甲狀腺功能對體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響

劉文靜， 劉方圓， 高 非， 韓峻峰

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海 200233)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)是指不能自然受孕女性通過體外受精、移植胚胎的方式獲得妊娠的技術(shù)。盡管近年來IVF-ET技術(shù)的不斷改進與提高，但國內(nèi)成功率僅為30%～40%，其影響治療結(jié)局因素尚不明確。2017年的美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association， ATA)指南指出女性在不孕癥診治中推薦評估血清TSH值；對不孕且伴有臨床甲減者推薦使用LT4治療；對于進行體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子注射的亞臨床甲減女性，推薦進行LT4治療以維持TSH水平在2.5mIU/L以下。然而，目前關(guān)于甲狀腺功能及抗體對不孕癥女性IVF-ET治療結(jié)局影響的相關(guān)研究在國內(nèi)外卻少有報道。本研究收集在IVF-ET治療前不孕癥患者的臨床資料，比較各因素對IVF-ET治療結(jié)局的影響，并用ROC曲線分析各指標臨床價值，現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年3月在中國福利會國際和平婦幼保健院進行IVF-ET治療的不孕癥患者249例，其中成功病例101例，失敗病例148例。按照《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》納入標準： (1) 具備完整的臨床資料；(2) 明確診斷為不孕癥并自愿接受IVF-ET治療的患者，世界衛(wèi)生組織(WTO)將不孕癥定義為結(jié)婚后至少同居1年，有正常的性生活，且未有采取任何避孕措施而不能受孕；(3) 年齡20～40歲；(4) 不孕原因明確為輸卵管不通。排除標準： (1) 有甲狀腺疾病家族史、手術(shù)史、既往合并糖尿病、高血壓、心臟瓣膜病、慢性肺病、傳染性肝炎、慢性腎臟病、惡性腫瘤或其他自身免疫性疾??；(2) 排除因男方因素需要進行二代移植的患者；(3) 排除因基因問題需進行三代單囊胚移植及各種原因取消移植的患者；(4) 雙胎或者多胎妊娠；(5) 多囊卵巢綜合征患者、子宮肌腺癥及不明原因不孕患者；(6) 孕前服用影響甲狀腺功能的激素藥物；(7)資料不全者。所有受試者自愿接受，并按流程上報經(jīng)我院倫理委員會批準后進行，入組前都簽署知情同意書。在IVF-ET治療前，依據(jù)2017年的美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association， ATA)指南推薦對伴有臨床甲減及亞臨床甲減的患者推薦左旋甲狀腺素片治療，控制TSH水平2.5mIU/L以下。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 在IVF-ET治療前，收集目標人群的基本臨床資料，包括姓名、性別、年齡、測量其身高(height, H)、體質(zhì)量(weight, W)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 血常規(guī)及生化指標的診斷 血檢測前一晚禁食8～10h，第2天清晨空腹抽靜脈檢查血常規(guī)： 白細胞(white blood cell, WBC)、紅細胞(red blood cell, RBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HB)；肝腎功能： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, ALT)、直接膽紅素(direct Bilirubin, DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin, BIL-T)、尿素(urea, UR)、尿酸(uric acid, UA)、肌酐(creatinine, CREA)；空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)及血脂： 膽固醇(total cholesterol, TC)、總甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等。血常規(guī)采用電阻檢測法，儀器為日本希森美康Sysmex XN1000；糖化血紅蛋白檢測采用高效液相層析法，儀器為日本東曹株式會社G8；空腹血糖采用己糖激酶法檢測，儀器為瑞士羅氏CobasC702；肝腎功能及血脂應(yīng)用酶比色法測定，儀器為瑞士羅氏CobasC7。

