子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療II～I(xiàn)II型子宮瘢痕妊娠37例臨床療效分析

吳秀芬 林忠 鄭萍 韋紅蘭 程廣明

作者簡(jiǎn)介：吳秀芬，1966年-，女，漢族，廣西柳州，副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科。

【摘 要】 目的：探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療II～I(xiàn)II型子宮疤痕妊娠的臨床效果。方法：對(duì)廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、柳州市婦幼保健院2015年1月 至2017 年 11 月收治的37例剖宮產(chǎn)術(shù)后II～I(xiàn)II型子宮瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：37例患者中，35例治療有效，有效率為94.59%（35/37）。其中5例在外院行清宮術(shù)后大出血入院，我院完善檢查確診為II～I(xiàn)II型子宮疤痕妊娠，急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，治療有效，保住子宮；32例患者在我院確診為II～I(xiàn)II型CSP，先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，48小時(shí)后在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡+清宮術(shù)，1例孕25周因胎盤(pán)植入穿透漿膜層，術(shù)中大出血行子宮切除，1例孕23周因先兆子宮破裂行開(kāi)腹取胎+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，余30例術(shù)中出血量為54.32±15.38ml（P<0.05），治療有效保住子宮。術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱（12例），局部疼痛（30例），平均住院時(shí)間17.4±2.5天（P<0.05），出院后隨訪1個(gè)月，患者恢復(fù)好。結(jié)論：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種安全、有效治療II～I(xiàn)II型子宮瘢痕部位妊娠的方法。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；II～I(xiàn)II型子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡下清宮；療效

【中圖分類號(hào)】R446.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-242-01

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠物種植于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加及二胎政策的開(kāi)放，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于其解剖的特殊性，瘢痕部位的肌層厚度、妊娠物生長(zhǎng)方向及妊娠物周圍血管的豐富程度等因素影響患者的預(yù)后，已有專家共識(shí)提出CSP的超聲分型[2]：Ⅰ型較輕，妊娠物部分位于瘢痕處，與膀胱間的肌層厚度≥3mm，瘢痕處的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)低。此類型孕周小于8周時(shí)可考慮在B超引導(dǎo)下清宮。Ⅱ型的妊娠物仍部分位于瘢痕處，但與膀胱間的肌層厚度<3mm，Ⅲ型與Ⅱ型相比，除與膀胱間的肌層厚度<3mm外，妊娠物在瘢痕處凸向膀胱方向，超聲提示瘢痕處妊娠物或包塊周圍見(jiàn)高速低阻血流，即血流更豐富。其分型不同，處理方式也不同。目前隨著介入技術(shù)的發(fā)展，在CSP的臨床治療中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE）的應(yīng)用也越來(lái)越常見(jiàn)?，F(xiàn)就我院2015年1月至2017年11月收治的II～I(xiàn)II型子宮瘢痕妊娠患者37例，分析該CSP 患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015年1月至2017年11月廣西柳州市婦幼保健院婦科病房收治的確診為子宮瘢痕處妊娠患者37例，其中5例為外院行人流術(shù)后大出血急診送入我院，完善相關(guān)檢查確診為Ⅱ～Ⅲ型CSP，其余32例為在我院確診的CSP患者。所有患者年齡23～43歲，平均年齡31.33±5.05歲，孕0～6次，平均3.11±1.41次，產(chǎn)1～3次，平均1.22±0.72次，孕周6～25周，中位數(shù)8周，其中早孕（<13周末）35例，中孕（14～28周末）2例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用spss21軟件計(jì)算統(tǒng)計(jì)量，正態(tài)性檢驗(yàn)P>0.05服從正態(tài)分布，計(jì)算其均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布計(jì)算其中位數(shù)，計(jì)量資料用非參數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05差異有顯著性。

