中國(guó)版EQ-5D效用值評(píng)價(jià)體系對(duì)局部晚期及晚期肺癌患者生活質(zhì)量評(píng)估的價(jià)值

董志毅， 王麗新

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200433)

合適的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)于評(píng)價(jià)特定人群的生活質(zhì)量有著非常重要的意義。歐洲五維健康量表(EuroQol-5 Dimensions, EQ-5D)1991年由5個(gè)歐洲國(guó)家的7個(gè)聯(lián)合中心設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。EQ-5D是一種普適性的量表，在國(guó)外其用于普通人群及冠心病、慢性阻塞性肺病等慢性疾患者群表現(xiàn)出良好信度和效度。2014年之前，由于中國(guó)還沒(méi)有自己本國(guó)的EQ-5D時(shí)間權(quán)衡法效用值積分體系(time-trade off, TTO)，往往使用英國(guó)、韓國(guó)或者日本的TTO。中國(guó)目前也已經(jīng)開(kāi)發(fā)基于中國(guó)人群偏好的EQ-5D量表效用值積分體系，但以中國(guó)版-TTO來(lái)測(cè)量生活質(zhì)量的研究報(bào)道的文獻(xiàn)極少，目前還沒(méi)有使用EQ-5D中國(guó)版-TTO體系來(lái)評(píng)價(jià)局部晚期和晚期肺癌患者生活質(zhì)量的研究文獻(xiàn)。故希望通過(guò)此次研究，了解目前中國(guó)局部晚期及晚期肺癌患者生活質(zhì)量水平，為改善及提高此類患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2016年1月至2017年9月期間，入住同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病房的肺癌住院患者，共272例。

1.2 研究方法

向患者充分說(shuō)明并征得患者同意后，研究者本人對(duì)每位入選患者發(fā)放EQ-5D-3L進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。

1.3 研究工具

EQ-5D-3L評(píng)分量表由問(wèn)卷和效用值換算表組成。問(wèn)卷又分為EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ-VAS兩個(gè)部分。(1) EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括五個(gè)維度： 行動(dòng)能力(mobility)、日?；顒?dòng)能力(usual activities)、照顧自己能力(self-care)、疼痛或不舒服(pain/discomfort)、焦慮或抑郁(anxiety/depression)。每個(gè)維度又包含三個(gè)層次： 無(wú)任何困難/問(wèn)題、有些困難/問(wèn)題、有極度困難/問(wèn)題。(2) EQ-VAS： 是一個(gè)長(zhǎng)20cm的垂直的視覺(jué)刻度尺。頂端為100分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”。該得分代表了患者的健康狀況在普通民眾看來(lái)的好壞程度。(3)效用值換算表： 根據(jù)患者在問(wèn)卷中五維度三水平上做出的選擇，依據(jù)我國(guó)的TTO計(jì)算出EQ-5D效用值。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確，結(jié)合影像學(xué)檢查確診為Ⅲb期和Ⅳ期的肺癌住院患者；(2) 已經(jīng)過(guò)2次化療，準(zhǔn)備完成第3次化療前，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)考評(píng)治療療效者；(3) 通過(guò)基因檢測(cè)提示EGFR、ALK、ROS1等基因突變服用靶向治療藥物2個(gè)月，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)考評(píng)治療療效者；(4) 意識(shí)清晰，能正常對(duì)答和表達(dá)其正確意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 因腦卒中或其他疾病或原因?qū)е滦袆?dòng)不便、自理能力喪失和引起的疼痛患者；(2) 有精神障礙疾患的肺癌患者；(3) 已罹患其他腫瘤的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將EQ-5D五個(gè)維度的不同維度的三個(gè)層次根據(jù)Chinese-TTO進(jìn)行轉(zhuǎn)換，所得數(shù)值通過(guò)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；通過(guò)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多元線性回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

此次調(diào)查共納入272例患者，男性181例，平均年齡(63.7±9.7)歲；女性91例，平均年齡(65.2±8.3)歲。局部晚期肺癌患者109例(小細(xì)胞肺癌為33例，非小細(xì)胞肺癌為101例)，晚期患者163例(小細(xì)胞肺癌為35例，非小細(xì)胞肺癌為103例)，小細(xì)胞肺癌患者68例，非小細(xì)胞肺癌患者204例，經(jīng)影像學(xué)評(píng)估的療效PR以上的患者83例，未達(dá)到PR(包括SD、PD)患者189例。

2.2 EQ-5D維度分布情況

通過(guò)量表將五個(gè)維度中患者出現(xiàn)問(wèn)題的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，五個(gè)維度中相對(duì)于其他3個(gè)維度行動(dòng)能力121例(44.49%)、日?；顒?dòng)能力110例(40.44%)、照顧自己能力97例(35.66%)，患者疼痛/不舒服和焦慮/抑郁這兩個(gè)維度中出現(xiàn)問(wèn)題較多，分別為176例(64.71%)、184例(67.65%)。