1.2.3 各激素指標的診斷方法 禁食8～10h后第2天早晨抽靜脈血10mL離心后取上清液，檢測甲狀腺功能： 游離甲狀腺素(free thyroxin, FT4)、促甲狀腺激(thyroid stimulating hormone, TSH)、過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase autoantibody, TPOAb)；性激素六項： 卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、催乳素(prolactin, PRL)、孕酮(pregnendione, P)、雌二醇(estradiol, E)、Testo；抗穆勒管激素(anti-mullerian hormone, AMH)。甲狀腺激素采用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法(Chemiluminescence Enzyme Immunoassay, CLEIA)檢測，儀器為美國雅培Architect i2000，F(xiàn)T4、TSH、TPOAB試劑盒分別為7K66、7K62、2K47，三者的批內(nèi)差異分別低于1.90%、1.60%、10%，三者的批間差分別低于4.01%、3.59%、10%。甲狀腺功能參考值范圍采用國際和平婦幼保健院課題組在2015年采用序貫方法建立的雅培試劑妊娠早期參考值范圍： 孕前血清TSH正常范圍值為0.06～2.81mIU/L,FT4正常范圍值為12.85～18.55mIU/L，TPOAb正常范圍值為水平<5.61IU/mL。性激素六項指標采用化學(xué)發(fā)光微粒免疫檢測技術(shù)，儀器為德國貝克曼Beckman DXI8000。AMH檢測用三步雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫法檢測，儀器為美國AYNEX公司的DS2，20～40歲正常參考范圍0.24～11.78ng/mL。

1.2.4 IVF-ET操作流程 男性禁欲3～5d，手淫取精后進行精液量、精子濃度、精子形態(tài)及活力等指標檢測，按照WHO第5版標準計數(shù)分析活力，經(jīng)密度梯度離心及洗滌后，留取0.2mL上清液及高質(zhì)量精子沉淀物為備用受精微滴[8-9]。女性患者垂體降調(diào)節(jié)和采用促性腺激素釋放激素激動劑治降調(diào)節(jié)后進行控制性超促排卵方案，促性腺激素用果納芬(雪蘭諾，瑞士)，B超監(jiān)測到主導(dǎo)卵泡個3以上直徑達到18mm時注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG) 4000～10000IU(2000IU/支，麗珠制藥)，36h后超聲引導(dǎo)下取卵[10-12]培養(yǎng)4～6h，加入預(yù)先備用受精微滴進行體外受精，取卵后第3天移植細胞胚胎1～2枚，移植后給予黃體酮膠囊(安琪坦0.1g/粒，法國法杏制藥)黃體支持治療，0.2g，3次/d，陰道塞藥，地屈孕酮片(達芙通10mg/片，荷蘭蘇威制藥)10mg，2次/d，口服。2周后行血HCG檢測，移植后4周行陰道超聲見宮腔內(nèi)單個孕囊及胎心搏動診斷為臨床單胎妊娠，即IVF-ET治療成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的指標比較

收集病例總數(shù)249例，成功組101例，失敗組148例，失敗組年齡、TSH、TBIL、DBIL、ALT、UREA、UA、CREA、RBC、HB等指標高于成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；失敗組FT4、TC、TG、WBC、SBP、DBP、HR等指標均低于成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 成功組及失敗組的TPOAB陽性率比較

研究對象中TPOAB陽性患者總計47例，在IVF-ET成功組有14例(13.86%)，而在IVF-ET失敗組中TPOAB陽性患者比例達到22.30%，有33例，盡管兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.095)。

2.3 IVF-ET失敗的相關(guān)因素分析

以IVF-ET是否成功作為因變量(0： 失敗，1： 成功)，以年齡、TSH、FT4、TBTL、DBIL、ALT、UREA、UA、CREA、三酰甘油、膽固醇、紅細胞、血紅蛋白、白細胞、中性比率、中性值、收縮壓、舒張壓、心率等多個變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，研究結(jié)果顯示年齡、年齡、TSH、DBIL、UA、CRE是危險因素，值越高導(dǎo)致IVF-ET失敗可能性越大，F(xiàn)T4是保護因素，值越高成功的可能性越大，見表2。

