我國大病保險制度存在的問題和對策建議

彭冰

摘 要：大病保險是關(guān)系人民群眾生命質(zhì)量的醫(yī)療保障體系，是減輕中國大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一項重要制度安排。本文從大病保險的發(fā)展過程出發(fā)，分析大病保險在發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題和制約因素，發(fā)現(xiàn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險存在一定的不合理性，得出商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦大病保險中的應(yīng)對策略。

關(guān)鍵詞：大病保險；商業(yè)保險；運行機(jī)制

經(jīng)過多年的改革與發(fā)展，我國覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)初步建立，為進(jìn)一步健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重大疾病保障水平，2015年8月，發(fā)布了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)很難盈利，甚至部分保險公司還出現(xiàn)了虧損。因此采用商業(yè)保險公司承辦大病保險的方式，是否能夠達(dá)到發(fā)揮市場機(jī)制運作和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢的預(yù)期效果。因此，本文從大病保險的制度本身出發(fā)，探究大病保險發(fā)展中的制約因素，并對此提出具有現(xiàn)實意義的對策和建議。①

一、大病保險的發(fā)展概況

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”的問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境，主要是通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式來運作。全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。②

二、大病保險發(fā)展的制約因素

（一）籌資能力和水平較低，保障能力較弱

大病保險保障功能的提高有賴于保險基金規(guī)模的擴(kuò)大，但各地情況并不樂觀，主要原因是大病保險基金依托基本醫(yī)?；穑瑳]有獨立的籌資渠道，籌資水平受基本醫(yī)保籌資規(guī)模和水平的制約?；踞t(yī)?；I資規(guī)模只是根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用支出情況而擴(kuò)大，并沒有因設(shè)立大病保險制度而增加。各地設(shè)立大病保險制度后，基本醫(yī)?；鸹I資增長水平基本與往年持平，而且基金分配主要是“?；尽保蟛”ｋU基金只占醫(yī)?；鸬囊恍〔糠郑绊懥舜蟛”ｋU保障功能的發(fā)揮。③

（二）統(tǒng)籌層次不高，基金抗風(fēng)險能力不強(qiáng)

大病保險統(tǒng)籌層次越高，越有利于調(diào)劑余缺，提高基金使用效率，發(fā)揮大數(shù)法則分散風(fēng)險，也便于居民異地結(jié)算。然而，目前大多數(shù)地方實行市（地）級統(tǒng)籌，只有個別地方實行省級統(tǒng)籌，削弱了保險基金抗風(fēng)險和共濟(jì)能力，造成基金浪費。大多數(shù)地方大病保險僅限于城鄉(xiāng)居民，還沒有覆蓋城鎮(zhèn)職工。

（三）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)控費能力和水平不高

有許多地方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)尚不能有效遏制過度醫(yī)療，對醫(yī)療行為不能適時、全程監(jiān)控，專業(yè)有事無法充分發(fā)揮。主要原因：一是受醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抵制等影響，許多地方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不能與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)方面實現(xiàn)信息共享。二是各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)多樣化，增加了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督成本，阻礙了監(jiān)管工作開展。三是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)本身能力和水平有待提高。

（四）大病風(fēng)險共同分擔(dān)機(jī)制不健全④

不論是2012年的《指導(dǎo)意見》還是2015年的《意見》均明確指出，“要形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險機(jī)制”。但從各地實際運行情況來看，許多地方甚至是單獨由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。許多地方主要甚至把大病保險基金風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)機(jī)構(gòu)。許多商業(yè)保險機(jī)構(gòu)難以實現(xiàn)“保本微利”，處理虧損狀態(tài)。

三、完善大病保險制度的建議

（一）明確大病保險為補(bǔ)充性醫(yī)療保險

就目前的大病保險而言，有關(guān)方面沒有明確說明其性質(zhì)，導(dǎo)致了諸多混亂。因此，必須明確地給予定性。如果能夠從多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的思路考慮這一問題，并基于現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度安排和經(jīng)辦服務(wù)體制，則應(yīng)當(dāng)將大病保險定性為補(bǔ)充性醫(yī)療保險，明確由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主辦。作為補(bǔ)充性醫(yī)療保險的大病保險，其職責(zé)是解決基本醫(yī)療保險所不能解決的部分醫(yī)療費用。⑤