2.3 EQ-5D維度的相關(guān)因素分析

將年齡分為60歲以下，60～65歲以下、65～70歲以下，70～75歲以下，75歲以上，腫瘤類型分為小細(xì)胞和非小細(xì)胞，腫瘤分期分為局部晚期Ⅲb期和晚期Ⅳ期，進(jìn)一步分析性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期與EQ-5D的五個(gè)健康維度相關(guān)性。結(jié)果提示研究對(duì)象的年齡、性別、腫瘤類型均與行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、照顧自己能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁五個(gè)維度不相關(guān)，研究對(duì)象的腫瘤分期與五維健康量表的行動(dòng)能力、疼痛或不舒服極度、焦慮或抑郁這三個(gè)維度存在相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 EQ-5D五個(gè)維度的相關(guān)性分析

2.4 EQ-5D-3L效用值

對(duì)272例的EQ-5D-3L調(diào)查表通過(guò)Chinese-TTO進(jìn)行效用值轉(zhuǎn)換，效用值均數(shù)為0.629±0.163，同時(shí)根據(jù)影像學(xué)考評(píng)評(píng)價(jià)為PR以上的效用值均數(shù)為0.659±0.154，療效評(píng)價(jià)為SD及PD的患者的效用值為0.616±0.176，對(duì)這兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效PR以上患者的EQ-5D效用值與療效評(píng)價(jià)非PR的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同療效間EQ-5D效用值差異

另根據(jù)官海靜等對(duì)中國(guó)一般人群及周挺等對(duì)部分常見(jiàn)疾病患者的EQ-5D效用值研究結(jié)果與局部晚期及晚期肺癌患者的ED-5D效用值進(jìn)行比較，局部晚期及晚期肺癌患者的ED-5D效用值均明顯低于一般人群和常見(jiàn)疾病患者人群，如高血壓，冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺病、腦卒中，見(jiàn)表3。

表3 與正常人群及常見(jiàn)慢性病患者的EQ-5D效用值比較

2.5 EQ-5D-VAS評(píng)分

272例患者EQ-5D-VAS評(píng)分為(64.3±11.7)分此次研究中患者的VAS的評(píng)分明顯低于一般人群的VAS評(píng)分(80.1±14.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.6 EQ-5D效能值影響因素分析

為了進(jìn)一步分析研究對(duì)象的性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期因素對(duì)效用值影響，將EQ-5D的效能值設(shè)為因變量，自變量為年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤分期。將非連續(xù)變量設(shè)置亞變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤分期與肺癌患者的EQ-5D效用值有關(guān)(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 EQ-5D效用值影響因素分析

另外考慮肺癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于腦、骨[7-8]，進(jìn)一步分析影響晚期肺癌患者的效用值的因素，對(duì)272例患者中的163例晚期肺癌患者的性別、年齡、腫瘤類型、轉(zhuǎn)移部位等因素進(jìn)行分析，將EQ-5D的效能值設(shè)為因變量，自變量是年齡、性別、腫瘤類型、有無(wú)腦轉(zhuǎn)移、有無(wú)骨轉(zhuǎn)移，將非連續(xù)變量設(shè)置啞變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果提示骨轉(zhuǎn)移是晚期肺癌患者的EQ-5D效用值影響因素(P<0.001)，見(jiàn)表5。

表5 晚期肺癌EQ-5D效用值影響因素分析

3 討 論

在五個(gè)維度中疼痛/不舒服、焦慮/抑郁這2個(gè)維度，患者出現(xiàn)問(wèn)題相對(duì)較多。相對(duì)于一般人群及常見(jiàn)慢性疾病患者而言，局部晚期及晚期腫瘤患者的總體生活質(zhì)量不高，即使在得到治療后病情得到控制甚至緩解的患者，相對(duì)于療效不佳的患者其生活質(zhì)量改善也不明顯。腫瘤的分期越晚，肺癌患者的生活質(zhì)量越差。骨轉(zhuǎn)移可能是導(dǎo)致晚期肺癌患者生活質(zhì)量下降的原因。