表1 成功組及失敗組病例臨床指標比較

1mmHg=0.133kPa

表2 IVF-ET失敗的相關(guān)因素logistic回歸分析

2.4 ROC曲線對IVF-ET治療的診斷分析

繪制TSH、FT4、DBIL、UA、CREA的ROC曲線，計算AUC，結(jié)果顯示CREA的AUC最大為0.837，TSH的AUC最小為0.669，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；以最大約登指數(shù)所對應(yīng)的值為最佳診斷切點，其對應(yīng)的靈敏度依次為TSH(84.46%)>UA(72.97%)>CREA(70.27%)>FT4(62.16%)>DBIL(51.35%)，特異度依次為DBIL(90.1%)>UA(82.18%)>CREA(80.20%)>FT4(64.36%)>TSH(51.49%)，見圖1、表3。

圖1 影響IVF-ET妊娠結(jié)局母體血清因素的ROC分析結(jié)果Fig.1 The ROC curve of maternal serum factors affecting IVF-ET outcome

診斷變量P曲線下面積置信區(qū)間下限上限切斷點靈敏度特異度TSH<0.0010.6690.5960.742 1.2884.4651.49FT4<0.0010.6710.6090.72913.2062.1664.36DBIL<0.0010.7490.6900.8094.1351.3590.10UA<0.0010.8250.7740.875236.0072.9782.18CREA<0.0010.8370.7880.88650.0070.2780.20

3 討 論

IVF-ET是治療不孕癥的有效手段，根據(jù)臨床研究，IVF-ET的成功與否是受多種因素影響，一方面在于IVF-ET術(shù)前的促排卵方案及IVF-ET術(shù)中的操作流程；另一方面在于胚胎質(zhì)量；除此以外，母體是直接孕育胎兒的基礎(chǔ)，對IVF-ET的治療結(jié)局影響舉足輕重。本研究著重分析母體血清檢測的TPOAb及甲狀腺功能對IVF-ET治療結(jié)局影響。

TPOAb、TSH、FT4是甲狀腺功能的關(guān)鍵指標，TPOAb陽性對IVF-ET的治療結(jié)局是否有影響，吳暉南等[10]匯總分析顯示，在甲狀腺功能正常婦女中，甲狀腺抗體陽性對IVF女性的臨床妊娠率無明顯影響，但是與自然流產(chǎn)風(fēng)險增加相關(guān)；北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心厲曉帆等[11]研究490例經(jīng)IVF-ET治療后的多囊卵巢綜合征患者妊娠結(jié)局，表明TPOAB陽性不是PCOS患者的IVF-ET治療后不良妊娠結(jié)局的危險因素，TSH才是妊娠的危險因素，這與本研究的結(jié)果一致；而張思辰等[12]研究表明，妊娠期TPOAb陽性增加IVF-ET者的流產(chǎn)率，其OR值為2.14(95%CI: 1.43～3.21)。在IVF-ET治療中TPOAB陽性與妊娠結(jié)局的相關(guān)機制不明確，推斷機制如下： (1) TPOAb陽性者易并發(fā)亞臨床甲減甚至甲減，主要是妊娠早期孕期激素波動；(2) TPOAb提示自身免疫功能受損，并非流產(chǎn)的導(dǎo)致因素；(3) TPOAb陽性因自身免疫使不孕時間增加，而流產(chǎn)率增加與年齡相關(guān)[13]。而FT4及TSH水平影響IVF-ET治療結(jié)局的可能原因如下： (1) 促使多巴胺分泌減少，泌乳素PRL的分泌增加[14]；(2) 低濃度的TSH負反饋垂體-甲狀腺軸使促甲狀腺素釋放激素(TRH)升高，促進PRL分泌；高泌乳素血癥可致排卵障礙、黃體功能不足；(3) 低TSH濃度使雌激素下降，性激素結(jié)合球蛋白減少，游離雌雄激素升高，最終雌酮、雄烯二酮代謝降低，加重黃體缺陷[15]，卵泡發(fā)育不良、內(nèi)膜變薄的結(jié)果使胚胎難于著床。在一項1500余例IVF-ET治療隊列研究中，按TSH值每增加0.5mIU/L進行分組，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)各組的流產(chǎn)率、植入率、生產(chǎn)率有統(tǒng)計學(xué)差異[16]。而在另一meta分析中，在接受IVF-ET治療的亞臨床甲狀腺功能減退的患者中，予以左旋甲狀腺素片治療后明顯增加了植入率和分娩率，并顯著降低了流產(chǎn)率[17]。自然受孕人群中，降低TSH水平和改善妊娠結(jié)局存在線性關(guān)系[18]，而IVF-ET治療合并甲狀腺功能減退或者亞臨床功能患者中卻未發(fā)現(xiàn)。依據(jù)本研究結(jié)果建議在IVF-ET治療前，甲減及亞甲減的不孕者早期調(diào)節(jié)TSH值在1.28μmol/L以內(nèi)，提高IVF-ET成功率。