（二）明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為大病保險的舉辦主體

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)并沒有作為一個保險主辦者的身份，最多算個保險代理，有的地方連代理也算不上。這對于大病保險的長遠(yuǎn)發(fā)展不利，保險機(jī)構(gòu)無法做長遠(yuǎn)的打算，也談不上“發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢”。尤其是招標(biāo)制度之下，大病保險經(jīng)辦合約的短期性與保險業(yè)務(wù)延續(xù)性之間存在矛盾。大病保險制度需要長期持續(xù)運行，但是，目前關(guān)于大病保險經(jīng)辦的合約一般不超過三年，雖然有其合理性，但也帶來一些弊端。因此，要明確商業(yè)保險對大病保險的主辦地位，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有穩(wěn)定的預(yù)期和長遠(yuǎn)的打算。一是根據(jù)基本醫(yī)療保險的法定職責(zé)范圍；二是按照自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的原則；三是按照資源優(yōu)化配置、集約利用的原則；四是通過共同保險、行業(yè)協(xié)調(diào)等途徑。

（三）建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險籌資機(jī)制

大病保險需要有一條長期穩(wěn)定的籌資渠道。作為一項補(bǔ)充性保險，大病保險籌資應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險有所區(qū)別。從理論上講，大病保險應(yīng)當(dāng)單獨籌資，尤其是要明確由參保者個人繳費。當(dāng)然，如果依靠保險公司一家一戶地去收取保險費，則其效率將是很低的，所以，應(yīng)該允許“搭便車”，即在新農(nóng)合和城居醫(yī)?；I資時考慮大病保險這個因素，明明白白地告訴參保繳費者，所繳費用由兩部分構(gòu)成，一部分是基本醫(yī)療保險費，一部分是用于大病保險的補(bǔ)充醫(yī)療保險費用。此外，在設(shè)置個人賬戶的地區(qū)，如果參保人有個人賬戶且有足夠的余額，則可以探索采用基本醫(yī)療保險個人賬戶余額支付大病保險保費的方式。⑥

（四）適時將工薪勞動者納入大病保險⑦

目前，大病保險主要針對農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民（ 即新農(nóng)合和城居醫(yī)保的參保對象） 而言，今后可以擴(kuò)展到工薪勞動者，國辦發(fā)[2015]57 號文件明確指出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度”。建議今后將其逐步納入大病保險范疇，從社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃出來，交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)舉辦。今后，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)大病保險和其他各類補(bǔ)充性醫(yī)療保險，形成職責(zé)清晰、分工合作的有序局面。

[注釋]

①王琬.大病保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險與機(jī)遇[J].中國保險，2014（10）：13-17.

②婁宇.大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國醫(yī)療保險。2015（08）：11-13.

③陳文輝，我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M]，北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2013（3）.

④馮鵬程.美國社會醫(yī)療保險制度及商業(yè)保險參與情況[N]. 中國保險報，2015-07-08.

⑤婁宇. 瑞士醫(yī)保改革與現(xiàn)行義務(wù)健康保險制度[J]. 天津社會保險，2012（6）：44-46.

⑥孫嘉蔚，顧海. 國外基本醫(yī)療保險體系中的商業(yè)參與[J] . 社會保障研究，2013（4）：92-98.

⑦許安結(jié). 瑞士醫(yī)保緣何成為歐洲醫(yī)改方向[N].經(jīng)濟(jì)日報，2014-11-25.

[參考文獻(xiàn)]

[1]王琬.大病保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險與機(jī)遇[J].中國保險，2014（10）：13-17.

[2]婁宇.大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國醫(yī)療保險。2015（08）：11-13.

[3]陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M]，北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2013（3）.

[4]馮鵬程.美國社會醫(yī)療保險制度及商業(yè)保險參與情況[N]. 中國保險報，2015-07-08.

[5]婁宇. 瑞士醫(yī)保改革與現(xiàn)行義務(wù)健康保險制度[J]. 天津社會保險，2012（6）：44-46.

[6]孫嘉蔚，顧海. 國外基本醫(yī)療保險體系中的商業(yè)參與[J] . 社會保障研究，2013（4）：92-98.

[7]許安結(jié). 瑞士醫(yī)保緣何成為歐洲醫(yī)改方向[N].經(jīng)濟(jì)日報，2014-11-25.

（作者單位：安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230000）