臨床治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2016年10月我院收治的冠心病伴急性心力衰竭病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2005年歐洲心血管指南對急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；②兩肺出現(xiàn)哮鳴音；③臨床資料完整并依從性高；④經(jīng)病人及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神意識異常；②伴隨發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染；③合并肝、腎等重大臟器病變；④處于特殊時期的病人，如哺乳期及妊娠期。

按照隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組，每組50例。對照組，男28例，女22例；年齡46歲～74歲(60.23歲±4.17歲)；病程1年～5年(2.63年±0.45年)；按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級依據(jù)[9]：Ⅱ級18例，Ⅲ級17例，Ⅵ級15例。研究組，男27例，女23例；年齡46歲～75歲(60.35歲±4.21歲)；病程1年～5年(2.51年±0.37年)；按照NYHA分級依據(jù)[9]：Ⅱ級17例，Ⅲ級17例，Ⅵ級16例。比較兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。研究過程均符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

表1 兩組冠心病伴急性心力衰竭病人臨床資料比較

1.2 治療方法 所有病人進(jìn)行冠心病伴急性心力衰竭的常規(guī)治療，包括抗心力衰竭類藥物、利尿劑及鎮(zhèn)靜劑等。對照組采用美國偉康公司S/T-D30 BiPAP呼吸機進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療，吸氣壓力從8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，以每次2 cmH2O的速度上升至20 cmH2O，呼氣壓力從2 cmH2O開始，以每次1 cmH2O的速度上升至5cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為(18～24)次/min，延遲時間為5 min。吸氧分?jǐn)?shù)為40%～100%。如果病人的心率維持在(60～100)次/min，且吸氧分?jǐn)?shù)低于40%，在通氣24 h后停止使用并進(jìn)行觀察，病情得到緩解后可以停止使用呼吸機。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)補心化瘀湯治療，通絡(luò)補心化瘀湯組方：黃芪25 g，丹參、川芎及附子各15 g，大棗及山楂各10 g。加入500 mL水，煎煮至200 mL，每日1劑，早晚兩次內(nèi)服。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人分別于治療前后空腹抽取動脈血5 mL，采用北京冠遠(yuǎn)科技有限公司提供的血氣分析儀測定血氣指標(biāo)，包括pH值、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、動脈血CO2分壓(PaCO2)、呼吸頻率(RR)和心率(HR)。心功能相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用動態(tài)超聲心動圖測定，包括心搏量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV)。在治療期間密切觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療結(jié)束后統(tǒng)計臨床總有效率 。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[10]痊愈：治療后2 h內(nèi)，病人未出現(xiàn)呼吸困難及粉紅色泡沫痰，呼吸及血氣指標(biāo)正常；顯效，治療后2 h內(nèi)，病人的臨床癥狀緩解，且各項檢測指標(biāo)水平基本正常；有效，治療后2 h內(nèi)，病人的臨床癥狀及各項檢測指標(biāo)水平改善；無效，治療后2 h內(nèi)，病人的臨床癥狀及各項檢測指標(biāo)水平無任何改善，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床總有效率比較 研究組臨床總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組血氣指標(biāo)及RR、HR變化水平 治療前兩組血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后pH值、SaO2及PaO2水平明顯升高，而PaCO2、RR及HR水平顯著下降，同時研究組血氣指標(biāo)水平改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組心臟功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組心臟功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后SV及LVEF水平明顯高于治療前，而LVEDV和LVESV水平低于治療前，且研究組心臟各項指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，而研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.332，P=0.564)。詳見表4。

表2 兩組血氣指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組心臟功能指標(biāo)水平(±s)

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

冠心病是引發(fā)急性心力衰竭的誘因之一，冠心病病人的冠狀動脈出現(xiàn)狹窄，甚至阻塞，下調(diào)心肌收縮力，誘發(fā)心肌排血量降低，肺靜脈壓水平升高，血管內(nèi)的液體滲入肺部后，誘發(fā)肺水腫[11-12]。一旦發(fā)生急性心力衰竭，肺靜脈壓升高，會導(dǎo)致血管內(nèi)的液體滲入到肺部，引起急性肺水腫，另外，肺表面的活性物質(zhì)分泌水平下降，降低肺順應(yīng)性，肺活量下降，提高耗氧量，降低肺泡通氣量[13]，而急性肺水腫致使病人的氧結(jié)合功能下降，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓癥狀，進(jìn)而加重肺部瘀血，形成惡性循環(huán)，因此，需要針對上述癥狀，糾正低氧血癥和改善血氣指標(biāo)[8]，對冠心病伴急性心力衰竭盡早進(jìn)行干預(yù)，可以緩解病情發(fā)展。目前臨床上治療冠心病伴急性心力衰竭的藥物以西藥為主，中藥治療心血管的療效顯著，臨床上開始關(guān)注使用中藥治療冠心病伴急性心力衰竭的臨床療效[3]。隨著呼吸機技術(shù)的發(fā)展，在臨床上使用機械通氣的頻率越來越高，有力地改善了急重癥病人的呼吸功能[10]。

本研究中研究組臨床總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%(χ2=4.332，P=0.037)，說明相對于常用的西藥聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療方案，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)補心化瘀湯治療冠心病伴急性心力衰竭的效果更顯著；研究組血氣指標(biāo)及心功能指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示通絡(luò)補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣能夠改善病人的血氣分析指標(biāo)。

從中醫(yī)學(xué)角度來看，冠心病的發(fā)病機制為元氣不足，并且是由于瘀血阻滯造成的，因此，需要在活血通絡(luò)的同時進(jìn)行補氣養(yǎng)津。急性心力衰竭的發(fā)病機制為心陽虛衰為本，陽氣虛脫，為本虛標(biāo)實之證[14]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，本研究選擇通絡(luò)補心化瘀湯進(jìn)行治療，依據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，組方中附子的消旋去甲烏頭堿可以顯著提高心肌組織的收縮力，同時降低外周阻力；黃芪和丹參中的皂苷成分通過下調(diào)Na+-K+-ATP 酶的活性，提高兒茶酚胺的釋放量，從而減少心肌的耗氧量，提高LVEF，保障心肌細(xì)胞的正常功能[15-18]；川芎和大棗中的活性成分能夠發(fā)揮活血化瘀的功效，擴張冠狀動脈，阻滯血小板凝聚；山楂也可以通過阻滯血小板凝集，預(yù)防血栓形成[3，14]。無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病合并急性左心衰竭的可能機制有以下3個方面[5，8，10]：①糾正人體心肌細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，無創(chuàng)正壓通氣能夠增加肺部靜水壓，延緩液體滲出，降低肺水腫的程度，同時加速肺泡內(nèi)的液體進(jìn)入血液，提高動脈血的PaO2，并且降低動脈血的PaCO2，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境pH值；②無創(chuàng)正壓通氣給予正壓，在增加功能殘氣量的同時，還可以充盈小氣道和肺泡，改善通氣/血比例，降低肺內(nèi)動靜脈分流，改善機體的氧合功能；③無創(chuàng)正壓通氣能夠降低胸腔負(fù)壓和心臟充盈壓，改善心臟功能。本研究對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，而研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.332，P=0.564)，說明通絡(luò)補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭不良反應(yīng)發(fā)生率與西藥治療相似，臨床上需要針對不同的不良反應(yīng)進(jìn)行對癥治療。

綜上所述，應(yīng)用通絡(luò)補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭療效顯著，能夠改善血氣指標(biāo)和心臟功能相關(guān)指標(biāo)水平，安全性高，可為臨床用藥提供新方案。