IVF-ET的一個重要環(huán)節(jié)是需要歸避系統(tǒng)損傷的風(fēng)險，考慮到在接受IVF-ET治療后的下一個周期開始前存在“基礎(chǔ)風(fēng)險”，對正在接受IVF-ET治療的患者應(yīng)進行基本的肝腎功能檢測。本研究明確了DBIL、UA及CREA是影響IVF-ET失敗的危險因素，DBIL是肝功能關(guān)鍵指標，UA、CREA是腎功能關(guān)鍵指標。目前，肝腎功能與IVF-ET的妊娠結(jié)局相關(guān)性尚不明確，可能機制如下： (1) 首次進行IVF-ET治療者，肝內(nèi)膽管障礙、自身免疫性肝病、肝細胞病毒感染、脂肪肝等多種原因致使肝細胞受損，非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素受阻，DBIL升高；另肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)與其相關(guān)，盡管ICP是遺傳、激素水平等多因素相關(guān)性疾病[19]，由于ICP肝內(nèi)膽管膽酸鹽沉積,膽紅素排泄障礙使血清膽紅素增高,膽紅素細胞自身毒性增強膽汁酸的細胞毒作用，損害胎盤結(jié)構(gòu)損害胎盤物質(zhì)交換，胎盤血容量下降影響胚胎的發(fā)育[20]；(2) 反復(fù)多次IVF-ET治療易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyper-stimulation syndrome, OHSS)，而持續(xù)高水平雌、孕激素使膽管通透性增加、Na+-K+-ATP酶活性及肝細胞膜液態(tài)流動性降低，肝膽轉(zhuǎn)運系統(tǒng)異常并發(fā)膽汁淤積[21]；(3) 控制性超促排卵(controlled ovarian hyper-stimulation, COH)影響肝腎血流動力學(xué)變化[22]，Giugliano等[23]的病例報道讓人們提出了COH和肝功能衰竭的相關(guān)性假設(shè)，4次IVF-ET治療后的肝功能衰竭患者并發(fā)嚴重的HELLP綜合征，主要表現(xiàn)為肝酶水平升高、血小板減少、溶血，可能是由于血管緊張素和促炎細胞因子增加使得內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致肝臟缺血[24]。

本研究表明TPOAB與IVF-ET成功失敗的妊娠結(jié)局無相關(guān)，其影響尚缺乏依據(jù)。推測原因可能： (1) 本研究的入組對象涵蓋的范圍甚廣，包括20～40歲不同年齡的患者；(2) 另外因為TPOAb陽性的樣本例數(shù)少，未有分層分析；(3) 妊娠結(jié)局影響因素眾多，在多種因素合并存在狀態(tài)下，各因素間相互影響，有可能抵消其中某種因素對IVF-ET結(jié)局的影響，因此需要更多設(shè)計良好、樣本量足夠的研究來不斷得到證實，來挖掘現(xiàn)象背后的本質(zhì)。