歐洲五維健康量表(EQ-5D)目前是國(guó)際上公認(rèn)的普適性的評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的量表，其信度和效度經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢驗(yàn)均得到認(rèn)可，不僅和SF-36量表(the short-form 36 health survey)判別效力相同，而且其問(wèn)卷更加簡(jiǎn)潔明了，操作也十分方便，同時(shí)與其他疾病專用量表如MTSOSD(the modithed transplant symptom occurrence and symptom distressscale)、BSHS-B(burn specific health scale-brief)等相比也表現(xiàn)出良好評(píng)估能力[10]。在推出中文版EQ-5D之后，常被用于一般人群或慢性疾病患者群的生活質(zhì)量研究，但由于當(dāng)時(shí)未開(kāi)發(fā)出中國(guó)版效能轉(zhuǎn)換模式，往往使用和中國(guó)生活習(xí)性相近的日本或者是英國(guó)的效能值常模公式[3,11-13]，所得結(jié)果均存在一定的偏差。在EQ-5D Chinese-TTO推出后，其應(yīng)用范圍仍舊局限在一般人群和常見(jiàn)疾病人群[4-5，14]，以EQ-5D-3L及Chinese-TTO轉(zhuǎn)換效用值用于局部晚期及晚期肺癌患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)目前還未有過(guò)相關(guān)研究論文發(fā)表。本次研究希望通過(guò)中文版的EQ-5D量表對(duì)局部晚期和晚期肺癌的患者生活質(zhì)量進(jìn)行一個(gè)相對(duì)客觀的評(píng)估，以了解目前中國(guó)局部晚期和晚期肺癌的患者的生活質(zhì)量。

肺癌在中國(guó)是一個(gè)發(fā)病率很高的惡性腫瘤，發(fā)病率在773.3/10萬(wàn)人[15]，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肺癌治療有了明顯的突破，從最初的放化療到目前分子靶向治療，患者從中受益，其無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)和總生存時(shí)間(OS)有了明顯的延長(zhǎng)[16-19]。

但在本次研究調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)那些局部晚期及晚期的肺癌患者生活質(zhì)量總體不高，另外通過(guò)治療后即使其腫瘤得到控制甚至緩解的患者的生活質(zhì)量改善也不明顯，部分患者在治療后病情雖得到緩解，但如骨轉(zhuǎn)移、顱腦轉(zhuǎn)移、腫瘤直接侵犯胸壁，這些對(duì)本身正常組織破壞往往是不可逆的，所以疼痛和疼痛后產(chǎn)生的焦慮和抑郁仍存在，同時(shí)在此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者在疼痛/不舒服、焦慮/抑郁在兩個(gè)維度中出現(xiàn)頻次相對(duì)于其他三個(gè)維度較高，且在Chinese-TTO中，這兩項(xiàng)權(quán)衡值較高，雖然也因此可能導(dǎo)致了此次研究中效用值低和療效達(dá)到PR以上的患者生活質(zhì)量并不優(yōu)于療效未達(dá)到PR患者的原因。

在這次研究調(diào)查中，肺癌患者分期和EQ-5D中行動(dòng)能力、疼痛或不舒服極度、焦慮或抑郁這三個(gè)維度存在相關(guān)性，通過(guò)多元線性回歸分析，也證實(shí)分期影響這272例患者的效用值積分因素。相對(duì)于局部晚期的患者，晚期患者出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移，肺癌患者常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移為顱腦和骨[7-8]。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，患者會(huì)因?yàn)轱B腦轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)惡性，嘔吐、行走不利能神經(jīng)系統(tǒng)體征和疼痛，另外對(duì)于163例晚期肺癌患者的效用值影響因素分析中，提示骨轉(zhuǎn)移是影響晚期肺癌患者效用值的因素，晚期肺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后會(huì)出現(xiàn)疼痛，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)與世界衛(wèi)生組織對(duì)于疼痛有著如下的定義： 所謂疼痛，指的是組織損傷或潛在組織損傷所造成的不愉快情感和感覺(jué)體驗(yàn)，其會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁和焦慮，很大程度上損害患者的身心健康，從而降低了生活質(zhì)量。

當(dāng)然，在此次收集的腫瘤患者中還有其他的伴隨疾病，甚至部分患者同時(shí)伴隨幾種常見(jiàn)慢性疾病，這些疾病本身也會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。由于本次研究中，收集病例數(shù)不足，無(wú)法將有伴隨如高血壓，糖尿病，慢性阻塞性肺病等和完全單一的肺癌患者進(jìn)一步分層進(jìn)行分析，是否因此導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)果偏差，可能需要加大樣本量進(jìn)一步分期。

肺癌治療領(lǐng)域多學(xué)科聯(lián)合治療得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)，目的是在控制疾病的前提下，提高患者的生活質(zhì)量，然而在目前這些治療終以療效為唯一評(píng)價(jià)方式。包括NCCN及中國(guó)的肺癌治療指南均未提及生活質(zhì)量和如何提高生活質(zhì)量并進(jìn)行指導(dǎo)。就這點(diǎn)而言,值得我們深思！