關節(jié)鏡下修復肩胛下肌腱撕裂的手術技巧及早期臨床療效觀察

李 軍， 陳憶超， 葛恒安， 程 飚

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

作為肩袖肌群中最大、最強壯的肌肉，肩胛下肌(subscapularis，SSC)在維持前方肩關節(jié)穩(wěn)定及肩關節(jié)正常功能中起到了至關重要的作用，其止點作為肩袖的一部分，損傷并非罕見，相關文獻報道，單純性肩胛下肌腱撕裂發(fā)生率為4.9%～10.1%；然而，在30%～35%的肩袖損傷中均伴有肩胛下肌腱撕裂。1834年，Smith等首次報道了肩胛下肌腱撕裂這一病種，然而直到1954年才出現(xiàn)關于肩胛下肌腱撕裂開放手術治療的相關報道，至此，人們對開放手術處理肩胛下肌撕裂的關注度逐漸增高。近年來，關節(jié)鏡手術在肩袖損傷治療中得到廣泛應用。然而，相比岡上肌、岡下肌而言，關節(jié)鏡手術處理肩胛下肌損傷存在更大的困難與挑戰(zhàn)，因此相關文獻報道相對較少。

關節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復具有切口小、術后疼痛少、術中視野清晰并可以同時處理肩袖其他肌群病變等優(yōu)勢，因此，關節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復日益得到重視。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的不斷提高及相關設備的不斷完善，越來越多的學者對此進行了一定的探索與應用，證實肩胛下肌腱撕裂可以通過微創(chuàng)手術可達到良好愈合。2015年6月—2016年6月，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院對32例肩胛下肌腱撕裂患者采用肩關節(jié)鏡手術進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年6月至2016年6月，我院收治32例肩胛下肌腱撕裂患者，其中男25例，女7例。平均年齡(48.09±15.30)歲，平均病史(7.44±3.74)個月，所有患者均采用肩關節(jié)鏡手術進行治療。

納入標準： (1) 非手術治療無效；(2) MRI確認肩胛下肌腱完全/不完全撕裂；(3) 肩關節(jié)前方壓痛伴有肌力減弱或功能障礙；(4) Bear Hug test(+)；(5) Belly press test(+)。

排除標準： (1) 患肩疼痛不明顯；(2) 不可修復性撕裂；(3) 患肩既往肩袖手術史；(4) 存在肩部骨折或脫位；(5) 患有全身性疾病無法耐受手術及麻醉；(6) 全身或肩部存在活動性感染。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前拍攝肩關節(jié)前后位、出口位及腋位X片排除骨折、脫位并評估盂肱關節(jié)炎癥及骨質(zhì)增生等病變；拍攝肩關節(jié)MRI評估肌腹質(zhì)量、脂肪浸潤程度、肩胛下肌腱撕裂位置、分型及肩袖其他肌群病變，并以此確定手術入路等術前規(guī)劃；術前仔細檢查并按各量表進行評分。

1.2.2 手術操作 步驟麻醉及體位： 納入本研究的32例肩胛下肌腱撕裂患者均在關節(jié)鏡下行修復手術，均采用全身麻醉，為方便移動和旋轉(zhuǎn)上肢以獲得良好的鏡下視野，32例患者術中均采用沙灘椅位，并將患肢固定于合適高度與角度的手術架上。

手術切口及手術入路： 取決于肩胛下肌腱撕裂范圍及是否合并其他肌腱撕裂。在選擇手術切口及手術入路時肩關節(jié)周圍的重要體表標志可作為重要的參考，如肩峰前后角、鎖骨后方和肩胛岡前方的軟點。對于前方手術入路的建立可借助于三點定位法，即將示指置于上文所提到的鎖骨后方和肩胛岡前方的軟點，中指置于喙突，此時用拇指觸摸岡上肌和小圓肌的間隙。相應的，建立前方入路可采用由內(nèi)向外或者由外到內(nèi)的技術。另外，前外側(cè)輔助入路對于關節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復來說尤為重要，該手術入路位于肩袖間隙內(nèi)，肩峰前外側(cè)角的前內(nèi)方，大約位于前方入路的偏上、偏外位置(偏上方1～2cm，偏外約2cm)，要注意前方入路與前外側(cè)輔助入路之間的距離的把握。