1.3 治療方法 5例外院行人流術(shù)后大出血急診送入我院的患者，入院后完善相關(guān)檢查確診為Ⅱ～Ⅲ型CSP，無(wú)手術(shù)禁忌立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48小時(shí)B超引導(dǎo)下行宮腔鏡探查，宮腔有病灶殘留者則清除，根據(jù)外院提供資料及入院后統(tǒng)計(jì)，記錄患者總出血量。我院確診的32例CSP患者完善相關(guān)檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥后先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48小時(shí)B超引導(dǎo)下行宮腔鏡下清宮術(shù)，記錄術(shù)中出血量。術(shù)后觀察患者發(fā)熱及局部疼痛情況等并發(fā)癥。記錄所有患者住院時(shí)間。出院后隨訪1個(gè)月，觀察患者HCG值、月經(jīng)恢復(fù)情況及復(fù)查B超了解子宮恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 5例外院行人流術(shù)后大出血急診送入我院的患者，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48小時(shí)在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡探查，均有有胚物殘留，子宮瘢痕處肌層厚度<3mm，有2例殘留的妊娠物凸向膀胱，予清除并瘢痕修補(bǔ)，術(shù)后少許出血，5例均保住子宮，術(shù)中出血量平均90.91±35.38 ml（P<0.05）。我院確診的32例CSP患者，先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48小時(shí)B超引導(dǎo)下行宮腔鏡下清宮術(shù)，30例患者手術(shù)順利，保住子宮，術(shù)中出血54.32±15.38 ml（P<0.05）；1例孕25周因胎盤(pán)植入穿透漿膜層，術(shù)中大出血行子宮切除，1例孕23周因先兆子宮破裂行開(kāi)腹取胎+瘢痕修補(bǔ)。故子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療有效率為94.59%（35/37）。平均住院時(shí)間17.4±2.5天（P<0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況 術(shù)后主要并發(fā)癥有發(fā)熱12例，大多數(shù)為低熱，予物理降溫，4例超過(guò)38.5℃，最高39.8℃，予血培養(yǎng)，排除細(xì)菌感染，同時(shí)予廣譜抗生素預(yù)防感染。1周內(nèi)體溫均降至正常。局部疼痛30例，主要為穿刺部位疼痛，盆腔、腰骶部及雙下肢疼痛，均予止痛對(duì)癥治療，效果良好。

2.3 出院后隨訪 所有患者均于出院后1個(gè)月回院復(fù)查。所有患者HCG值均明顯下降，36例月經(jīng)恢復(fù)（97.30%，36/37），B超提示未見(jiàn)子宮內(nèi)異常信號(hào)，提示恢復(fù)良好。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是發(fā)生在宮內(nèi)的一種特殊異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。我國(guó)是剖宮產(chǎn)大國(guó)，剖宮產(chǎn)率逐年升高，二胎政策的開(kāi)放，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯增加。早期的子宮瘢痕妊娠常常因診斷不明而貿(mào)然清宮，出現(xiàn)清宮過(guò)程中大出血的病例報(bào)道比比皆是。文中報(bào)道的5例外院行人流術(shù)后大出血急診送入我院的患者，均為外院診斷不明，常規(guī)清宮，在我院確診并及時(shí)采取搶救措施，保住了患者的子宮。有2例患者到孕中期時(shí)才做第一次產(chǎn)檢，其中1例B超提示孕25周，胎盤(pán)植入，另1例孕23周，中央性前置胎盤(pán)狀態(tài)，立即收入院，與患者及家屬充分溝通其風(fēng)險(xiǎn)，建議終止妊娠，并簽署知情同意書(shū)。終止妊娠前予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防引產(chǎn)時(shí)大出血可能。但是，此2例患者術(shù)中不可避免的發(fā)生了大出血，1例因胎盤(pán)植入穿透子宮漿膜層，出血較多，為避免發(fā)生DIC、羊水栓塞等更多并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者生命，最終切除子宮。另1例在引產(chǎn)中發(fā)生先兆子宮破裂選擇開(kāi)腹取胎+瘢痕修補(bǔ)，保住了子宮。

妊娠卵通過(guò)切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層內(nèi)并不斷生長(zhǎng)，最終形成子宮瘢痕妊娠。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐及總結(jié)，2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的專家共識(shí)提出了，將CSP分為以下3型，更有利于臨床診治及避免誤診誤治：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型與Ⅰ型相比，Ⅱ型的妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。Ⅲ型：此型最危險(xiǎn)，妊娠囊完全著床于子宮，瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm。Ⅱ～Ⅲ型CSP患者須早期診斷及時(shí)治療。我院收治的30例CSP患者經(jīng)B超及盆腔磁共振檢查，查血HCG，診斷為Ⅱ～Ⅲ型子宮瘢痕妊娠明確，排除了滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮頸妊娠等其他診斷后，及時(shí)的進(jìn)行了干預(yù)，保住了患者子宮。

回顧C(jī)SP診療歷程，不難發(fā)現(xiàn)，目前Ⅱ～Ⅲ型CSP尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，較常用的有甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、B超引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射或全身單劑量注射甲氨蝶呤+B超監(jiān)視下清宮術(shù)、腹腔鏡+宮腔鏡清宮術(shù)等等，其有效率各文獻(xiàn)報(bào)道出入較大。我院收治的37例CSP患者，5例外院清宮大出血收入院及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，止血后再清宮，為患者保住了子宮，30例清宮前行動(dòng)脈栓塞，有效的預(yù)防了清宮手術(shù)的大出血情況，有效率94.59%。術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好，可通過(guò)患者月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間，監(jiān)測(cè)血清HCG下降的值及術(shù)后1個(gè)月B超的結(jié)果來(lái)評(píng)估患者的治愈情況。

綜上所述子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種安全、有效治療Ⅱ～Ⅲ型子宮瘢痕部位妊娠的方法。具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有效降低栓塞后清宮術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，最大限度等避免子宮切除的嚴(yán)重后果，并保留婦女的生殖功能。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療CSP的療效評(píng)價(jià)，還需要更多大樣本的進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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