關節(jié)鏡下檢查與評估： 肩關節(jié)鏡既可用于診斷性檢查，也可用于治療，在手術治療之前，需對肩關節(jié)內(nèi)部病變進行全面探查，此時可旋轉(zhuǎn)上臂從而實現(xiàn)對肩胛下肌止點的動態(tài)性觀察，以此探查肩胛下肌腱的回縮程度、撕裂程度等，與術前MRI結(jié)果對比，做到處理前預判。

關節(jié)鏡下操作： 在鏡下首先將肱二頭肌腱進行鎖邊縫合后切斷肱二頭肌腱，為實施肌腱固定術做準備。接下來在肩袖間隙開窗，如果肩胛下肌腱存在粘連，則需要充分顯露喙突外側(cè)部分骨組織，松解和適度牽拉肌腱，從而對肩胛下肌腱進行全面松解。對于喙突下喙肱間距不足7mm的患者，則需實施喙突成形術，即去除喙突尖后外側(cè)的骨質(zhì)，給修復肩胛下肌腱提供更大的空間，并減少術后肌腱撞擊的發(fā)生。然后，在肱骨小結(jié)節(jié)上準備骨床，并用刨刀經(jīng)前方入路新鮮化并去除撕裂的肩胛下肌腱磨損的邊緣部分，并在上臂內(nèi)旋位將帶線鉚釘經(jīng)前方入路置入，此時若采用雙線修復可獲得更佳的穩(wěn)定性。在縫線過線操作中小心操作，以防鉚釘拔出，進而完成對肩胛下肌腱的兩個褥式縫合，此操作過程應注意縫合線之間的距離，根據(jù)我們的經(jīng)驗，間距大于5mm 可獲得滿意的固定效果。待所有鉚釘置入完成后將縫線打結(jié)。之后再行肱二頭肌就固定術，進而修復肩袖其他肌群的損傷。轉(zhuǎn)動關節(jié)鏡及上肢，仔細探查確認無遺漏損傷。最后旋轉(zhuǎn)上臂檢查修復和打結(jié)的可靠性，評估術后康復時活動度的限制。撤出關節(jié)鏡及工作套管后常規(guī)關閉切口，將上臂置于帶外展枕的吊帶上[8-9]。

對于完全縮回肩胛骨下方的Lafosse IV型損傷，操作原理一致，但切除過程中需要對肌腱上下兩端進行牽引，使用Kocher鉗將縫合線固定于皮膚，使肌腱松弛至Ⅲ型，但因其延伸和黏附，使得解剖難度增加。關節(jié)鏡進入術區(qū)后，在小結(jié)節(jié)處引入錨，在術中尤其注意對神經(jīng)的解剖，并避免將神經(jīng)損傷[10]。

為了給肩胛下肌腱的修復帶來便利，建議在結(jié)節(jié)間溝下方進行肱二頭肌腱長頭固定術，由于肩胛下肌張力相對較大，尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者，因此雙排錨釘固定可獲得更加可靠的固定效果。

1.2.3 術后處理 本組所有32例患者均順利完成關節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復手術，術后所有患者均予以佩戴支具6周，6周期間可適量進行被動外旋鍛煉，預防肩關節(jié)僵硬，但被動鍛煉不超過中立位；術后2周內(nèi)允許患肩向前方活動；術后4～10周，可行被動輕柔拉伸鍛煉，包括內(nèi)外旋、前屈、外展鍛煉；術后10～12周，行力量訓練；根據(jù)患者情況，在術后6～12個月，可個性化逐漸恢復肩關節(jié)正常活動。分別在術后1個月、1年行肩關節(jié)前后位、出口位及腋位X片及肩關節(jié)MRI復查評估肩胛下肌腱恢復情況。

1.3 臨床療效分析

分別在術前、術后1個月、術后1年時對患者進行Bear Hug test、Belly press test、UCLA評分、Constant評分檢查肩關節(jié)功能恢復狀況，AFE、AER、AIR評估患肩活動度，MacNab優(yōu)良率評估患者對患肩恢復狀況的滿意度。并采集患者各個時間點的影像學資料進行評估分析肌腱愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

本研究納入的32例患者中男性25例，女性7例，其中左肩8例，右肩24例。平均年齡為(48.09±15.30)歲，平均病程為(7.44±3.74)個月，所有患者均順利完成手術，根據(jù)術前MRI及術中鏡下確認，在本研究所納入的32例肩胛下肌腱撕裂患者中，Lafosse分型： Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例，隨訪時間平均為(16.53±3.20)個月。典型病例見圖1～3。

術后1個月與術前比較，UCLA評分、Constant評分、主動上舉(active forward elevation, AFE)、主動外旋(active external rotation, AER)、主動內(nèi)旋(active internal rotation, AIR)均有顯著性差異(均P<0.01)；術后1年與術前比較，UCLA評分、Constant評分、AFE、AER、AIR均有顯著性差異(均P<0.01)；術后1個月與術后1年比較，UCLA評分、Constant評分、AER、AIR均有顯著性差異(均P<0.01)，而兩個時間點的AFE無統(tǒng)計學差異(P=0.103)，見表1。

Bear Hug test(+)、Belly press test(+)患者例數(shù)在術后呈現(xiàn)顯著性下降，陽性率由術前(96.88%、87.50%)下降至術后1個月(9.38%、12.5%)和術后1年(3.13%、6.25%)。MacNab優(yōu)良率在術后1個月為81.25%，術后1年提升至90.63%。

圖1 術前MRI證實肩胛下肌腱撕裂Fig.1 Preoperative MRI demonstrates the SSC男，43歲，右肩部疼痛，術前MRI診斷為肩胛下肌腱撕裂；A： 冠狀位；B： 軸位

圖2 關節(jié)鏡下確認肩胛下肌腱撕裂及鏡下操作關鍵步驟Fig.2 Confirmation of the damage position under arthroscope and the typical arthroscopic operation process for repair of the torn SSCA： 上盂唇；B： 岡上??；C： 鏡下確認肩胛下肌撕裂；D： 松解肩胛下??；E～I縫合肩胛下肌

圖3 術后MRIFig.3 The postoperative MRIA： 冠狀位；B： 軸位

評價指標術前術后1個月術后1年PaPbUCLA評分10.88±2.9224.63±3.8826.19±3.800.0000.000Constant評分30.94±6.8465.47±8.5868.03±8.380.0000.001AFE/(°)90.94±14.45129.38±14.13136.88±12.560.0000.103AER/(°)43.44±9.0252.81±8.5156.88±5.920.0000.000AIR3.81±1.385.72±1.305.84±1.220.0000.000

a為術后1個月與術前比較，b為術后1年與術后1個月比較

3 討 論

肩胛下肌腱撕裂的手術治療主要包括傳統(tǒng)開放手術治療和肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療，因肩胛下肌腱解剖部位的復雜性，其有關手術治療的相關報道出現(xiàn)相對較晚。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展與完善，肩關節(jié)鏡下修復肩胛下肌腱撕裂手術效果得到肯定，術后早期和中期肩關節(jié)功能和評分均較術前有顯著改善。

在本研究納入的32例患者中，21例為LafosseⅢ患者(65.63%)，Ⅳ型8例(25.00%)，Ⅴ型3例(9.37%)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術后1個月和術后1年分別與術前相比，各評價指標差異有統(tǒng)計學意義，說明肩關節(jié)鏡手術治療肩胛下肌腱撕裂的有效性得到驗證。術后1個月和術后1年比較除AFE(P=0.103)外，其余指標差異均有統(tǒng)計學意義，說明術后1個月肩關節(jié)功能尚未完全恢復，至術后1年期間仍在不斷改善。Lafosse等對17例肩胛下肌腱撕裂患者進行了平均29個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)Constant評分從術前58提高至術后96，UCLA評分從術前16分改善至術后32分，前舉幅度從術前146°改善至術后175°，外旋從術前50°改善至術后60.3°。Seppel等對17例行肩關節(jié)鏡下修復單純性肩胛下肌腱撕裂患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)Constant評分從術前47.8提高到術后74.2，至末次隨訪時，88.2%患者對治療效果非常滿意。本研究中結(jié)果顯示，Constant評分由術前(30.94±6.84)提高到術后1年的(68.03±8.38)，UCLA評分由術前(10.88±2.92)提高到術后1年的(26.19±3.80)，由此可見，肩關節(jié)鏡下修復肩胛下肌腱撕裂手術效果值得肯定。

對于肩胛下肌腱撕裂的治療，肩關節(jié)鏡與傳統(tǒng)手術相比，具有一定的優(yōu)勢。Nov’e-Josserand等[11]對關節(jié)鏡組(22例)和傳統(tǒng)開放手術組(13例)進行了多角度的對比分析： 關節(jié)鏡手術組Constant評分由術前66分提高至術后85分，術后肌腱愈合率達86%。盡管傳統(tǒng)手術組在肩關節(jié)功能評分、肌力恢復程度稍優(yōu)于關節(jié)鏡組，但兩種術式在術后特殊檢查試驗、肩關節(jié)活動度、愈合率等方面均無明顯統(tǒng)計學差異。Mall等[12]在2012年對此作了綜述分析，共有3篇關節(jié)鏡文獻和6篇傳統(tǒng)開放手術相關文獻納入對比分析： 發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡手術術后疼痛更小、恢復更快，然而兩種術式的Constant評分、功能評分、活動度、術后愈合率方面無明顯差異，說明關節(jié)鏡手術可達到傳統(tǒng)開放手術療效?？傮w來說，關節(jié)鏡手術治療肩胛下肌腱撕裂可取的與傳統(tǒng)開放手術療效的同時，又具有創(chuàng)傷更小、術中視野更清晰、術后疼痛更小，恢復更快等優(yōu)勢。

盡管肩關節(jié)鏡手術在修復肩胛下肌腱撕裂方面有諸多優(yōu)勢，但相關報道遠晚于關節(jié)鏡手術治療岡上肌或者岡下肌，可見肩胛下肌腱手術治療存在巨大挑戰(zhàn)。首先，肩胛下肌腱毗鄰重要神經(jīng)、血管結(jié)構，如腋動脈、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)側(cè)支等，這就大大增加了手術風險；其次，肩胛下肌腱完全撕裂比肩袖其他肌腱撕裂回縮更為明顯，肌腱撕裂后回縮致使鏡下固定與修復更加困難，另外，撕裂的肌腱下肌腱往往伴隨脂肪浸潤，使得肌腱脆性增大，更進一步增加了手術難度及術后再撕裂的風險；值得一提的是，在關節(jié)鏡下治療過程中，肩胛下肌腱往往會由于關節(jié)鏡持續(xù)灌洗液的外滲引發(fā)肌腱組織水腫，給手術修復操作帶來了困難，因此，在修復肩袖損傷時應將肩胛下肌腱的修復操作置于首位。

和常規(guī)開放手術一樣，肩關節(jié)鏡手術修復肩胛下肌腱撕裂也會伴隨相應的并發(fā)癥，如術后關節(jié)僵硬、術后再次撕裂[13]、撕裂愈合失敗、感染、神經(jīng)損傷、術后肌肉萎縮、復雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)等[14]。在本研究中，存在1例患者術后再次撕裂，經(jīng)隨訪該患者年齡過大且術后過早從事體力勞動，另外該患者存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)及肌腱質(zhì)量均顯著下降可能為再次撕裂的危險因素之一，該患者予以翻修手術，目前恢復良好。根據(jù)文獻報道，關節(jié)鏡下肌腱重建后，經(jīng)MRI評估肌腱愈合率高達90%～95%，其中影響肌腱愈合的因素包括年齡、吸煙、肌腱質(zhì)量、骨質(zhì)量等[15]。為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，術前應通過體格檢查、影像學檢查仔細評估患者，嚴格把握關節(jié)鏡手術適應癥與禁忌癥，明確診斷；術中仔細操作，避免盲目操作及遺漏損傷；術后嚴格進行康復訓練。

相信，隨著診斷水平是不斷提高與關節(jié)鏡技術的不斷完善，肩胛下肌腱撕裂在肩關節(jié)鏡下可以得到安全有效的治療，其手術效果與傳統(tǒng)開放手術接近，而且具有切口小、術中視野清晰、術后疼痛少、術后恢復快等諸多優(yōu)勢，值得在臨床上得到推廣[16]。但因肩胛下肌腱解剖位置復雜，關節(jié)鏡手術治療存在較大挑戰(zhàn)，需要相對較長的學習曲線，需要臨床醫(yī)生對此進行更多相關基礎與臨床方面的探索。